轮毂制造企业机械伤害事故调查报告.pdf

轮毂制造企业机械伤害事故调查报告轮毂制造有限公司“4.28”机械伤害事故调查报告20年 4 月 28 日 23 时 45 分左右，位于镇路 8 号的轮毂制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了、等 3 名专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、涉事单位及事发现场概况（一）涉事单位概括轮毂制造有限公司（以下简称：公司），统一社会信用代码：；公司类型：有限责任公司（法人独资）；住所：镇创业路 8 号；法定代表人：顾金才；注册资本：万元整；成立日期：20年 06 月 12 日；营业期限：20年 06 月 12 日至 20年 06 月 11 日。经营范围：钢铁铸件(可锻铸铁件、工业用铸钢制品)制造、销售；金属材料、建材销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营和禁止进出口的商品及技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事发现场概况事发现场为公司铸造车间 2 号生产线，其中间位置设置有南北长 108 米、东西宽 11 米、深 3 米的造型 2 号坑，坑内西北角与东南角分别设有供作业人员出入的台阶。造型坑西侧护栏外邻近位置设置有供混砂机沿造型坑南北方向运行的轨道，该轨道上共有两台100T 移动式混砂机（以下简称：混砂机），其中北侧混砂机编号为 3 号，南侧混砂机编号为4 号。事发时，3 号混砂机静止于造型坑北侧，4 号混砂机由造型组作业人员陈操作。混砂机平台临近造型坑护栏，平台中间位置设有控制柜，平台西侧分上下两层叠放着四个配重箱，混砂机运行时操控人员站立在控制柜北侧，面向造型坑。二、事故发生经过及救援情况4 月 28 日 19 时许，公司造型班组大班长王在夜班人员到岗后，召开了班前会，对工作进行了安排。会后，抛模小组小组长熊根据王班前会的工作部署，带领本小组所属人员到造型 2 号坑内对由北向南第三个轮毂的外模上进行放砂前的准备工作。22 时 30 分左右，抛模小组的所属人员吃完宵夜后，继续回到造型坑内进行作业。陈于 19 时上班后，先去混砂机平台上打开电源开关，查看固化剂和树脂是否充足，然后将固化剂控制柜打开，查看机械运转是否正常，并进行了加注固化剂、树脂、补充砂子等工作。陈吃完宵夜后在造型坑北侧打了一个中圈，然后将混砂机运行至造型坑南侧关停，其本人帮助其他班组人员传递石墨。传递石墨将近结束，熊班组作业的轮毂需进行放砂，陈（面向造型坑、背朝轨道）操作 4 号混砂沿轨道向北移动。23 时 40 分左右，熊、王2 人站在作业人员相对应位置的造型坑西侧地面护栏外交流了一下工作情况后，熊安排绑管工印到北侧相邻轮毂进行绑管作业。印准备上到地面取作业工具时，未按照公司规定从北侧台阶上到地面，而是经由临时架设在第三个轮毂至造型坑西侧地面的踏板上到地面后去取作业工具。随后，熊亦经由该踏板来到第三轮毂上，指挥其他人员准备进行放砂。此时，抛砂工钱红宾发现尚缺一个定位销，熊即安排其去取件。钱红宾从 2 号线造型坑西侧相邻打磨车间内绕行时，发现陈操作的 4 号混砂机正由南向北缓慢运行，印蹲在 4 号混砂机配重箱西侧下方，双手搭在下方配重箱边沿，上方配重箱已与下方配重箱发生错位，印身体南侧为砂库立柱。钱红宾见状立即呼叫陈将 4 号混砂机停住。王闻讯从北侧赶来后立即拨打电话向安全员李报告，随后又拨打了 120 电话。从造型坑内闻讯赶来的熊班组其他人员迅速将印抬到公司大门外，由赶到的 120 救护车送往港人民医院抢救。4 月 29 日凌晨 1 时左右，印经抢救无效死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。死者：印，男，19年 12 月 10 日出生，汉族，住省镇义圩居十六组 23 号。四、公安尸检报告及专家组技术分析报告情况（摘要）（一）公安尸检报告情况：经法医对印尸体进行检验，公安局物证鉴定室“公物鉴（病理）字【20】145 号”鉴定书鉴定意见为：印符合胸背部遭受较大钝性外力作用致严重胸腔脏器损伤死亡。（二）专家组技术分析报告情况：1.直接原因印违反公司安全管理规定进入混砂机运行区域，导致其被混砂机与砂库立柱间的间隙挤压受伤，后经抢救无效后死亡。2.间接原因公司从业人员存在违章行为，造型班组大班长王发现违章行为未及时制止；操作人员陈操作混砂机过程中观察不细致；混砂机配重箱与砂库立柱间隙距离为 110mm-180mm，配重箱与砂库立柱存在危险剪切区域，公司岗位风险辨识工作不到位；混砂机配重箱处缺少安全警示标志，未按照安全色（GB2893）的规定涂以黑色与黄色相间隔的安全色条纹。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因印安全意识淡薄，违反公司安全管理规定进入混砂机运行轨道，导致其被运行中的混砂机挤压至混砂机与砂库立柱的间隙之间，受伤后经抢救无效死亡。（二）间接原因1、公司从业人员存在违章行为，造型班组大班长王发现违章行为未及时制止，混砂机操作员陈操作混砂机运行时观察不细致；2、混砂机运行时，配重箱与砂库立柱间形成危险挤压区域（间隙 110mm-180mm），公司岗位风险辨识工作不到位；3、混砂机配重箱处未张贴警示标志，未按照安全色(GB2893)的规定涂以黑色与黄色相间隔的安全色条纹。（三）事故性质经调查认定，轮毂制造有限公司“428”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故相关人员的处理建议1、印，事故中的死者，安全意识淡薄，违反公司安全管理规定进入混砂机轨道运行的危险区域，被混砂机配重箱与砂库立柱间的间隙挤压受伤后经抢救无效死亡，对事故负有直接责任。处理建议：鉴于其在事故中已死亡，不再追究法律责任。2、赵，公司生产厂长，未落实好“管生产必须管安全”的一岗双责，在抓生产过程中对安全工作管理不到位，在事故中负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。3、王，公司造型班组大班长，发现从业人员违反公司安全管理规定未予以制止，在事故中负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。4.熊，公司抛模小组小组长，抛模组从业人员作业过程中临时搭设踏板，其未予以制止，且本人亦违反公司安全管理规经由该踏板进出造型坑，在事故中负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。5.陈，事发4 号混砂机操作人员，操作混砂机作业过程中观察不细致，导致本起事故的发生，在事故中负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。（二）对事故责任单位的处理建议公司安全管理不严，从业人员存在违章行为，岗位风险辨识不到位，机械设备未按相关规定涂以安全色条纹及悬挂警示标志，在事故中负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。七、事故防范及整改措施（一）公司要吸取事故教训，切实抓好公司的安全管理工作。一是加强从业人员的安全教育，提高从业人员安全意识，加强现场管理，杜绝违章行为；二是加强对机械设备的维护保养，确保设备安全装置处于完好状态；三是按照相关规定在危险区域涂以安全色条纹，并张贴警告标志；四是切实做好岗位风险辨识工作，及时消除安全隐患，防止发生其他事故。（二）镇（港区）要严格按照属地监管原则，进一步加强辖区内的安全生产监管工作。一是将事故在所辖范围内通报，督促辖区内各生产经营单位杜绝违章行为，深刻吸取事故教训，切实提高安全防范意识；二是增强对辖区内安全生产的监管力度，将监管工作做得更细更严更实；三是督促辖区内各生产经营单位积极开展隐患排查治理工作，坚决防范和遏制生产安全事故的发生。轮毂制造有限公司“428”机械伤害事故调查组