糖尿病疾病简介.pdf
-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-疾病介绍 近 30 年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为 0.7%。20072008 年，在中华医学会糖尿病学分会组织下，全国 14 个省市进行了糖尿病的流行病学调查。结果显示我国 20 岁以上的成年人糖尿病患病率为 9.7%。2 临床表现 1典型症状：三多一少症状，即多尿、多饮、多食和消瘦。2不典型症状：一些 2 型糖尿病患者症状不典型，仅有头昏、乏力等，甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。3急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等。4.慢性并发症的主要表现：糖尿病视网膜病变：有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。糖尿病性肾病：有无浮肿，尿中泡沫增多或者蛋白尿。糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。3 诊断鉴别 3.1 诊断 1、糖尿病诊断标准：根据 1999 年 WHO 糖尿病诊断标准修订：诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L 1、糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢混乱表现）加随机血糖）=11.1 2、空腹血糖（FPG）=7.0 3、葡萄糖负荷后 2h 血糖=11.1-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-注：空腹状态指至少 8h 没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）；a 只有相对应的 2h 毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h 血糖12.2mmol/L；IGT：2h 血糖8.9mmol/L 且12.2mmol/L 表格 1.1999 年 WHO 糖尿病诊断标准 2、关于使用糖化血红蛋白诊断糖尿病：近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。糖化血红蛋白（HbA1c）较 OGTT 试验简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。2010 年 ADA 指南已将 HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011 年世界卫生组织 WHO 也建议在条件具备的国家和地区采用同一切点诊断糖尿病。但是，HbA1c 检测目前在我国尚不普遍，我国 HbA1c 检测方法的标准化程度不够，HbA1c 测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。此外，中国人群中 HbA1c 诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实。基于以上原因，目前尚不推荐在我国采用 HbA1c 诊断糖尿病。3.2 鉴别诊断要点 1口渴、多饮、多尿症状鉴别：尿崩症：多尿明显，尿比重低，血糖正常。甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖升高，但有明显心慌、怕热，甲功检查，T3、T4 升高，TSH 下降。2尿糖的鉴别：肾性糖尿：可见于肾小管酸中毒、肾病综合征、范可尼综合征、间质性肾炎等疾病，引起肾小管功能受损，肾糖阈降低，产生糖尿，但血糖在正常范围。妊娠期糖尿病：妊娠期间由于肾糖阈降低出现尿糖，血糖始终正常范围，分娩后尿糖消失。应激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、脑卒中等应及时发生一过性糖尿，一般不超过一周时间。3高血糖疾病鉴别：库欣综合征、垂体生长激素瘤、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原发疾病的症状和相应的激素改变。4 疾病治疗 糖尿病的治疗包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、以及其他心血管疾病危险因子的检测和控制几个方面 4.1 糖尿病知识教育 糖尿病一旦确诊，即应对病人进行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知识、自我血糖和尿糖的监测。降糖药物的用法，不良反应的观察和处理等。以及各种并发症的表现及防治4。-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-4.2 饮食治疗 各种类型糖尿病基础治疗的首要措施。饮食治疗的原则是：控制总热量和体重。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。控制膳食总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在 3-6 个月期间体重减轻 5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的 30%，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。食物中胆固醇摄入量300mg/日。碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的 50%-60%。食物中应富含膳食纤维。蛋白质：肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的 10%-15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量0.8g/kg 体重/日；从 GFR 下降起，即应实施低蛋白饮食14-16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。4.4 戒烟 吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的 2 型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。4.5 药物治疗-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-2010年中国糖尿病指南推荐的2型糖尿病降糖治疗流程如下：4.6 主要口服降糖药物 根据作用机制不同，分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、-糖苷酶抑制剂、二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制剂等。药物选择应基于 2 型糖尿病的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应的发生率。1双胍类：此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收。有降脂和减少尿酸作用。适用于 2 型糖尿病，尤其肥胖者应为首选药物。制剂有苯乙双胍；二甲双胍。目前最为常用的是二甲双胍。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。二甲双胍引起者极少，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL 或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。胃肠道症状见于 10%病人，可有腹部不适、厌食、恶心、腹泻，偶有口干或金属味。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使 HbA1c 下降 1%-2%并可使体重下降。在 UKPDS 试验二甲双胍还被显示可减少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡。2.磺脲类：此类药物主要作用于胰岛 B 细胞表面的磺脲类受体，促进胰岛素分泌。适用于胰岛 B 细胞尚有功能，而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。临床试验显示，磺脲类药物可以使 HbA1c 降低 1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用药。磺脲类药物有甲苯磺丁脲；格列本脲；格列齐特；格列吡嗪；格列喹酮；格列美脲等。磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型，例如格列齐特缓释片，格列吡嗪控释片等。3.苯甲酸衍生物类促泌剂：包括瑞格列奈及那格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低 HbA1c 0.3%-1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-4.糖苷酶抑制剂：能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括阿卡波糖伏格列波糖等。-糖苷酶抑制剂可使 HbAlc 下降 0.5%-0.8%，-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。5噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：通过激活核受体 PPAR，增强周围组织对胰岛素的敏感性，如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运，抑制血浆 FFA 释放，抑制肝糖释放，加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖 2 型糖尿病。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使 HbA1c 下降 1.0%-1.5%。主要包括罗格列酮；吡格列酮。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。备注：关于罗格列酮的使用：罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。6.二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制剂：DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少 GLP-1 在体内的失活，增加 GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中国 2 型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低 HbA1c 1.0%。目前国内上市的 DPP-IV 抑制剂为西格列汀和沙格列汀。4.7 胰岛素治疗 1胰岛素的种类 按来源分类，有动物胰岛素（猪、牛）和基因重组人胰岛素。人胰岛素的制剂免疫反应较较轻，不易产生抗体。按起效时间分成不同类型制剂。短效胰岛素起效快，而作用时间短。常规属于短效胰岛素。制剂透明。中效胰岛素，起效时间，峰值和作用时间皆较短效胰岛长。最常用的是 NPH。预混胰岛素：50R：50%NPH 胰岛素和 50%常规胰岛素的混合液；30R：70%NPH 胰岛素和 30%正规胰岛素的混合液 超短效胰岛素类似物：合成的胰岛素类似物，餐时注射，作用时间短。有赖脯胰岛素和门冬胰岛素两种。长效胰岛素类似物：合成的胰岛素类似物，作用时间长，作为基础量胰岛素的补充。如甘精胰岛素和地特胰岛素。超长效胰岛素类似物：合成的胰岛素类似物，作用时间更长，例如德谷胰岛素。-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-2胰岛素的起始治疗 1 型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。2 型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c 仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。新发病并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。特殊情况下胰岛素的应用：初诊糖尿病患者的高血糖,围手术期,感染,妊娠 3胰岛素的用法：短效胰岛素可用于静脉滴注治疗酮症酸中毒等重症糖尿病。1 型糖尿病一经诊断，目前仍需终身皮下胰岛素治疗。2 型糖尿病可用胰岛素补充治疗或替代治疗。有下述几步方案。对于口服降糖药失效或部分失效患者，继续使用口服降糖药物，并于睡前皮下注射中效或长效胰岛素，初始剂量为 0.10.2U/kg，监测血糖，3 日后调整剂量，每次调整量在 2U-4U。每日早晚两次注射预混胰岛素。起始的胰岛素剂量一般为 0.4-0.6 单位/公斤体重/日，按 1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。优点是方便，减少午餐前注射的不便利，但午餐血糖波动大，不易控制。在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量。胰岛素泵治疗。主要适用人群有：1 型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病患者。4副作用：主要是低血糖反应。4.8 胰高血糖素样肽 1(GLP-1)类似物或激动剂 此类药物通过激动 GLP-1 受体而发挥降糖作用，并有显著降低体重作用。GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。可单独使用或与其它口服降糖药物联合使用。在包括中国 2 型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使 HbA1c 降低 0.5%-1.0%。目前国内上市的 GLP-1 受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。GLP-1 受体激动剂的常见胃肠道不良反应，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。糖尿病的手术治疗-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-2010 年中国 2 型糖尿病防治指南推荐通过腹腔镜操作减肥手术 iii，手术方式主要有 2 种：（1）可调节胃束带术。（2）胃旁路术。手术适应症主要是肥胖症伴 2 型糖尿病并符合下列条件者：（1）BMI35kg/m2，伴 2 型糖尿病；（2）BMI 32-34.9kg/m2，伴 2 型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗 6 个月以上 HbA1c7%；（3）年龄在 18-60 岁之间；（4）2 型糖尿病病程5 年；(5)胰岛自身免疫抗体测定阴性，C 肽水平不低于 0.3mg/L；(6)无其他腹部手术的禁忌症。4.9 血糖监测 1.糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c 是评价长期控制血糖的金指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。标准的 HbA1c 检测方法的正常值范围为 4%-6%，在治疗之初建议每 3 个月检测1 次，一旦达到治疗目标可每 3-6 个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c 的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。2.自我血糖监测 自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况，是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。自我血糖监测的方案如下:因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测 4-7 次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。仅采用生活方式干预控制血糖的患者，可根据需要有目的的通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。使用口服降糖药者可每周监测 2-4 次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天，每天监测 7 点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。2）使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。3)使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。其他心血管疾病危险因子的监测和控制 2 型糖尿病的治疗除了降糖之外，血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至关重要。-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括 LDL-C、TC、TG 及 HDL-C。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。血压在患者每次就诊时均应测量。心血管危险因子控制流程如下图所示：4.10 控制目标 目标值 血糖（mmol/L）*空腹 3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹 10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0 血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女性 1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6(100mg/dl)合并冠心病 1.8(70mg/dl)体重指数（BMI，kg/m2）24 尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率 2.5(或 22mg/g)3.5(或 31mg/g)20g/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟/周）150 5 疾病预防 2 型糖尿病的一级预防的目标是预防 2 型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。2 型糖尿病防治中一级预防的策略包括：1.识别 2 型糖尿病的危险因素 不可改变因素 可改变因素 年龄 IGT 或合并 IFG（极高危）家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并 IFG（高危人群）种群 超重肥胖与体力活动减少-WORD 格式-可编辑-专业资料-完整版学习资料分享-妊娠糖尿病（GDM）史或巨大胎儿生产史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 2.糖尿病高危人群的筛查 3.强化生活方式干预预防 2 型糖尿病 具体目标是：使肥胖或超重者 BMI 达到或接近 24 kg/m2，或体重至少减少 5%-10%；至少减少每日饮食总热量 400-500 大卡（kcal）；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30%以下；体力活动增加到 250-300 分钟/周。4.药物干预预防 2 型糖尿病：不推荐。标签：
