PEP-3心理教育量表--评估实施报告.pdf
-PEPPEP 心理教育量表心理教育量表-评估报告评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：围知觉功能发展认知理解26认知表达27评分合计131行R情感关系12评分：AMS评分：AMS评分：AMS评分：AMS大肌肉18手眼协调15弱处：小肌肉1613模仿项目已有能力部分能力总分（P 分）（E 分）简要评价强处:16为M游戏及兴趣8表S 感觉反应12现L 语言异常11教育训练纲要：-.z.-受试者合作程度：测 试 人：测试日期：PEPPEP 心理教育量表心理教育量表-评估总结评估总结儿童姓名：评估日期：评估者_围功能发展大肌肉 FA小肌肉 GM知觉 P模仿 I已有能力（P 分）部分能力（E 分）未达到的能力(F 分)手眼协调EH.z.-认知理解CP认知表达CVR 情感关系M游戏及兴趣行为表现L 语言异常S 感觉反应家庭养育环境及家长期望:_PEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目测试员测试员发展评分：发展评分：第一页第一页.z.-：项目项目出生日期：出生日期：总分总分测试时间：测试时间：A A性性别：别：MM年年龄：龄：S SR R1212MM8 8S S1212L L项项P PE EF FI I1616P P1313FMFMGMGMEHEHCPCPCVCV1111总总16161818151526262727偏用：利眼利手利足合计偏用：利眼利手利足合计:A_ M_ S_:A_ M_ S_合计：合计：P E FP E F能能 力力 发发 展展.z.行为表现行为表现-项目及任务项目及任务泡泡瓶泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖2.吹泡泡3.目光追随泡泡移动4.目光追视跨越中线关关系系情情感感R RR R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 MM感感觉觉反反应应S S语语言言异异常常L L项项目目编编号号模模仿仿I I细细知知动动觉觉作作P PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCVMMS SL L1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717P PE EF FI IFMFMGMGMEHEHCPCPCVCV三个触摸块三个触摸块5.不适当的考察（无/轻/重）万花筒万花筒6.操作万花筒7.表现出使用惯用眼：右左无手按铃手按铃8.按两次:第一次_第二次_胶泥及竹棒胶泥及竹棒9.手指插入胶泥10.抓握竹棒(若 12=P,给 P)11.搓胶泥12.用胶泥做碗手偶及动物叫声手偶及动物叫声13.操作手偶14.模仿动物叫声15.利用物件模仿做动作(3):喂食_饮水_刷牙_抹鼻_16.指出手偶的身体部位(3)：眼_耳_鼻_嘴_17.指出自己的身体部位(3)眼_耳_鼻_嘴_图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：MM得分小计：得分小计：S SP PPEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第二页第二页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展.z.-关关系系情情感感材料及任务材料及任务R R18.与手偶作复杂的交往游戏(若 13=F,给 F)几何形状拼版几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_20.完成拼板（3）:圆形_正方形_三角形_21.说出形状名称 3):圆形_正方形_三角形22.挑选形状(3):园形_正方形_三角形_R R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 MM感感觉觉反反应应S SS S语语言言异异常常L LL L项项目目编编号号1818模模仿仿I II I细细知知动动觉觉作作P PFMFMP PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCVMM191920202121222223232424252526262727282829293030313132323333343435353636P PE EF FGMGMEHEHCPCPCVCV四件式拼板四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子24.跨越中线，取拼块(1)大小拼板大小拼板:手模型手模型25.指示出拼块的正确位置(3):大_中_小_26.完成拼板(3):大_中_小_27.说出物件大小(4):第 1 次:大_小_第 2 次:大_小_28.挑选大小物件（4）第 1 次：大小第 2 次：大小 相连拼图：猫相连拼图：猫 29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,完成块数：（若 23=F，给 F）30.紧扣拼块（4）:紧扣块（若 23=F，给 F）6 6 块拼图：牛块拼图：牛 31、完成拼图（6）*自行/需示范（若 23=F，给 F）完成块数：颜色碟及积木颜色碟及积木 32.在碟上将颜色积木配对（5）红黄蓝白绿不明白指示.示范.33.说出颜色名称（5）红 黄：蓝：白：绿：（积木）34、挑选颜色（5）红黄蓝白绿（纸碟）响板响板 35、聆听及转向响板声36、对响板声的反应:*无反应/怪异反应图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：MM得分小计：得分小计：S S.z.-PEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第三页第三页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展.z.-项目及任务项目及任务 体能活动体能活动 37、单独步行38、拍手39、单脚站立(若 23=F，给 F)40、双脚离地跳跃（若 37=F 或 E，给 F）41、模仿大肌肉动作（3）举单手：摸鼻：举手+摸鼻4242、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）关关系系情情感感R RR R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 M M感感觉觉反反应应S SS S语语言言异异常常L LL L项项目目编编号号模模仿仿I II I细细知知动动觉觉作作P PFMFMP PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCVM M37373838393940404141424243434444454546464747484849495050515152525353545455555656P PE EF FGMGMEHEHCPCPCVCV 球球 43、接球（1/3）第 1 次第 2 次第 3 次44、抛球（1/3）第 1 次第 2 次第 3 次45、踢球（1/3）第 1 次第 2 次第 3 次46、表现出使用惯用脚;惯用脚47、持球（4 步）（若 37=F，给 F）48、推球（4 步）（若 44=P，给 P）梯级梯级 49、双脚交替地上梯级（若 37=F，给 F）儿童椅子儿童椅子 50、坐上椅子 四轮车四轮车 51、用脚在地上推动四轮车 杯子或毛巾及喜爱的玩具杯子或毛巾及喜爱的玩具 52、婴儿社交游戏（若 18=P，给 P）53、找寻隐藏的物件（若 108=P，给 P）镜子镜子 54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋 身体接触身体接触 55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒 搔痒搔痒 56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应（A/M/S）图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：M M得分小计：得分小计：S S.z.-PEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第四页第四页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展.z.-项目及任务项目及任务 哨子哨子 57、聆听及转向哨子声58、对哨子声的反应:*轻微/无反应 手势手势 59、对手势的反应:叫名字+招手坐下拿走积木交回颜色笔其他：关关系系情情感感R R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 MM感感觉觉反反应应S S语语言言异异常常L L项项目目编编号号模模仿仿I II I细细知知动动觉觉作作P PFMFMP PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCV57575858595960606161626263636464656566666767686869697070717172727373GMGMEHEHCPCPCVCV 杯子及果汁杯子及果汁 60、用杯子喝饮品 罐及喜爱的物件罐及喜爱的物件 61、示意求助 珠子、绳子及纺锤珠子、绳子及纺锤 62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应63、用绳子串珠子（1）完成粒64、摆动串上珠子的绳子65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒6666.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若 63=P,给 P）67.协调地运用双手68.将物件由一手交到另一手 识别自己识别自己 69.你是谁儿童答案:70.你是男孩还是女孩儿童答案:书写簿书写簿 71.自发地涂写72.表现出使用惯用手惯用手:73.仿写垂直线（1/3）（若 71=F,给 F）74.仿书圆形（1/3）（若 71=F,给 F）惯用手:747475.仿写正方形（1/3）（若 73=F,给 F）757576.仿写三角形(1/3)（若 73=F,给 F）767677.仿写菱形(1/3)（若 73=F,给 F）777778.界内着色(若 71=F,给 F)787879.沿线描书圆形（若 74-77=P 或 E,给 P）7979圆形:正方形三角形:菱形R RMMS SL L得分小计：得分小计：A AP P得分小计：得分小计：MME E.z.得分小计：得分小计：S SF F-PEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第五页第五页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展.z.-项目及任务项目及任务 字卡字卡 80.生字配对(9)人口上山刀天火手田81.说出生字(9)人口上山刀天火手田82.辨别生字(9)人口上山刀天火手田 书写簿书写簿 83.抄写字母(7)（若 73=F,给 F）84.绘画 1 个完整的人形（若 73=F,给 F）85.写出名字(若 83=F,给 F)关关系系情情感感R RR R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 MM感感觉觉反反应应S SS S语语言言异异常常L LL L项项目目编编号号模模仿仿I II I细细知知动动觉觉作作P PFMFMP PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCVMM808081818282838384848585868687878888898990909191929293939494959596969797P PE EF FGMGMEHEHCPCPCVCV 纸及剪刀纸及剪刀 86.用剪刀剪纸5 5 件物件及布袋件物件及布袋 87.辨别及交出物件(4)铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物(4)(无视觉提示)铅笔球积木蜡笔硬币 绒板及绒块绒板及绒块 89.用绒块拼出男孩头发脸双眼鼻口身脚 自由活动自由活动 90.单独玩耍*无兴趣/怪异行为91.引发社会沟通*被动/完全无反应92.对测试员的声音的反应*无反应/迟缓 小积木及盒子小积木及盒子 93.叠积木(8)第 1 次:块 第 2 次:块 第 3 次:块94.将积木放进盒中(1)放入块95.数出 2 块及 7 块积木(1)2 块 7 块96.交出 2 块及 6 块积木2 块 6 块97.执行 2 部分的指令把 1 块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：MM得分小计：得分小计：S S.z.-PEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第六页第六页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展关关感感语语项项系系游品游品觉觉言言目目情情戏喜戏喜反反异异编编模模感感及好及好应应常常号号仿仿R R物物 MMS SL LI I107107项目及任务项目及任务 积木、筹码及透明罐积木、筹码及透明罐 细细知知动动觉觉作作P PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCV98.2 种物件分类(6)（若 94=F,给 F）完成积木块完成筹码块99.将积木投入罐内（1）（若 98=P 或 E,给 P）投入块 数字背诵数字背诵 100.重复数字 2 及 3 个数字7-95-32-4-15-7-9101.重复数字 2 及 3 个数字102.重复数字:4 及 5 个数字(若10 0或101=F给F)5-8-6-17-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103.重复数字:4 及 5 个数字(若10 0或10 1=F给F)98989999100100101101102102103103 唱数唱数 104.唱数1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 数字卡数字卡 105.认识数字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 心算加减数心算加减数 106.解答第二人称数学问题(2)（若95=F,给F）1.你有 1 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀(3)1041041051051061062.你有 2 元,我再给你多 4 元,你一共有多少钱呀(6)3.你有 5 粒糖,你吃了 2 粒,你还剩几粒糖呀(3)107.解答第三称数学问题(2)（若95=F,给F）1.小明有 5 个球,我再给你 2 个球,你一共有几个球呀(3)2.大文有 2 元,妈妈再给他4 元,他一共有多少钱呀(6)3.小珍有 3 只积木,爸爸再给他1 只,他一共有多少只积木(4)1081083 3 只杯子及糖果只杯子及糖果 108.杯下寻物(2)(若 53=F 或 E,给 F)第 1 次第 2 次第 3 次109.利用前二指钳法 物件功用圈卡物件功用圈卡 110.假装使用物件(5)哨子球鼓钥匙雨伞109109110110.z.-图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：M M得分小计：得分小计：S SR RM MS SL LP PE EF FI IP PFMFMGMGMEHEHCPCPCVCVPEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第七页第七页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展.z.-项目及任务项目及任务 手摇铃手摇铃 111.聆听及转向手摇铃声112.对手摇铃声的反应:*无反应/过分反应 手摇铃、响板及匙子手摇铃、响板及匙子 113.模仿使用发声物(3)响板手铃匙子 形状色卡形状色卡 114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若 32=F 或 E,给 F)*自行完成/部分示范/全部示范完成关关系系情情感感R RR R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 MM感感觉觉反反应应S SS S语语言言异异常常L LL L项项目目编编号号模模仿仿I II I细细知知动动觉觉作作P PFMFMP PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCVMM111111112112113113GMGMEHEHCPCPCVCV114114115115 实物及圆卡实物及圆卡 115.实物配对圆卡(5)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔116116116.说出物件名称(5)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔117117117.在要求下交出物件(3)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔118118118.示范使用物件(4)杯子匙子剪刀梳子铅笔 灯制灯制 119.开关灯制(按钮)测试用书测试用书 120.对图书感兴趣121.辨认图书(14)122.说出图书名称(14)重复声音、字词及名子重复声音、字词及名子 123.重复声音(3)练习：da-da;1.124.重复字词(2)街街车车拜拜125.重复短句(2)(若 124=F,给 F)1.BB 看着 2.我要饼干 3.他大声哭126.重复简单句子(2)(若 125=F 或 E,给 F)1.BB 要红色的球 2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和 1 辆车子119119120120121121122122123123124124125125126126127127127.重复复杂句子(2)(若 126=F 或 E,给 F)1.如果你坐得好,你就可以有一本书 2.吃饭之前,我会洗手 3.虽然我那只狗叫得厉，但那只猫没有走开图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：MM得分小计：得分小计：S SP PE EF F.z.-PEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第八页第八页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展.z.-项目及任务项目及任务 盒子、手偶、杯子、椅子及球盒子、手偶、杯子、椅子及球 128.对语言指令的反应(4)1.拍拍盒子 2.摸摸小狗 3.站起来跳一下 4.把杯子放在合子里,然后坐下 5.敲敲门,然后摸摸墙关关系系情情感感R RR R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 MM感感觉觉反反应应S SS S语语言言异异常常L LL L项项目目编编号号模模仿仿I II I细细知知动动觉觉作作P PFMFMP PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCV 模仿模仿 129.对他人模仿自己的动作的反应（若 41=P，给 P）130.对他人模仿自己的声音的反应（若 124=P，给 P）MM128128129129130130GMGMEHEHCPCPCVCV 指令指令 131.对简单指令的反应（3）坐下起立过来给我放下手开门其他：儿童的语言运用儿童的语言运用 132.运用只词句子(3)儿童的语句：(参考使用手册)133.运用 3 个或以上的词语所组成的句子儿童的语句：(参考使用手册)134.运用多数的字眼(2)儿童使用的词语：(参考使用手册)135.运用代名词（1）儿童使用的词语：(参考使用手册)131131132132133133134134135135136136 测试用书测试用书 136.读出单字（3）球狗猫屋137.读出短句（1）（若 136=F 或 E，给 F）138.较少错误地诵读（若 137=F 或 E，给 F）139.阅读理解（2）（若 137=F 或 E，给 F）1.小明有动物呀（狗、猫）2.小明同小猫、小狗一齐玩什么.（球）3.什么跳过小明的皮球140.阅读及遵从指令（若 137=F 或 E，给 F）拿起皮球皮球放桌子上 完成篮完成篮 141.预想常规 挥手再见挥手再见 142.挥手再见（若 74=P，给 P）图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：MM得分小计：得分小计：S S137137138138139139140140141141142142P PE EF F.z.-PEPPEP 心理教育量表测试项目心理教育量表测试项目第九页第九页行为表现行为表现能能 力力 发发 展展.z.-项目及任务项目及任务 轻掐轻掐 143.对轻掐的反应*无反应/过分反应 行为观察行为观察 144.探索测试房间的环境:*无兴趣/怪异行为145.检视测试材料:*无兴趣/怪异行为146.目光接触*短暂/没有147.视觉灵敏度:*过分兴趣/过分抗拒148.听觉灵敏度*无反应/过分反应149.对质感的兴趣*抗拒/怪异兴趣150.对味觉的兴趣*正常/过分兴趣151.对嗅觉的兴趣*正常/过分兴趣152.情感*无变化/怪异反应153.测试时的行为*混乱/怪异行为154.向测试员求助*无/过分要求155.恐惧的反应*无/过多156.动作及动静*正常/怪异动作157.察觉测试员的存在*不察觉/被动158.与测试员合作*反复/过分反抗159.专注力长短*短/极端反应160.对干扰的忍耐力*接受/极端反应161.语调*不适应/怪异162.玩声*不适用/过多163.使用词汇*不适用/不恰当164.说怪僻语与自创语*不适用/过多165.延迟性鹦鹉式讲话*不适用/过多166.即时性鹦鹉式讲话*不适用/过多167.持续而自发地重复*不适用/过多字或声音168.运用代名词*不适用/混淆169.发音*不适用/无法明白170.字句组织能力*不适用/经常混乱171.自发式沟通*无/怪异沉迷172.对物质奖励有反应*不适用/无173.对社交奖励（赞赏）*不一至/无有反应174.内在奖励*无/有限兴趣图图例例得分小计：得分小计：A A得分小计：得分小计：MM得分小计：得分小计：S S关关系系情情感感R RR R游品游品戏喜戏喜及好及好物物 MM感感觉觉反反应应S SS S语语言言异异常常L LL L项项目目编编号号模模仿仿I II I细细知知动动觉觉作作P PFMFMP PFMFM粗粗动动作作GMGM手手眼眼协协调调EHEH认认知知表表现现CPCP口口语语认认知知CVCVMM143143144144145145146146147147148148149149150150151151152152153153154154155155156156157157158158159159160160161161162162163163164164165165166166167167168168169169170170171171172172173173174174GMGMEHEHCPCPCVCVP PE EF F.z.
