严重颅脑损伤ICU处理PPT课件.ppt

严重重颅脑损伤ICU处理理郴州市第一人民医院重症医学科郴州市第一人民医院重症医学科王盛王盛标1.概念概念 颅脑损伤是指是指颅脑在外力的作用下所致的在外力的作用下所致的损伤，无，无论在和平或在和平或战争争时期都是一期都是一类极极为常常见的的损伤性疾性疾病，其病，其中心中心问题是是脑损伤，且往往与且往往与头皮、皮、颅骨骨损伤同同时发生，因此学生，因此学习时，既要根据，既要根据头皮、皮、颅骨、骨、脑三者的各自解剖特点、受三者的各自解剖特点、受伤机理分机理分别分析，也要分析，也要系系统全面的整体理解。全面的整体理解。2.3.4.脑损伤的的类型、病理与型、病理与临床表床表现 脑震震荡 病理：病理：脑震震荡后后脑组织肉眼和肉眼和镜下下观察察无病理改无病理改变。表表现：伤后后立立即即出出现短短暂的的意意识障障或或完完全全昏昏迷迷，但但一一般般地地说意意识障障碍碍的的时间不不超超过半半小小时，醒醒后后对受受伤当当时情情况况或或伤前前一一段段时间内内情情况况不不能能记忆，称称逆逆行行健健忘忘。在在意意识障障碍碍期期间出出现皮皮肤肤苍白白、出出汗汗、血血压、呼呼吸吸浅浅慢慢、心心跳跳慢慢、肌肌张力力、各各种种生生理理反反射射消消失失。意意识恢恢复复后后以以上上情情况况消消失失，可可有有头痛痛、头昏昏、恶心心、呕呕吐吐等等症症状状，一一般般在在短短期期内内恢恢复复，神神经系系统检查无无阳阳性性体体征征，脑脊脊液液中中无无红细胞。胞。5.脑挫裂挫裂伤 病病理理：肉肉眼眼可可见皮皮质下下或或深深部部脑组织内内许多多大大小小不不等的等的出血灶出血灶，聚合成一大片、呈紫聚合成一大片、呈紫红色。色。镜下下可可见软膜膜裂裂伤，四四周周有有碎碎烂脑组织及及坏坏死死的的脑组织、周周围脑组织水水肿水水肿一一般般3-7天天达达高高峰峰，后后渐好好转恢恢复复，损伤出最出最终以胶以胶质增生修复形成增生修复形成疤痕疤痕。6.临床表床表现 一一般般症症状状：意意识障障碍碍多多较脑震震荡严重重，而而且且持持续时间长，多多在在半半小小时以以上上，但但亦亦有有个个别特特殊殊情情况况的的脑挫挫裂裂伤受受伤时并并无无意意识障障碍碍。有有的的甚甚至至昏昏迷迷直直至至死死亡亡。意意识恢恢复复后后常常有有较严重的重的头痛、痛、恶心、呕吐及植物神心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。功能紊乱情况。体征：体征：脑膜刺激征（膜刺激征（颈强直、克氏征阳性），偏直、克氏征阳性），偏瘫、单瘫、失失语几及几及颅神神经的改的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔作等，蛛网膜下腔脑脊脊液中有大量液中有大量红细胞。胞。继发脑水水肿、出血（血、出血（血肿形成）、出形成）、出现颅内内压增高症状，增高症状，常表常表现为症状症状进行性加重，行性加重，应警惕警惕颅内血内血肿形成。形成。7.脑干挫干挫伤 临床床表表现：伤后后持持续昏昏迷迷，有有相相应脑干干损伤的的症症状状，如如去去脑强直直、锥体体束束征征，以以及及相相应损伤脑干干处的的颅神神经症症状状，但但相相当当一一部部分分病病人人预后后不不良良，部部分分损伤较轻的的病病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。头颅CT,MRI检查可清楚的可清楚的显示示脑挫裂挫裂伤的部位及范的部位及范围。8.脑损伤的程度分的程度分类与分与分级格拉斯哥昏迷分格拉斯哥昏迷分级(GCS评分分)睁睁眼反眼反眼反眼反应应 言言言言语语反反反反应应运运运运动动反反反反应应正常正常正常正常睁睁眼眼眼眼 4 4 4 4回答正确回答正确回答正确回答正确 5 5 5 5遵命遵命遵命遵命动动作作作作 6 6 6 6呼呼呼呼唤睁唤睁眼眼眼眼 3 3 3 3回答回答回答回答错误错误 4 4 4 4定位定位定位定位动动作作作作 5 5 5 5刺激刺激刺激刺激睁睁眼眼眼眼 2 2 2 2含混不清含混不清含混不清含混不清 3 3 3 3肢体回肢体回肢体回肢体回缩缩 4 4 4 4无反无反无反无反应应 1 1 1 1唯有声唯有声唯有声唯有声叹叹 2 2 2 2肢体屈曲肢体屈曲肢体屈曲肢体屈曲 3 3 3 3无反无反无反无反应应 1 1 1 1肢体肢体肢体肢体过过伸伸伸伸 2 2 2 2无反无反无反无反应应 1 1 1 19.1.轻型型脑损伤：G.C.S 1315分分2.中型中型脑损伤：G.C.S 912分分3.重型重型脑损伤：G.C.S 38分分脑损伤可根据可根据脑组织是否与外界相通一般可分是否与外界相通一般可分为：1.闭合性合性损伤（跌（跌坠伤、钝器器伤）2.开放性开放性损伤（火器（火器伤、枪伤、锐器器伤）10.急性急性脑损伤的的临床分床分级指指指指标标第第第第I I级级(轻轻型型型型)第第第第级级(中型中型中型中型)第第第第级级(重型重型重型重型)1 1（普重型）（普重型）（普重型）（普重型）2 2（特重型）（特重型）（特重型）（特重型）3 3（濒濒死型）死型）死型）死型）意意意意识识状状状状态态（G.C.SG.C.S）13151315912912 68 68 45 45 3 3呼吸呼吸呼吸呼吸正常正常正常正常可正常可正常可正常可正常增快或增快或增快或增快或变变慢，慢，慢，慢，节节律正常律正常律正常律正常可程周期性可程周期性可程周期性可程周期性不不不不规则规则或停止或停止或停止或停止循循循循环环正常正常正常正常可正常可正常可正常可正常可明可明可明可明显显紊乱紊乱紊乱紊乱可可可可显显著紊乱著紊乱著紊乱著紊乱严严重紊乱重紊乱重紊乱重紊乱瞳孔大小瞳孔大小瞳孔大小瞳孔大小正常正常正常正常正常正常正常正常可不等大可不等大可不等大可不等大可不等可不等可不等可不等 大大大大散大固定散大固定散大固定散大固定瞳孔反瞳孔反瞳孔反瞳孔反应应正常正常正常正常正常正常正常正常正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱消失固定消失固定消失固定消失固定11.主要内容主要内容治治 疗1监 测2阈 值3美国神经外科协会2016年发布12.证据分据分级水平水平 定定 义级别Ia随机随机对照照试验的的meta分析分析 AIb至少至少1项随机随机对照照试验IIa至少至少1项设计良好的非随机良好的非随机对照照试验 BIIb至少至少1项设计良好的准良好的准实验性研究性研究III设计良好的非良好的非实验性研究，如性研究，如对照研究、照研究、相关性研究和病例研究相关性研究和病例研究 CIV专家委家委员会会报告、告、权威意威意见或或临床床经验13.治治 疗-去骨瓣减去骨瓣减压无足无足够证据做据做I级推荐推荐IIA级推荐：双推荐：双额去骨瓣减去骨瓣减压不推荐用于改善不推荐用于改善严重重TBI患者患者预后（后（严重重TBI包括弥漫性包括弥漫性轴索索损伤、1小小时内内15分分钟ICP20mmHg）且）且对一一线治治疗无无效效双双额去骨瓣减去骨瓣减压可以降低可以降低ICP，并，并缩短短ICU住院住院时间。对于于严重重TBI，大范，大范围的的额颞叶去骨瓣减叶去骨瓣减压（不小（不小于于12*15cm或者直径或者直径15cm）较小范小范围的的额颞叶叶去骨瓣减去骨瓣减压可以降低死亡率和改善神可以降低死亡率和改善神经功能。功能。美国神经外科协会2016年发布14.治治 疗-预防性低体温防性低体温没有足没有足够证据作出据作出I级及及IIA级推荐。推荐。对于弥漫性于弥漫性损伤，不推荐早期（，不推荐早期（2.5小小时内）、短内）、短期（期（伤后后48小小时）的）的预防性低体温。防性低体温。美国神经外科协会2016年发布15.治治 疗-高渗治高渗治疗对于于严重重TBI，虽然使用高渗治然使用高渗治疗可以降低可以降低颅内内压，但是目前但是目前还没有足没有足够的的证据作出特据作出特别推荐，也无推荐，也无法法对某个特定的高渗制某个特定的高渗制剂做出推荐。做出推荐。美国神经外科协会2016年发布16.治治 疗-脑脊液引流脊液引流没有足没有足够的的证据做出据做出I级及及II级推荐。推荐。III级推荐：推荐：脑室外引流系室外引流系统进行行连续性引流性引流较间断性引流更加有效的降低断性引流更加有效的降低颅内内压负荷。荷。对于于GCS6的的TBI患者，可以考患者，可以考虑在在伤后后24小小时开始开始引流引流脑脊液以降低脊液以降低颅内内压。美国神经外科协会2016年发布17.治治 疗-呼吸治呼吸治疗没有足没有足够的的证据作出据作出I级及及IIA级推荐。推荐。IIB级推荐不支持推荐不支持长期期预防性防性过度通气度通气（PCO222mmHg则必必须干干预，否，否则显著增著增加死亡率。加死亡率。III级：联合合ICP、临床症状以及床症状以及颅脑CT便于指便于指导临床决策。床决策。29.阈值-颅内灌注内灌注压没有足没有足够的的证据作出据作出I级及及II级推荐。推荐。IIB级：可以达到良好：可以达到良好预后的后的CPP临界界值在在60-70mmHg。但是理想最小。但是理想最小CPP值不明确。不明确。III级：避免激：避免激进的的补液液级使用血管活性使用血管活性药物以物以维持持CPP在在70mmHg,可能可能导致呼吸衰竭。致呼吸衰竭。美国神经外科协会2016年发布30.阈值-高高级颅脑监测没有没有证据作出据作出I级及及II级推荐。推荐。应该避免避免颈静脉血氧静脉血氧饱和度和度50mmHg(正正常常35-45）时，血血管管麻麻痹痹，脑血血流流调节颅内内压功功能能失失效效。机机体体通通过自自主主神神经系系统反反射射，使使全全身身血血管管收收缩，血血压升升高高心心输出出量量增增加加。同同时呼吸深慢，提高血氧呼吸深慢，提高血氧饱和度，最后和度，最后导致致BP升高，升高，P慢，慢，R深慢。深慢。多多见于急性于急性颅内内压增高病例，慢性增高病例，慢性则不明不明显。32.颅内内压增高的病因增高的病因颅腔狭小腔狭小：（1）狭）狭颅症；（症；（2）颅底陷入；（底陷入；（3）扁平）扁平颅底。底。脑体体积增加增加：（：（1）炎症；（）炎症；（2）损伤；（；（3）中毒；（）中毒；（4）缺氧。）缺氧。脑血血流流量量增增加加或或静静脉脉压升升高高：（1）动静静脉脉畸畸形形；（2）恶性性高高血血压；（3）静脉）静脉窦血栓。血栓。脑脊液循脊液循环障碍障碍：（：（1）交通性）交通性脑积水；（水；（2）梗阻性）梗阻性脑积水水。颅内内占占位位性性病病变：（1）颅内内血血肿；（2）颅内内肿瘤瘤；（3）脑脓肿。（4）脑寄生虫（猪囊虫、包虫、肺吸虫）；（寄生虫（猪囊虫、包虫、肺吸虫）；（5）肉芽）肉芽肿。33.颅内内压增高的后果增高的后果对血流量的影响：血流量的影响：正常人每分正常人每分钟约有有1200ml血液血液进入入颅内，是内，是 通通过血管自血管自动调节完成的完成的。脑灌注灌注压（CPP)脑血流量（血流量（CBF)=脑血管阻力血管阻力(CVR)正正常常脑灌灌注注压：9.3-12KPa(70-90mmHg)此此时血血管管调节良好。良好。脑灌灌注注压（CPP)低低于于5.3KPa(40mmHg)血血管管自自动调节失效，血管麻痹。失效，血管麻痹。34.颅内内压增高的后果增高的后果 脑水肿：由于颅内高压影响脑代谢和血流量产生脑水肿。胃胃肠功能紊乱：功能紊乱：颅内内压增高，下丘增高，下丘脑植物神植物神经中枢功能中枢功能紊乱，呕吐、胃及十二指紊乱，呕吐、胃及十二指肠溃疡出血穿孔。出血穿孔。脑疝疝;柯柯兴氏反氏反应Cushing:35.影响影响颅内内压增高的因素增高的因素年年龄因素因素：婴幼儿幼儿颅缝未未闭、前囟未、前囟未闭可起到可起到缓解作用，老年人解作用，老年人脑萎萎缩（脑体体积变小）也能起到小）也能起到环节颅压作用。作用。病病变扩张速度速度：病：病变扩张速度速度变慢慢,可通可通过代代偿环节，病，病变扩张速速度度变快快,不能充分代不能充分代偿ICP升高。升高。病病变所在的部位所在的部位:（1）静脉）静脉窦受受压;（2）脑脊液循脊液循环障碍。障碍。病病变伴随伴随脑水水肿的程度的程度：伴随：伴随脑水水肿轻,颅内内压增高增高轻;伴随伴随脑水水肿重重,颅内内压增高重。增高重。全身其他因素影响全身其他因素影响：尿素症，全身感染，酸碱平衡失：尿素症，全身感染，酸碱平衡失调均与促使均与促使颅内内压升高。升高。36.颅内内压增高的增高的类型型弥漫性弥漫性颅内内压增高增高:颅腔内各部位的腔内各部位的压力均匀的增高，常力均匀的增高，常见于于脑炎、炎、脑膜炎、交通性膜炎、交通性 脑积水等，水等，缓慢慢进行行形的形的颅内内压增高。增高。局灶性局灶性颅内内压增高增高:多因多因颅内病内病变引起，呈局灶性、引起，呈局灶性、扩张迅速，迅速，局部局部压力迅速升高力迅速升高，周周边压力相力相对低，因而造成低，因而造成压力高力高处脑损害害较周周围脑损害重害重的的现象。象。37.颅内内压增高的增高的临床表床表现头痛痛：呈呈进行性加重行性加重过程，部位多程，部位多见于于额、双、双颞及枕以早及枕以早晨和晚上晨和晚上为重。重。呕吐呕吐：胃胃肠功能紊乱，与功能紊乱，与进食无关，呕吐食无关，呕吐时间多出多出现于于头痛痛剧烈烈时，呈，呈喷射性射性。视神神经乳乳头水水肿：表表现为视神神经乳乳头边界不清，乳界不清，乳盘高起，高起，静脉怒静脉怒张，迂曲，迂曲，严重者可伴有重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚网膜渗出、出血等。晚期部分病人期部分病人视力减退，力减退，查视野生理盲点野生理盲点扩大。大。以上以上为颅内内压增高的三大主征增高的三大主征。38.脉脉搏搏、血血压及及呼呼吸吸的的变化化:急急性性或或亚急急性性颅内内压增增高高时，脉脉搏搏缓慢慢（5060次次分分），若若压力力继续增增高高，脉脉搏搏可可以以增增快快。颅内内压迅迅速速增增高高时血血压亦亦常常增增高高。呼呼吸吸多多为频率率改改变，先先深深而而慢慢，随随后后出出现潮潮式式呼呼吸吸，也也可可浅浅而而快快，过度度换气亦不少气亦不少见。意意识及及精精神神障障碍碍:颅内内压急急剧增增高高时可可致致昏昏迷迷，或或呈呈不不同同程程度度的的意意识障障碍碍，如如意意识模模糊糊、嗜嗜睡睡等等，慢慢性性颅内内压增增高高时，轻者者记忆力力减减退退、注注意意力力不不集集中中，重重者者可可呈呈进行行性性痴痴呆呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神症状多情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神症状多见。小儿前囟小儿前囟张力增高力增高:颅缝增增宽，叩，叩击颅骨有破罐音。骨有破罐音。头皮静脉怒皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。有抵抗。柯柯兴氏反氏反应：血：血压增高，脉搏增高，脉搏变慢、有力，呼吸深慢。慢、有力，呼吸深慢。39.隆德概念（隆德概念（Lund concept）瑞典的隆德大学医学院，瑞典的隆德大学医学院，针对于于颅脑创伤提出的一种全提出的一种全新的治新的治疗概念，又称概念，又称“隆德概念隆德概念”：-以控制以控制脑容量容量为目目标，进而达到控制而达到控制颅内高内高压的治的治疗方法（方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。）。40.隆德概念的治隆德概念的治疗要点要点控制控制脑容量容量p 降低毛降低毛细血管的静水血管的静水压 降低平均降低平均动脉脉压达到降低达到降低脑的灌注的灌注压；维持持脑的灌注的灌注压在在50mmHg(美托美托乐尔+可可乐定）定）p 降低机体的降低机体的应激水平及激水平及脑的能量代的能量代谢水平水平 苯地西平苯地西平/丙泊酚丙泊酚+芬太尼芬太尼+丙戊醇丙戊醇p 直接降低直接降低脑血容量血容量 轻微的微的过度通气度通气+二二氢麦角胺麦角胺+丙戊醇丙戊醇41.隆德概念的治隆德概念的治疗要点要点增加增加经毛血血管的水吸收毛血血管的水吸收p 维持正常的血容量，适度的液体持正常的血容量，适度的液体负平衡平衡 速尿速尿1-3 mg/hrp 维持胶体渗透持胶体渗透压 血血浆白蛋白白蛋白40g/L Hb 125g/L42.隆德概念的捆隆德概念的捆绑式治式治疗咪达唑仑5-20 mg/hr +低剂量的丙戊醇丙戊醇0.5-3mg.Kg-1.h-1 +芬太尼芬太尼2-5ug.Kg-1.h-1 +美托美托乐尔0.2-0.3mg.Kg-1.24h-1iv +可可乐定定0.4-0.8 ug.Kg-1.h-1*4-6iv43.2/16/202344.