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心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 Valvular heart disease南方医科大学南方医院心内科南方医科大学南方医院心内科 郑华郑华副主任医师副主任医师valvular diseasevalve阀门、瓣膜阀门、瓣膜 心心脏脏瓣瓣膜膜病病是是指指心心瓣瓣膜膜、瓣瓣环环及及瓣瓣下下装装置置（腱腱索索、乳乳头头肌肌）由由于于炎炎症症、变变性性、粘粘连连、创创伤伤、缺缺血血性性坏坏死死、先先天天性性发发育育异异常常等等多多种种原原因因，使使单单个个或或多多个个瓣瓣膜膜发发生生急急性性或或慢慢性性的的狭狭窄窄和和/或或关关闭闭不不全全，导导致前向血流障碍或返流的一组心脏病。致前向血流障碍或返流的一组心脏病。二尖瓣二尖瓣最常受累，其次为最常受累，其次为主动脉瓣。主动脉瓣。腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉右右右右心心心心房房房房三三三三尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣右右右右心心心心室室室室肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣肺肺肺肺循循循循环环环环左左左左心心心心房房房房二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣左左左左心心心心室室室室主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣体体体体循循循循环环环环血液循环血液循环二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral stenosis）二尖瓣狭窄病因：二尖瓣狭窄病因：最常见的病因为风湿热，2/3为女性，多数病人有反复链球菌感染。二尖瓣狭窄的病理：二尖瓣狭窄的病理：风湿热导致二尖瓣结构粘连融合，引起二尖瓣狭窄。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。正常人二尖瓣口面积为46 cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄 1.5 中度狭窄（开始出现明显症状）中度狭窄（开始出现明显症状）1 重度狭窄重度狭窄病理生理及临床表现：病理生理及临床表现：腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉右右右右心心心心房房房房三三三三尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣右右右右心心心心室室室室肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣肺肺肺肺循循循循环环环环左左左左心心心心房房房房二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣左左左左心心心心室室室室主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣体体体体循循循循环环环环左房扩大左房扩大左房扩大左房扩大心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：房性早搏房性早搏房性早搏房性早搏 房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速 心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动 房颤房颤房颤房颤-左心耳血栓左心耳血栓左心耳血栓左心耳血栓左心衰：左心衰：左心衰：左心衰：呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 咯血咯血咯血咯血 咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑右心衰：右心衰：右心衰：右心衰：颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张 肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大 下肢压陷性水肿下肢压陷性水肿下肢压陷性水肿下肢压陷性水肿体征：体征：二尖瓣面容 心脏体征：第一心音亢进和开瓣音 心尖部舒张期隆隆样杂音 mitral stenosisnormal检验及检查：检验及检查：（一）X线：左房扩大，右室增大、肺淤血等。（二）心电图：二尖瓣型P波、房颤、右室肥厚。（三）超声心动图：瓣叶增厚、融合、瓣口狭窄。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断:中青年患者，心尖部舒张期隆隆样杂音，伴X线或心电图示左房增大，一般可初诊“二狭”，确诊：超声心动图。并发症并发症:（一）肺部感染（二）急性肺水肿（三）右室衰竭（四）房颤（五）血栓栓塞（六）感染性心内膜炎治疗：治疗：（一）一般治疗：抗风湿，苄星青霉素120万U/M（二）并发症处理 控制心衰 针对房颤进行转律、抗凝等治疗。（三）机械性缓解二尖瓣梗阻 经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)二尖瓣闭式分离术二尖瓣置换术2.外科：1.内科：第二节第二节二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）一、病因和病理：一、病因和病理：如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。（一）慢性（一）慢性:1.风心病2.二尖瓣脱垂3.冠心病4.其他：腱索断裂、瓣环钙化、心内膜炎、左室扩大等。（二）急性：（二）急性：1.腱索断裂2.感染性心内膜炎3.急性心梗4.创伤5.人工瓣膜开裂二、病理生理二、病理生理:（一）急性：（一）急性：收缩期左室射出的部分血流返流到左房，与来自肺V的前向血流于舒张期充盈左室左房和左室容量负荷骤增左室舒张末压 左房压 肺淤血急性肺水肿。急性肺水肿。（二）慢性：（二）慢性：左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大左房压、左室舒张末压上升不明显，故不出现肺淤血，但长期的过度负荷导致左室心肌功能衰竭左室压、左房压肺淤血肺肺A高压，右心衰高压，右心衰。三、临床表现三、临床表现:（一）症状：（一）症状：1.急性：轻度：轻微呼吸困难。重度：急性左心衰、肺水肿。2.慢性：轻者无症状，严重者可出现头晕、乏力、呼吸困难、左室衰竭。（二）体征：（二）体征：1.慢性：心尖搏动：呈高动力型，左室扩大时向左下移位 心音：第一心音减弱，第二心音分裂 杂音杂音：心尖部全收缩期吹风样杂音心尖部全收缩期吹风样杂音2.急性：P2亢进，心尖部递减型返流性杂音四、实验室和其他检查：四、实验室和其他检查：（一）（一）X线：线：肺淤血、左房、左室增大、肺水肿等（二）心电图：（二）心电图：可有左房大、左室肥厚，少数右室肥厚，房颤少见（三）超声心动图（三）超声心动图（四）左室造影（四）左室造影五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断:诊断：诊断：呼吸困难，心尖区收缩期杂音，肺淤血，确诊靠超声心动图。鉴别：鉴别：三尖瓣关闭不全，室缺等。六、并发症：六、并发症：（一）房颤（二）感染性心内膜炎（三）体循环栓塞（四）心衰七、治疗七、治疗:（一）内科：（一）内科：为术前过渡措施，降低肺静脉压，对症。（二）外科：（二）外科：为根本措施。（三三）介入治疗介入治疗:经导管二尖瓣夹合术经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）。第三节第三节 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄aortic stenosis一、病因和病理：一、病因和病理：（一）风心病（二）先天性畸形（三）老年性退行性主A瓣钙化性狭窄（四）其他少见原因二、病理生理：二、病理生理：主A瓣狭窄压差室壁向心性肥厚顺应性左室舒张末压左房后负荷左房代偿性肥大早期可代偿，晚期则致肺淤血、心肌缺血和纤维化、左心室衰竭左心室衰竭。三、临床表现三、临床表现:（一）症状（一）症状（三联征）（三联征）1.呼吸困难 2.心绞痛 3.晕厥（二）体征：（二）体征：1.心音：第二心音减弱、逆分裂、第四心音。2.收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙、递增-递减型。向颈A及心尖区传导，常伴震颤。3.其他：收缩压和脉压降低，左室扩大。四、实验室和其他检查：四、实验室和其他检查：（一）（一）X线：线：（二）心电图：左室肥厚伴（二）心电图：左室肥厚伴ST-T改变，左改变，左房增大。房增大。（三）超声心动图：（三）超声心动图：（四）心导管术：（四）心导管术：五、诊断：五、诊断：典型症状典型症状+收缩期杂音收缩期杂音+超声心动图超声心动图六、并发症：六、并发症：（一）心律失常、房颤、传导阻滞等（一）心律失常、房颤、传导阻滞等（二）猝死（二）猝死（三）感染性心内膜炎（三）感染性心内膜炎（四）心衰（四）心衰（五）循环系统栓塞（五）循环系统栓塞七、预后七、预后:出现症状平均寿命出现症状平均寿命 3 年，死因多为年，死因多为左心衰、猝死，手术后可明显改善预后。左心衰、猝死，手术后可明显改善预后。八、治疗：八、治疗：（一）内科：主要的是确定狭窄程度，观察阻塞进展情况，为有手术指征者选择合理手术时间，对症治疗。（二）外科：瓣膜置换（三）介入手术：1、球囊扩张；再狭窄率50%以上，一年死亡率45%。2、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）：继冠脉介入治疗后介入心脏病学的又一次革命。第四节第四节主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 aortic incompetence一、病因和病理：一、病因和病理：（一）慢性：1.主A瓣疾病：风心病、感染性心内膜炎、先天畸形、粘液变性等。2.主A根部扩张：梅毒性主A炎、马凡综合征、强直性脊柱炎等。（二）急性：感染性心内膜炎，创伤、主A夹层分离、人 工瓣撕裂。二、病理生理：二、病理生理：（一）急性：（一）急性：舒舒张张期期血血流流从从主主A返返入入左左室室前向血流量左室同时接纳左房的前向充盈血流左室容量负荷急性左室舒张压左房压肺淤血，肺水肿。（二）慢性：（二）慢性：1.左室对慢性容量负荷过度有适应过程。2.运动周围阻力，心率舒张期缩短返流减轻。3.心肌重量心肌氧耗 主A舒张压冠脉血流心肌缺血心肌功能（左心衰）三、临床表现：三、临床表现：（一）症状：（一）症状：1.急性：左心衰、低血压。2.慢性：轻者可无症状，最先主诉为与心搏量增多有关的心悸，心前区不适、头部强烈搏动等，晚期为左心衰、头晕、心绞痛等。（二）体征：（二）体征：1.血管：周围血管征周围血管征（脉压差大引起）2.心尖搏动向左下移位，弥散而有力 3.心音：第一心音减弱，第3心音 4.杂音：与第二心音同时出现的哈气样哈气样递减型舒张早期杂音舒张早期杂音。四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查:（一）X线：肺淤血、左室、左房大等（二）心电图：非特异性ST-T改变，左室肥厚左室肥厚等（三）超声心动图超声心动图（四）磁共振：诊断主A疾病如夹层等（五）主A造影五五、诊诊断断：典典型型心心脏脏杂杂音音+外外周周血血管管征征+超声超声六六、并并发发症症：心心内内膜膜炎炎，室室性性心心律律失失常，心衰常，心衰七七、预预后后：急急性性重重度度者者不不行行手手术术常常死死于左室衰竭于左室衰竭八、治疗八、治疗:（一）内科：外科术前过渡治疗，目的在于降低肺V压，增加前向心排血量，稳定血流动力学（二）外科：手术换瓣或整复三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全多瓣膜病多瓣膜病Thank you!