休克病人的护理优秀PPT.ppt

休克病人的护理第1页，本讲稿共35页学习目标学习目标掌握休克定义、临床表现及护理掌握休克定义、临床表现及护理熟悉中心静脉压与补液的关系熟悉中心静脉压与补液的关系了解休克的内脏器官损伤基本变化了解休克的内脏器官损伤基本变化第2页，本讲稿共35页一、概一、概 述述 定义定义 机体在各种有害因素侵袭下引起机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程程。机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素充足的血容量充足的血容量有效的心排出量有效的心排出量良好的周围血管张力良好的周围血管张力第3页，本讲稿共35页二、病因与分类二、病因与分类一一 低低血血容容量量性性休休克克：常常因因大大量量出出血血或或丢丢失失大大量量体体液液而发生（损伤性、失血性休克）。而发生（损伤性、失血性休克）。二二染染性性休休克克（败败血血症症性性休休克克、中中毒毒性性休休克克）：由由病病毒、细菌感染引起。毒、细菌感染引起。三心源性休克三心源性休克 四神经性休克四神经性休克 五过敏性休克五过敏性休克血流动力学如何分类？血流动力学如何分类？第4页，本讲稿共35页三、病理生理三、病理生理各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害组织血液灌注不足组织血液灌注不足第5页，本讲稿共35页1、微循环变化、微循环变化 收缩期：收缩期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 扩张期：扩张期：血液浓缩血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不，心脑灌注不 足，足，休克加重。休克加重。衰竭期：衰竭期：血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度,处高凝状态，红细胞、血小板易处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至凝集形成微血栓，甚至DICDIC。细胞缺氧细胞缺氧释放大量水解酶释放大量水解酶组织损伤组织损伤多器官功能受多器官功能受损。损。第6页，本讲稿共35页2、机体代谢变化、机体代谢变化无氧代谢无氧代谢代酸代酸能量代谢障碍能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损神经体液激素调节失代偿第7页，本讲稿共35页3免疫系统的影响：缺血再灌注损伤诱发大量炎性介质释放入血，肝功能异常，菌群易位，肾上腺激素，前列腺激素的增加等造成免疫功能抑制，病人更加容易感染。第8页，本讲稿共35页 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肺肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时肺水肿、局部肺不张，严重时ARDSARDS。休克早期休克早期,可引起可引起呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。患者死于低氧血患者死于低氧血综合征。综合征。第9页，本讲稿共35页肾肾肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量,急性肾衰。急性肾衰。是最容易受损伤的器是最容易受损伤的器官之一，休克早期，有效官之一，休克早期，有效循环血量的锐减以及肾血循环血量的锐减以及肾血管的收缩，使肾小球滤过管的收缩，使肾小球滤过率减少，因肾小管尚能维率减少，因肾小管尚能维持正常功能，故尿量减少。持正常功能，故尿量减少。第10页，本讲稿共35页心心冠状冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损。心肌受损。休克早期，处于代休克早期，处于代偿性增强的状态（心收偿性增强的状态（心收缩力增强、心率加快、缩力增强、心率加快、心排血量增多）。心排血量增多）。第11页，本讲稿共35页神经系统：脑神经系统：脑脑灌注压不足：脑灌注压不足：脑缺氧。当脑缺氧。当动脉血压动脉血压70mmhg患者可出现意识很快丧失。患者可出现意识很快丧失。自主功能下降，可发生，可发生脑水肿，颅内压增高，脑水肿，颅内压增高，继之出现相应的临床继之出现相应的临床表现。表现。第12页，本讲稿共35页肝肝合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏 休克时肝脏因缺休克时肝脏因缺血、缺氧而功能受血、缺氧而功能受损，不能充分代谢损，不能充分代谢乳酸，加重代谢性乳酸，加重代谢性酸中毒。酸中毒。第13页，本讲稿共35页胃肠道反应缺血再灌注损伤，胃肠道供血不足出现：应激性溃疡，上消化道储出血。肠内菌群移位，肠源性的感染。第14页，本讲稿共35页四、诊断要点四、诊断要点休克早期诊断可取得良好的预后，休克早期诊断可取得良好的预后，这有依赖于及时、准确的病情监测。这有依赖于及时、准确的病情监测。第15页，本讲稿共35页休克的观察要点一意识和表情：一意识和表情：是脑组织血液灌流和全身循环情况的反映。观察病人是否呈是脑组织血液灌流和全身循环情况的反映。观察病人是否呈 兴奋或烦躁不安状态。观察病人有无表情淡漠、意识模糊、兴奋或烦躁不安状态。观察病人有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝甚至昏迷。观察病人对刺激有无反应等。反应迟钝甚至昏迷。观察病人对刺激有无反应等。二皮肤粘膜的色泽：二皮肤粘膜的色泽：温度和湿度是体表灌注情况的标志。休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发温度和湿度是体表灌注情况的标志。休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥化，微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。轻压漫性血管内凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。三尿量：改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标。正常尿量稳定在三尿量：改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标。正常尿量稳定在30 30 ml/hml/h以上时，表示休克纠正。如每小时少于以上时，表示休克纠正。如每小时少于30 ml30 ml则说明循环血量不足。注意尿量和血压的关系，则说明循环血量不足。注意尿量和血压的关系，如血压低尿量少，表示血容量不足，需快速输液。如血压、脉搏恢复正常，而尿量仍少，则可能如血压低尿量少，表示血容量不足，需快速输液。如血压、脉搏恢复正常，而尿量仍少，则可能有急性肾功衰竭，需控制补液。有急性肾功衰竭，需控制补液。第16页，本讲稿共35页四、血压：四、血压：血压及脉压休克血压及脉压休克前期由于机体代谢机制，血压变化不大。休克晚期机体代偿，血压呈进行下降。通常前期由于机体代谢机制，血压变化不大。休克晚期机体代偿，血压呈进行下降。通常认为收缩压小于认为收缩压小于90mmhg90mmhg脉压脉压20mmhg20mmhg是休克存在的表现。血压回升，脉压增大则是休是休克存在的表现。血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。克好转的征象。五脉搏五脉搏休克早期脉率增长，加重是脉率细弱。临床常根据脉率与收休克早期脉率增长，加重是脉率细弱。临床常根据脉率与收 缩压的比值计算休缩压的比值计算休克指数：克指数：0.51.01.51.01.5表示休克，表示休克，2.02.0为严重休克。为严重休克。六呼吸六呼吸 呼吸增呼吸增速、变浅。不规则，表示病情恶化。呼吸增至速、变浅。不规则，表示病情恶化。呼吸增至3030次次/min/min以上后降至以上后降至8 8次次/min/min以下，均表示病情危重。以下，均表示病情危重。七体温七体温病人体温是否偏低后者高热。多数病人体温偏低，感染休克病人有高热，病人体温是否偏低后者高热。多数病人体温偏低，感染休克病人有高热，若体温突升至若体温突升至4040度以上或骤降至度以上或骤降至3636度以下，常表示病情危重。度以下，常表示病情危重。第17页，本讲稿共35页休克不同时期临床表现分期分期 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期程度程度 轻度轻度 中度中度 重度重度神志神志 清楚伴痛苦面容紧张清楚伴痛苦面容紧张 表情淡漠表情淡漠 神志不清，昏迷神志不清，昏迷口渴口渴 明显 很明显 非常明显，但无主诉皮肤皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白肢端青紫粘膜粘膜温度 正常发凉 发冷 厥冷脉搏脉搏 100次/min，有力 100-120次/min 速而细弱摸不清血压 SBSB正常或偏高，正常或偏高，DBDB生高生高 SBSB：90-70mmhg,90-70mmhg,收缩压收缩压70mmhg,70mmhg,或测不到或测不到 脉压缩小脉压缩小 脉压小脉压小尿量尿量 正常正常 尿少尿少 尿少或无尿尿少或无尿估计失血量估计失血量 20%(40%（1600ml）周围周围 正常正常 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷 毛细血管充盈更加迟缓毛细血管充盈更加迟缓循环循环 毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷第18页，本讲稿共35页休休克克处处理理第19页，本讲稿共35页五、处理原则五、处理原则急救急救补充血容量：首要措施。补充血容量：首要措施。积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调应用血管活性药物应用血管活性药物改善微循环改善微循环控制感染控制感染应用皮质类固醇应用皮质类固醇第20页，本讲稿共35页六、护六、护 理理 评评 估估1、健康史与相关因素：、健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热，有无了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热，有无大量失血、失液，严重损伤或感染等。病人受伤或大量失血、失液，严重损伤或感染等。病人受伤或发病后的救治情况。发病后的救治情况。第21页，本讲稿共35页2、身体状况：、身体状况：全身：意识和表情、生命体征、皮肤、尿量全身：意识和表情、生命体征、皮肤、尿量局部：腹部损伤局部：腹部损伤 异位妊娠（症状、体征）异位妊娠（症状、体征）辅助检查：动脉血气分析、辅助检查：动脉血气分析、CVP（5-12cmH2O）等等3、心理和社会支持状况：、心理和社会支持状况：第22页，本讲稿共35页CVP测量第23页，本讲稿共35页若中心静脉压小于0.49kPa，为右心房充盈不足或血容量不足；中心静脉压大于1.47kPa（15cmH2O）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭第24页，本讲稿共35页 七、护七、护 理理 诊诊 断断 （1）体液不足：与大量失血、失液有关）体液不足：与大量失血、失液有关（2）心输出量减少：与体液不足、回心血量减少）心输出量减少：与体液不足、回心血量减少 （3）组织灌注量改变：与大量失血失液有关）组织灌注量改变：与大量失血失液有关（4）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧有关）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧有关（5）有感染的危险：与免疫力降低有关）有感染的危险：与免疫力降低有关（6）体温过高：与细菌感染有关）体温过高：与细菌感染有关（7）有受伤的危险：与烦躁、神志不清、疲乏无力有关）有受伤的危险：与烦躁、神志不清、疲乏无力有关 第25页，本讲稿共35页八八 护理措施护理措施1、补充血容量、补充血容量2、改善组织灌流、改善组织灌流3、增强心肌功能、增强心肌功能 4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 5、预防感染、预防感染6、调节体温、调节体温7、预防意外伤害、预防意外伤害 第26页，本讲稿共35页1、补充血容量补充血容量 (1)(1)专人护理专人护理(2)(2)迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施(3)(3)合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。qBPBP结合结合结合结合CVPCVPCVPCVP指导补液指导补液指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌(4)(4)密切观察患者尿量记录密切观察患者尿量记录24h24h出入量出入量(5)(5)密观病情变化，调整输液量及速度密观病情变化，调整输液量及速度第27页，本讲稿共35页CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相对血容量相对过多过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液强心药、纠酸、强心药、纠酸、舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管*补液试验补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系第28页，本讲稿共35页2、改善组织灌注改善组织灌注休克体位：休克体位：头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。，改善脑血流。休休 克克 卧卧 位位第29页，本讲稿共35页血管活性药物的应用血管活性药物的应用 （1 1）监测）监测BPBP变化，及时调整滴速。变化，及时调整滴速。（2 2）从低浓度、慢滴速开始。）从低浓度、慢滴速开始。（3 3）严防药物外渗。）严防药物外渗。（4 4）BPBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量。平稳后，停药前应逐渐减速、减量。（5 5）扩血管药物（不足血容量）。）扩血管药物（不足血容量）。3、用药护理、用药护理第30页，本讲稿共35页第31页，本讲稿共35页4 4、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅（1 1）深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动）深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动（2）翻身叩背、雾化等协助排痰）翻身叩背、雾化等协助排痰（3 3）间歇给氧）间歇给氧（4 4）必要时气管插管或切开，尽早使用呼吸机）必要时气管插管或切开，尽早使用呼吸机（5 5）避免误吸、窒息）避免误吸、窒息第32页，本讲稿共35页5 5、预、预 防防 感感 染染 （1 1）严格无菌操作）严格无菌操作 （2 2）遵医嘱全身应用有效抗生素）遵医嘱全身应用有效抗生素 （3 3）协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入）协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 （4 4）做好皮肤护理，预防压疮）做好皮肤护理，预防压疮 （5 5）作好一切管道护理，防止逆行感染）作好一切管道护理，防止逆行感染第33页，本讲稿共35页6 6、维持正常体温、维持正常体温密观体温变化密观体温变化保暖保暖库存血的复温库存血的复温降温降温第34页，本讲稿共35页7、预防意外伤害、预防意外伤害第35页，本讲稿共35页