热性惊厥学习.pptx

一，定义引起小儿发热并惊厥的原因很多，统一其标准十分重要。美国国家卫生研究院提出的定义是：热性惊厥是指年龄3个月至5岁之间发生的惊厥，伴有发热但无颅内感染等特定原因，凡是过去曾发生过无热惊厥者其伴有发热的惊厥应排除在热性惊厥之外。本病应与癫痫相鉴别，后者以反复发作的无热惊厥为特征。目前国内外文献把其发作相关的体温多数界定为38，1983年我国第一届小儿神经病学术会议上把其体温定为38.5。第1页/共28页二，患病率本病发病率最低为受调查儿童的1，最高为13，平均在2-5之间。据Hauser统计，本病的患病率男性略高于女性，男性为4.2/1000，女性为3.6/1000。应知道本病的患病率有地区差异。第2页/共28页三，临床表现体温：初次热惊常发生在体温骤然升高的12小时之内，一般体温在3840之间，不典型病例其体温低于38。发作形式：一般呈全面性强直-阵挛发作，个别呈部分性发作或失张力性发作，全面性发作者常伴有短暂意识障碍但很快恢复。年龄：初发年龄最早在出生后12个月，部分为56个月。终止年龄，国外绝大多数停止于6岁，我国其年龄偏大，可到78岁或更大。次数：13次不等，个别可达7次或更多。临床检查无神经系统感染表现。第3页/共28页三，临床表现（一）单纯性热性惊厥 1，发病年龄6个月至6岁。2，体温骤然上升时很快出现惊。3，呈全面性强直发作或强直阵挛发作。4，持续时间较短，一般不超过5至10分钟。5，发作前及发作后神经系统检查正常，无惊厥后瘫痪或其他异常。6，热退1周后脑电图检查结果正常。7，若无高危因素，本型预后良好。第4页/共28页三，临床表现（二）复杂性热性惊厥1，发病年龄小于6个月或在6岁以上仍发病。2，起病时体温可不足38。3，发作形式有部分性发作表现，起病24小时内可复发1次或多次。4，惊厥时间较长，可达20至30分钟。5，发病前可能巳有中枢神经系统异常（如智力低下、脑损伤、脑发育不全等）。6，热退1周后脑电图仍有异常。以上特征在一个病例中不一定全都具备，但其主要诊断条件有：（1），24小时内多次复发。（2），发作持续大于15分钟。（3），发作形式呈部分性发作。第5页/共28页三，临床表现（三）热性惊厥的不典型表现1，热性惊厥持续状态 （1）定义，发作持续30分钟，或在30分钟内反复惊厥，其间意识不能恢复者。（2）热性惊厥持续状态可能导致脑损伤和后遗症，故应积极防治。（3）应注意与脑炎或脑膜炎相鉴别。第6页/共28页三，临床表现2，热性惊厥伴发作后短暂肢体瘫痪 （1）多见于复杂性热惊 （2）持续时间短则12分钟，长者数小时，个别可达数天，平均为12小时。（3）肢体有的只累及单侧，有的可为双侧，部分可见面瘫。（4）脑电图于瘫痪肢体对侧的相应导联可出现棘慢波或尖慢波发放，但MRI、CT检查结果可以正常。（5）瘫痪持续时间长者应考虑有病前未发现的中枢神经系统结构异常。第7页/共28页三，临床表现3，热性惊厥附加症（FS）这是一个新提出的热性惊厥类型。（1）定义：Scheffer和Berkovic（1997）定义为：儿童6岁以后仍有热性惊厥，伴有或不伴有无热性全面性强直阵挛发作，且不是巳经认识的癫痫综合征者称为FS。（2）1997年澳大利亚的Scheffer和Berkovic报道了一个家族中第68代67名成员中25名患有各种类型的癫痫，其中9名首先表现为热性惊厥，以后出现无热惊厥或在6岁后仍有热性惊厥，这部分患者被称为FS，随访至平均11岁（625岁）发作停止，其余16名表现为FS伴失神，FS伴肌阵挛或失张力发作，称之为伴有热性惊厥附加症的全面性癫痫（GEFS ）。（目前都翻译为全面红癫痫伴热性惊厥附加症）。（3）目前认为FS和 GEFS 是同一基因的不同表现，其基因座位于染色体19q13.1或2q21-q33，该基因与电压依赖性钠通道亚单位异常有关。（4）我国热性惊厥起病年龄有的偏大，病程中复发次数较多，最终发作停止年龄偏大，这些患儿是否就是FS，有待于进一步研究。第8页/共28页 全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）近年来，国际多数学者建议不再把热性惊厥（FS）诊断为癫痫，但认定一种早期与一般FS有类似临床表现的儿童期常见癫痫综合症GEFS+。热性惊厥（FS）：6月5岁发病，发作都伴有发热，直肠温度38，以前无无热惊厥史，并排除了颅内感染或其他确切病因。发作次数4次，FS都在六岁前终止发作，且不增加以后癫痫发作的危险性。热性惊厥附加症（FS+）：表现为首次热惊厥后为无热性强直阵挛发作，或6岁后仍有热性强直阵挛发作。发作次数达数十次。全面性癫痫伴热性惊厥附加症（GEFS+）：对一个经常有热性惊厥发作的患儿，应进行仔细的家族史调查，如发现亲属有FS+，FS+伴其它发作形式，FS+伴失神、FS+伴肌阵挛发作、FS+伴失张力发作等，就可诊断GEFS+。本病一般呈良性经过，智力运动发育正常，大多在25岁前或儿童后期停止发作。第9页/共28页四，病因和发病机制（一）遗传因素1遗传性：目前认为：本病有遗传性，但不是单一原因，具有遗传异质性，其遗传方式可能是：（1）常染色体显性遗传，伴不同外显率。（2）多基因遗传。（3）多因素性致病，即遗传因素和环境因素等联合作用。2分子遗传学研究：热性惊厥已有四种基因定位，说明本病的遗传异质性。如FEB2基因定位于19p13.3，GEFS 有两种基因。第10页/共28页四，病因和发病机制（二）神经生物化学异常1，源于氨基酸类的介质：资料表明，机体内GABA类介质不足和兴奋性氨基酸含量升高可能是热性惊厥易感的原因之一。2，肽类介质 （1）精氨酸血管升压素（AVP），发热引起AVP升高可促使热性惊厥的发生。（2）生长抑素（SRIF），若突触区囊泡内SRIF增多时可伴发GABA减少，使机体有惊厥易患性，在发热等因素触发下，易于发生惊厥。（3）细胞激肽，病毒或细菌等外源性致热物质作用于免疫细胞，使后产生一系列细胞激肽，如白介素，转移因子，集落刺激因子，肿瘤坏死因子等，中性粒细胞，单核细胞，巨噬细胞可产生IL-1、IL-6、TNF等，再在这些细胞激肽作用下形成前列腺素E（PGE），刺激体温中枢引起发热，同时IL-1可抑制谷氨酰胺合成酶活性，导致GABA形成减少，减弱抑制性神经元的作用，导致发热时的惊厥易感性。第11页/共28页四，病因和发病机制（三）GABA能神经元功能减低 资料表明：热性惊厥的易患性与GABA能神经元抑制功能不足有关。（四）热性惊厥与病毒感染的关系 资料显示：虽然本病患儿脑脊液常规检查正常，仍有约26的患儿脑脊液内可分离出肠道病毒，呼吸道病毒或单纯疱疹病毒，因此一小部分本病患儿实际上可能存在中枢神经系统感染，而病变可能并不严重，但却表现惊厥，这种惊厥易感性与机体的遗传特性有关。常见病毒如人类疱疹病毒-6型（HHV-6）。第12页/共28页五，病理目前病理学研究热点：1，热性惊厥能否引起脑结构异常。2，海马区神经细胞改变与颞叶癫痫有何因果关系？（一）热性惊厥能否引起脑结构异常美国Jiang等动物实验结论：频繁发作的热性惊厥可导致发育期大鼠海马神经元损伤。另有实验显示：幼年大鼠虽然对惊厥刺激易感，但不造成严重后果，推测与幼年动物在惊厥发生后脑内迅速出现神经元凋亡抑制基因强表达，从而抑制惊厥引起的神经元凋亡过程有关。第13页/共28页五，病理（二）癫痫患者海马硬化是否由惊厥引起，尤其是否由热性惊厥引起目前结论是：儿童惊厥可以引起海马区颗粒细胞发育延缓或受损，伴有苔藓样纤维芽生，由此引起的神经回路异常可导致慢性颞叶癫痫发作。但儿童期全面性惊厥发作不一定引起海马硬化。总之，目前倾向于认为，由遗传因素决定的隐匿性海马畸形，可能是热性惊厥患儿继发顽固的颞叶癫痫和海马硬化的原因而不是热性惊厥的结果，若无上述因素，一般热性惊厥不会引发海马硬化并导致日后癫痫发作。第14页/共28页六，脑电生理表现（一）脑电图检查 一般认为，本病发作后1周之内癫痫波发放的阳性率为1.43，一般不具备特征性脑电图异常，具体改变有以下几种：1，背景波异常 本病发作后当时脑电图可见12Hz波活动，16天内仍有约1/3患儿有类似改变，1周后上述慢活动明显减少，在清醒期时，尤其在枕部导联表现突出。若有局灶性慢活动或棘波发放者，应排除脑炎或惊厥性脑损伤的存在。2，异常波发放 在惊厥后16天内异常波暴发的比例不高，约1.47.5不等，主要见于复杂性热性惊厥，为顶或颞区棘慢波、尖波等。第15页/共28页六，脑电生理表现3，发作间歇期脑电图 主要指发作停止后1月描记时出现的某些异常。（1）尖波或棘波发放：约占6左右。（2）清醒时顶部为主的47Hz波活动：约占50，且睁眼时无抑制。（3）入睡后顶部尖波伴高幅慢波活动：约占13.1，但与日后癫痫发作无关。（4）局灶性棘波和中央前回区棘波：约占4.2，其可能提示日后癫痫发作，此外枕区也可出现类似的波形。（5）双侧性同步棘慢波：常见于3岁左右小儿，与其预后关系尚不肯定。目前认为：热性惊厥后16天内脑电图改变，在单纯与复杂性热性惊厥是相同的。第16页/共28页六，脑电生理表现（二）诱发电位检查 1,用体感诱发电位（SEP）检查发现：给予刺激后大脑皮层可出现潜伏期20100毫秒，振幅10uV的巨型SEP。2,目前这种巨型SEP巳被认为是小儿发育期脑兴奋性增强，易发生惊厥的重要临床检查指标。3,巨型SEP可在BECT病例中出现，因此推测其可能起源于中央运动前回放电的结果。第17页/共28页七，诊断与鉴别诊断遇到首次惊厥伴发热的患儿，应考虑的问题致少有四个方面：1，是否为中枢神经系统感染？2，有无预先存在的中枢神经系统异常，由于发热而触发惊厥？3，是否有低钙血症和低血糖症等暂时性代谢紊乱？4，是否仅是热性惊厥？第18页/共28页七，诊断与鉴别诊断（一）诊断1，典型热性惊厥诊断标准A 最低标准 （1）首次发病年龄在4个月至3岁，最后复发年龄不超过67岁。（2）发热在38.5以上（国际上多定为38，先发热，后惊厥。（3）惊厥多发生在24小时以内。（4）惊厥呈全身性抽搐，伴短暂意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。（5）无中枢神经系统感染及其他脑损伤。（6）可伴有呼吸、消化系统急性感染。第19页/共28页七，诊断与鉴别诊断B 辅助检查 （1）惊厥发作2周后脑电图正常。（2）脑脊液常规检查正常。（3）体格和智力发育史正常。（4）有遗传倾向。2非典型热性惊厥诊断标准 不符合典型热惊诊断标准的即为非典型，但其中主要诊断条件有：（1），24小时内多次复发。（2），发作持续大于15分钟。（3）,发作形式呈部分性发作。第20页/共28页七，诊断与鉴别诊断3热性惊厥持续状态诊断标准 （1），符合热性惊厥诊断标准，但不含最低诊断标准中第（4）项。（2），惊厥反复发作或连续发作，持续30分钟以上，在此期间意识不恢复。（二）鉴别诊断 1，神经系统疾病 主要与颅内感染相鉴别。2，传染病或发疹性病 幼儿急诊病程中可有惊厥，不宜诊断为上感合并热惊。3，神经系统慢性疾病发热时伴惊厥。4，生化、代谢紊乱引起的惊厥第21页/共28页八，急诊处理常规处理原则：1，保持呼吸道通畅，反复惊厥发作伴缺氧青紫者应吸入氧气，其他护理与一般惊厥发作相同。2，立即止惊：常用药物如安定、鲁米那、水合氯醛、劳拉西泮。3，解除高热。4，查找并治疗原发病。第22页/共28页九，药物预防（一）长期连续用药预防1指征：A中华医学会儿科分会小儿神经组关于热性惊厥诊断治疗建议（1983）（1），反复发作，1年内发作5次或以上者。（2），热性惊厥后转为无热惊厥或癫痫者。（3），发作呈持续状态。（4），热性惊厥发作2周后，脑电图有特异性癫痫波者。B美国NIH热性惊厥共识（1980）（1），已有中枢神经系统异常者（如：脑性瘫痪、小头畸形、精神发育迟滞等）。（2），惊厥持续15分钟，并呈复杂部分性发作者。（3），父母或同胞兄弟姐妹有无热惊厥史者。第23页/共28页九，药物预防C日本：中泽友幸（2001）（1），发病前巳有神经系统异常。（2），低热即可引起发作且反复发作者。（3），复杂部分性发作形式且呈长程发作者。（4），间歇投药预防失败或实施困难。（5），巳查出有热性惊厥有关基因者。2药物 （1），苯巴比妥：剂量25mg/（kgd），分12次口服，参考血浓度为15ug/ml，连续服2年。（2），丙戊酸钠：剂量20mg/（kgd），分23次口服，连续服2年。注意肝功能异常。凡投药期间仍有热惊复发者可适当增加用量，若转为癫痫发作，可换其他抗癫痫药。因本病绝大多数呈良性经过，应严格长期用药预防的指征。第24页/共28页九，药物预防（二）间歇用药预防 由于长期连续用药预防有一定不良反应，有人提出平时可不服药，一旦发热即用药数天，预防惊厥发作。1，指征：（1），有长程发作（1520分钟）史患者。（2），热性惊厥2次者。（3），有长期连续用药预防指征中2项者。2，药物及用法：（1），安定 直肠给药：0.5mg/kg，体温37.5时即给药，若发热持续不退，可于8小时后重复给药。口服给药：0.3mg/kg，q8h，随热程可连用23天。（2），氯硝安定：0.050.1mg/kg次，直肠给药。（3），10水合氯醛：0.5ml/kg次，直肠给药。第25页/共28页十，复发与日后癫痫发作（一）复发问题 一般认为至少有1/3患者复发，其复发高危因素：1，发病年龄15个月。2，一级亲属有癫痫史。3，一级亲属有热惊史。4，巳有多次发作者。5，首次发作呈复杂性热惊者。具有以上5个高危因素12项者2550复发，具有3项或3项以上高危因素者50100复发，后者为间歇用药预防的对象。（二）日后癫痫发作 本病发展为癫痫的比例不高（5），其高危因素：1，发病前巳有中枢神经系统发育异常。2，表现为复杂性热惊。3,有癫痫家族史（注意是否为GEFS）。第26页/共28页十一，日常生活指导与远期预后（一）预防接种 预防接种引起发热的比例约10，引起惊厥者约为1，患儿是否进行预防接种，尚无具体规定，应根据具体情况而定。（二）日常用药应注意的品种 1，拟交感神经药：如麻黄素、滴鼻净等应慎用。2，抗组胺药及相关药：如酮替酚、异丙嗪、扑尔敏等应慎用。3，茶碱及含咖啡因类药物：如氨茶碱、去痛片、快克等应慎用。4其他药物：氯丙嗪、氟哌啶醇、大剂量青霉素、亚胺培南类抗生素、三环类抗忧郁剂、利他林等均应慎用或不用。（三）远期预后：本病有一定自限性，预后良好，一般不影响日后的智力、心理、社会适应能力、学习能力和学业进步，仅约5病例转为无热惊厥或癫痫。第27页/共28页感谢您的观看！第28页/共28页