烧伤和冻伤黄跃生.pptx

第1 1节热烧伤第1页/共119页 烧伤(burns)(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。热烧伤 (thermal(thermal injury)injury)是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床 上 也 有 将 热 液、蒸 气 所 致 的 烧 伤 称 之 为 烫 伤,scaldingscalding），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。第2页/共119页 烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口551010，其中10%10%的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。第3页/共119页一、烧伤的临床过程及病理生理特点 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。(一)体液渗出期 (二)急性感染期 (三)创面修复期 (四)康复期第4页/共119页(一)体液渗出期 除除损损伤伤的的一一般般反反应应外外，无无论论烧烧伤伤深深浅浅或或面面积积大大小小，伤伤后后迅迅速速发发生生的的变变化化为为体体液液渗渗出出 (exudation)(exudation)。体体液液渗渗出出的的速速度度，一一般般以以伤后6 61212小时内内最最快快，持持续续24243636小小时，严重烧伤可延至时，严重烧伤可延至4848小时以上。小时以上。第5页/共119页(三)创面修复期创面修复(wound healing)过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅度和部分深度烧伤，可自愈。但度和发生严重感染的深度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大(一般大于3cm3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩(contraction)，影响功能和外观。第6页/共119页度烧伤和发生严重感染的深度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。第7页/共119页(四)康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深度和度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱 (blister)(blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residual(residual wound)wound)，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2 23 3年调整适应过程。第8页/共119页二、临床表现和诊断 正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。(一)烧伤面积和深度估计 1面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积(total body surface area)的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法(role of nine)和手掌法。(1)中国九分法：(2)手掌法：第9页/共119页中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。第10页/共119页 2深度的估计 目前惯用三度四分法 (1)(1)度烧伤(first(first degree degree burns)burns)：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3 35 5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。第11页/共119页（2 2）度烧伤 (second degree burns)(second degree burns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅度烧伤(superficial partial thickness burns)伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后12天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。第12页/共119页浅度烧伤第13页/共119页 2）深度烧伤(deep partial thickness burns)伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后12天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓塞)，多提示深度烧伤较深。第14页/共119页 2）深度烧伤(deep partial thickness burns)由由于于各各部部位位真真皮皮的的厚厚度度不不一一，深深度度烧烧伤伤临临床床变变异异较较多多，浅浅的的接接近近浅浅度度，深深的的临临界界度度。由由于于残残存存真真皮皮内内毛毛囊囊、汗汗腺腺等等皮皮肤肤附附件件，仍仍可可再再生生上上皮皮。如如无无感感染染，一一般般3 34 4周周可可自自行行愈愈合合。但但因因深深度度创创面面在在未未被被增增殖殖的的上上皮皮小小岛岛覆覆盖盖之之前前，已已有有一一定定量量的的肉肉芽芽组组织织形形成成，故故愈愈合合后后可可有有瘢瘢痕痕和和瘢瘢痕痕收收缩缩引引起起的的局局部部功功能能障障碍碍。还还由由于于愈愈合合后后的的上上皮皮多多脆脆弱弱，缺缺乏乏韧韧性性和和弹弹性性，摩摩擦擦后后易易出出现现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。第15页/共119页深度烧伤第16页/共119页3）度烧伤(third degree burns)全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂(eschar)，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网(真皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待12天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，34周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。第17页/共119页度烧伤第18页/共119页 对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四分法度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤（forth degree burns）。第19页/共119页(二)烧伤严重程度目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤(mild degree burns)面积在9%以下的度烧伤。中度烧伤(moderate degree burns)总面积在10%29%之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。重度烧伤(severe degree burns)烧伤面积在30%49%，或度烧伤面积在10%19%之间，或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；较重的复合伤；中、重度吸入性损伤。特重烧伤(major burns)总面积在50%以上；或度烧伤面积20%以上。第20页/共119页三、现场急救灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中 (水温一般为151520)20)，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.50.51 1小时。第21页/共119页灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及患者生命的情况。同时将患者撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度,判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者,如不能在伤后1 12 2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。第22页/共119页四、烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理 1 1一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。2 2创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择包扎(dressing)(dressing)、暴露 (exposure)(exposure)或半暴露 (semi-exposure)(semi-exposure)治疗。第23页/共119页 方法：根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深度、度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。第24页/共119页 从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。第25页/共119页 3包扎疗法 有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约23cm）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周5cm。早期污染不重的浅度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。第26页/共119页 4暴露疗法 是将创面暴露于干燥空气中,使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温3032，相对湿度40%，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。第27页/共119页（二）中、重度烧伤的早期处理1处理程序 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。第28页/共119页根据烧伤面积(、度)和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切(削)痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽早行焦痂切开减张术(escharotomy)。第29页/共119页2烧伤休克的防治烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：第30页/共119页（1）补液治疗(fluid replacement)1）补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%、度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半,后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量(应达1mlkgh)、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。第31页/共119页 2）液体的选择：胶体：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶等。有下列情况,可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞压积低于40%；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶液,可按2份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充,或给予乳酸林格液。水分:5%10%葡萄糖溶液。第32页/共119页 3）延迟复苏(delayed resuscitation)患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后12小时内补足按公式计算应该补充的液体量,以尽快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。第33页/共119页 第一个24小时预计补液量=实际TBSA()体重(kg)2.6m1（胶体与电解质之比为1:1，各为1.3 m1），另加水分=2000mL。在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前2h将第一个24小时液体总量的12快速补入，另12于余下时间均匀补入。第二个24小时预计补液量=实际TBSA()体重(kg)1ml（胶体与电解质之比为1:1，各为0.5 m1），另加水分2000 ml。于24小时内均匀补入。第34页/共119页4）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在30g/L以上。第35页/共119页 近年来的研究发现，严重烧伤后即早出现的心肌损害和功能降低可能参与了烧伤休克的发生和发展，因此提出了“容量补充”加“动力扶持”的烧伤休克复苏方案，即按照传统补液公式补充丧失的液体量的同时，给予心肌保护或心力扶持的药物，增强心脏的循环“动力”功能。第36页/共119页 （2）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。（3）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。第37页/共119页 （4）其他药物治疗：经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。第38页/共119页五、烧伤创面的处理 (一)浅度创面的处理 度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；浅度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。第39页/共119页（二）深度创面的处理尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过35天。对10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30%以上者，一般应于伤后48小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且患者伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以15%30%为宜。在良好血流动力监护下，甚至可将60%左右的度创面一次全部切除。第40页/共119页 1切痂植皮(escharectomy)是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于度烧伤及手与关节等功能部位的深度烧伤。头面部不肯定的度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有坏死，应一并切除。度烧伤周围的少量深度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮和/或异体(异种)皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。第41页/共119页123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖第42页/共119页基本愈合基本愈合基本愈合基本愈合第43页/共119页2削痂植皮(tangential excision)用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。第44页/共119页削痂植皮第45页/共119页 3蚕食脱痂 即自然脱痂。一般于伤后3周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的损伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制，坏死组织脱净后再行植皮。4药物脱痂 较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加10%化腐生机散等。每次脱痂面积应控制在体表面积的5%左右。第46页/共119页（三）植皮术多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植(free skin grafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣(flap)修复。常用游离皮移植的方法有：1大张中厚自体皮移植 多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮，覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般7天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。第47页/共119页 2小片或邮票状自体皮移植 将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距0.5cm1.0cm，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。3点状植皮 将刃厚皮片剪(或压皮机压切)成0.30.5cm大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距0.51.0cm，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。第48页/共119页 4自、异体(异种)皮相间混植 将异体(异种)皮剪成宽0.71.0cm的条状或邮票状，自体皮剪成条状或0.30.5cm点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创面得到初步全覆盖。一般于1421天，异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出现创面，需换药和再植自体皮。第49页/共119页 5大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮 适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。方法是先将大张开洞(洞的直径0.5cm，间距1cm)的异体(种)皮移植于已切、削痂的创面，缝合包扎。2天后打开观察，若异体(种)皮存活，即于开洞处嵌植点状自体皮（图20-8，采用7年制图21-8），待异体(种)皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约810倍。第50页/共119页大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮第51页/共119页 6微粒皮移植 为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体(种)皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体(种)皮保护下生长并扩展融合成片。第52页/共119页微粒皮移植123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖第53页/共119页 7网状皮移植(mesh graft)将切取的大张中厚自体皮，用尖刀或在网状切皮机上切出相间错位的密集孔洞，拉开皮片成为网状(面积可增大36倍)，移植于创面（图20-9，采用7年制图21-9）。其优点是：节约植皮时间；与小片自体皮不同，网状皮仍有一定连续性，其网络可分割瘢痕，挛缩相对较轻。网状皮移植后，上面最好覆盖异体(种)皮等，以减少感染机会，提高存活率。第54页/共119页网状皮植皮技术网状皮植皮技术第55页/共119页 8培养表皮细胞膜片移植 体外培养的异体表皮细胞膜片的组织结构与正常表皮相似，多数为26层细胞，个别培养较久的膜片可达10多层。移植时将贴附于油纱布的培养表皮细胞膜片基底面紧贴创面，然后用多层纱布或碎纱布轻压固定。近年来还开展了培养表皮细胞与“真皮”的复合移植以及组织工程皮肤的移植。第56页/共119页9.组织工程化皮肤移植 目前研制的产品有Intergra、Dermagraft-TM、Dermagraft-TC、Appligraft-super(TM)等，但多属临时性创面覆盖物,临床应用还很局限,也不能重建感觉、体温调节、毛发等皮肤附件功能。成体干细胞如骨髓间充质干细胞移植可望成为修复烧伤创面的新手段。第57页/共119页(四)感染创面的处理1预防：加强无菌管理，定时翻身，避免长时间受压，给予抗生素和局部用药。已成痂的创面，应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是铜绿假单胞菌感染，应改为暴露或或半暴露。2及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。3浅度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。第58页/共119页 4有计划地去痂植皮脱痂后的创面如残留坏死组织，可用湿敷或浸泡（浴），促其尽快脱落；或先用异体（种）皮覆盖，每23天更换一次，待创面洁净后，再植自体皮。第59页/共119页5对表浅的铜绿假单胞菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用10%磺胺咪隆、1%磺胺嘧啶银、0.1%庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露保持创面干燥，大都可以控制。对侵袭性铜绿假单胞菌感染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用10%磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、植皮封闭创面。第60页/共119页 6创面浅层的真菌感染或污染，表现为焦痂或半暴露纱布表面散在灰白、黄褐或绿色圆点，有的似钱币状，形成真菌集落或霉斑。可用2.5%碘酒或1%甲紫涂擦焦痂表面，肉芽创面用碘甘油涂抹。如真菌已侵入痂下，表现为散在的单个或成簇向软组织深层侵蚀的绿豆大小黄色颗粒或干酪样坏死灶。应加强全身支持，局部和全身使用抗真菌药物。如有可能，停用广谱抗生素和激素。若真菌感染仅限于皮肤、皮下组织，可广泛切除后植皮以尽快封闭创面。对局限于肢体创面深层的真菌感染，发生肌肉广泛坏死者，可考虑截肢。第61页/共119页六、全身性感染的防治 全身性感染(systemic infection)，亦称侵袭性感染(invasive infection)，泛指败血症(septicemia)、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征(septic syndrome)。多数发生于伤后一周内,少数在伤后23周，即脱痂溶痂期。第62页/共119页 (一)全身性感染的诊断 1持续高热、或体温骤升骤降，尤其是伴有寒战者，应予注意。低温多见于革兰阴性杆菌感染。呼吸增快，早期也多见于阴性杆菌感染，严重者出现呼吸不规则或幅度的改变，甚至急性呼吸功能不全。舌象红或红绛；由欠津至干裂或起芒刺；苔黄白或黑色，甚至镜面苔。可有白细胞计数的骤升或骤减，白细胞计数减少亦多见于革兰阴性杆菌感染。第63页/共119页 2精神症状如兴奋、多语、凝视、嗜睡、淡漠、贪食或拒绝医疗等。3创周急性炎症浸润，创面出血点增多或出现出血斑，创面加深、上皮生长停止、腐败、恶臭，变为糟烂或干枯。铜绿假单胞菌感染时在创面和正常皮肤均可出现出血坏死灶。创面脓毒症时，每克组织细菌定量大于105。4消化不良症状：食欲减退、恶心等，较常见于革兰阴性杆菌感染。严重腹胀、腹泻多非早期症状（除小儿外）。5血压下降多属晚期症状，但在少数暴发型感染、感染性休克患者，也可出现较早。6动态进行血液细菌培养和测定血浆内毒素含量，有助诊断。第64页/共119页 (二二)全身性感染的处理原则全身性感染的处理原则 1 1全身支持治疗全身支持治疗 积积极极防防治治休休克克：减减轻轻休休克克程程度度和和缩缩短短休休克克过过程程，是维护患者抗病能力的重要前提。是维护患者抗病能力的重要前提。营营养养支支持持：补补充充足足够够热热卡卡，纠纠正正贫贫血血和和低低蛋蛋白白血症，增加抵抗力和愈合能力。血症，增加抵抗力和愈合能力。维维持持水水与与电电解解质质平平衡衡：除除休休克克期期外外，后后期期也也可可发发生生脱脱水水、低低钾钾血血症症、高高钠钠血血症症或或低低钠钠血血症症、代代谢谢性性酸酸中毒等，应积极防治。中毒等，应积极防治。免免疫疫治治疗疗：高高价价免免疫疫球球蛋蛋白白、抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌免疫血浆等，有一定疗效。免疫血浆等，有一定疗效。第65页/共119页 2及时消除和杜绝感染源 创面是最重要的感染源，尽早切除焦痂并将其全覆盖；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染以及输血、输液污染等。第66页/共119页 3合理应用抗生素 小小面面积积浅浅度度烧烧伤伤一一般般可可不不使使用用全全身身性性抗抗生生素素，即即使使应应用用，一一般般也也不不超超过过3 35 5日日。大大面面积积深深度度烧烧伤伤可可早早期期静静脉脉应应用用高高效效广广谱谱抗抗生生素素，但但应应避避免免长长时时间间连连续续使使用用。通通常常需需要要用用药药的的时时机机有有：体体液液渗渗出出与与回回收收阶阶段段。此此期期全全身身性性感感染染发发生生率率最最高高。广广泛泛溶溶痂痂阶阶段段。已已发发生生全全身身性性感感染染时时，应应足足量量用用药药。同同时时抓抓紧紧处处理理创创面面和和植植皮皮。围围手手术术期期用用药药。并并发发其其它它感感染染疾疾病病时时，如如肺肺炎炎、化化脓脓性性静静脉脉炎炎等等。作作细细菌菌学学和和药药物物敏敏感感度度调调查查，并并随随时时根根据据致病菌种及其药物敏感度的情况致病菌种及其药物敏感度的情况,进行调整。进行调整。第67页/共119页 4无菌隔离 限制人员进入，接触创面的敷料、被单、物品等均需予灭菌，工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，注意无菌操作和污物处理等。5精心护理 勤翻身，使创面充分暴露、勿长期受压，以保持焦痂和痂皮的干燥与完整；严格静脉输液无菌操作，及时发现痂下或静脉导管性感染；加强各种管道(气管套管、有创监测管道、尿管等)的管理；详细记录出入量和热卡，密切观察病情变化；注意心理护理，及时了解患者心理状态。6其它 如内脏并发症的防治和对症治疗等。感染严重者，还可酌情采用连续性血液透析,以清除毒素和炎症介质等致炎物质。第68页/共119页七、常见内脏并发症的防治（一）肺部并发症 肺部并发症(pulmonary complications)居烧伤后各类并发症之首,多发生于伤后2周内,与吸入性损伤、休克、全身性感染等有关。多数为肺部感染与肺水肿,次为肺不张。处理方面，应针对主要病因进行预防。其次是早期诊断与治疗。在严重烧伤，由于体位关系往往难以进行全面的胸部检查，加之胸痂的掩盖，致某些体征不易早期获得。故存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗生素等。第69页/共119页（二）心功能不全(cardiac dysfunction)烧烧伤伤后后心心功功能能不不全全，可可在在伤伤后后很很快快发发生生，也也可可发发生生在在烧烧伤伤后后期期。在在严严重重烧烧伤伤早早期期，心心功功能能下下降降的的程程度度明明显显重重于于血血容容量量减减少少的的程程度度。严严重重烧烧伤伤早早期期，在在因因毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加导导致致有有效效循循环环血血容容量量显显著著减减少少之之前前出出现现的的心心肌肌损损害害及及心心功功能能减减弱弱，将将是是诱诱发发或或加加重重休休克克，导导致致缺缺血血缺缺氧氧的的重重要要因因素素之之一一，这一现象称为这一现象称为“休克心休克心”。心心功功能能不不全全多多发发生生于于严严重重休休克克或或感感染染时时，主主要要因因缺缺血血缺缺氧氧和和失失控控性性炎炎症症反反应应造造成成心心肌肌损损害害所所致致。因因此此,平平稳稳度度过过休休克克和和防防治治严严重重感感染染,是是减减少少或或防防治治心心功功能能不不全全的的关关键键。在在烧烧伤伤抗抗休休克克的的同同时时，常常规规给给予予心心肌肌保保护护和和心心功功能能扶扶持持，对对防治防治“休克心休克心”和更好地进行休克复苏都有一定作用。和更好地进行休克复苏都有一定作用。第70页/共119页（三）肾功能不全主主要要原原因因为为休休克克和和全全身身性性感感染染。因因休休克克所所致致肾肾功功能能不不全全多多为为少少尿尿型型，早早期期应应迅迅速速补补充充血血容容量量，适适当当增增加加输输液液量量，及及早早应应用用利利尿尿剂剂以以增增加加尿尿量量，碱碱化化尿尿液液。如如已已发发生生急急性性肾肾衰衰竭竭，应及早按少尿型肾衰竭治疗。应及早按少尿型肾衰竭治疗。因因感感染染所所致致肾肾功功能能不不全全多多为为非非少少尿尿型型,其其特特点点为为：肾肾小小球球滤滤过过率率随随全全身身性性感感染染的的加加重重而而逐逐渐渐下下降降，内内生生肌肌酐酐清清除除率率降降低低，血血尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐增增高高；肾肾小小管管对对电电解解质质调调节节功功能能一一般般尚尚能能保保持持正正常常,但但严严重重者者对对钠钠、氯氯重重吸吸收收亢亢进进，可可出出现现高高钠钠与与高高氯氯血血症症，血血清清钾钾正正常常或或偏偏低低；尿尿量量正正常常或或偏偏多多，比重多不低；比重多不低；全身性感染控制后，肾功能障碍多可恢复。全身性感染控制后，肾功能障碍多可恢复。第71页/共119页（四）烧伤应激性溃疡临临床床上上早早期期除除偶偶有有腹腹部部隐隐痛痛和和黑黑便便外外，其其它它症症状状甚甚少少，多多在在发发生生大大出出血血或或穿穿孔孔后后被被发发现现。出出血血和和穿穿孔孔时时间间多多在在伤伤后后1 13 3周周。在在防防治治方方面面,首首先先是是避避免免发发生生严严重重休休克克和和脓脓毒毒症症。对对严严重重烧烧伤伤,常常规规给给予予抗抗酸酸、抗抗胆胆碱碱药药物物以以保保护护胃胃黏黏膜膜，并并给给予予甲甲氰氰米米胍胍等等H H2 2受受体体拮拮抗抗剂剂，口口服服或或肌肌注注维维生生素素A A。一一般般出出血血量量不不大大时时，可可先先采采用用保保守守治治疗疗。如如果果出出血血难难以以控控制制或或并并发发穿穿孔孔，应应采采取取手手术术治治疗疗，但有时不易确定出血部位。但有时不易确定出血部位。第72页/共119页（五）脑水肿(cerebral edema)脑水肿发生原因较多，除烧伤的全身影响致广泛的充血水肿外，尚可因缺氧、酸中毒、补液过多(尤其是水分过多)、中毒、代谢紊乱(尿毒症、低钠血症、血氨增高等)、严重感染、头面部严重烧伤、肾功能不全、复合脑外伤等引起。尤多见于休克期小儿。早期症状为恶心、呕吐、嗜睡、舌后倒、鼾声或反应迟钝，小儿则有高热、抽搐，严重者发生心律失常、呼吸不规则或骤停、昏迷，或因脑疝而突然死亡。应警惕其发生，注意控制输液量，必要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。第73页/共119页第第2 2节节 电烧伤和化学烧伤电烧伤和化学烧伤第74页/共119页一、电烧伤(electrical burns)电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质(交流或直流、频率)、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内经路等因素。第75页/共119页（一）临床表现 1全身性损伤(电损伤)轻者有恶心、心悸、头晕和短暂意识丧失，恢复后多不遗留症状。重者可出现休克、心室颤动或呼吸、心跳骤停，不及时抢救可立即死亡。电休克恢复后，患者在短期内尚可遗留头晕、心悸、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等，但多能自行恢复。少数患者以后可发生白内障，多见于电流通过头部者。第76页/共119页2局部表现(电烧伤)分为三种情况：电流通过人体直接引起：即临床一般所称的电烧伤或电流烧伤。有“入口”和“出口”，通常“入口”损伤较重。早期从外表很难确定损伤范围和严重程度。2448小时后，邻近组织肿胀、发红、炎症反应和深部组织水肿较一般烧伤重。伤后一周左右开始进行性广泛组织坏死。常有成群肌肉坏死，骨骼破坏或肢体坏死，可发生继发性大出血。感染多较重，尤其是厌氧菌感染，有的可并发气性坏疽。第77页/共119页电烧伤入口电烧伤出口皮肤烧伤面积多较小，皮肤烧伤面积多较小，呈椭圆形，一般限于与电呈椭圆形，一般限于与电源接触的部位和附近组织，源接触的部位和附近组织，但实际破坏较深较广，可但实际破坏较深较广，可达肌肉、骨骼或内脏。创达肌肉、骨骼或内脏。创面早期呈灰黄色、黄色或面早期呈灰黄色、黄色或焦黄，中心稍下陷，严重焦黄，中心稍下陷，严重者组织炭化、凝固，形成者组织炭化、凝固，形成一裂口，边缘较整齐、干一裂口，边缘较整齐、干燥，少有水肿，疼痛较轻。燥，少有水肿，疼痛较轻。第78页/共119页电弧引起：可单独或与电接触烧伤同时发生，多为可单独或与电接触烧伤同时发生，多为度烧度烧伤，亦可较深。有时由于肢体触电时，肌肉强烈收伤，亦可较深。有时由于肢体触电时，肌肉强烈收缩，在关节的屈面缩，在关节的屈面(肘窝、腋窝、国窝、腹股沟等肘窝、腋窝、国窝、腹股沟等)形成短路形成短路,产生火花，引起多处烧伤。这种电火花产生火花，引起多处烧伤。这种电火花烧伤多为烧伤多为度，严重者亦可深及肌肉、关节腔等。度，严重者亦可深及肌肉、关节腔等。第79页/共119页电火花引燃衣服引起：烧伤面积较大，但一般较浅，有时也可为度烧伤。此外，严重电烧伤患者的休克较重，加之广泛肌肉损伤和红细胞破坏引起的肌红蛋白和血红蛋白尿，易并发肾功能不全。第80页/共119页（二）处理1急救 使患者迅速脱离电源。如患者呼吸、心跳已停止，即应行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。2全身治疗 因电烧伤多较深、水肿较剧较广泛，且有广泛肌肉和红细胞破坏，释出大量肌红蛋白和血红蛋白，故补液