急诊护理学-急诊分诊.ppt

分诊一、分诊定义一、分诊定义二、分诊作用二、分诊作用三、分诊处的设置三、分诊处的设置四、分诊程序四、分诊程序五、分诊标准规定五、分诊标准规定六、成批伤的院内分诊六、成批伤的院内分诊一、一、分诊的定义分诊的定义急急诊诊护护士士对对每每一一位位来来诊诊病病人人所所进进行行的的简简单单迅迅速速的的评评估估,了了解解病病人人的的医医疗疗需需求求,决决定定病病人人就就诊诊的的紧紧急急程程度度,使使病病人人在在恰恰当当的的时时机机、恰恰当当的的治治疗疗区区获获得得恰恰当当的的治治疗疗与与护护理的过程理的过程,称为分诊。称为分诊。二、二、分诊的作用分诊的作用1.病人登记病人登记(Patientregistration)2.治疗治疗(Medicaltreatment)3.公众关系公众关系(Publicrelation)4.统计数字的收集与分析统计数字的收集与分析(Statisticaldatacollectionandanalysis)。三、三、分诊处的设置分诊处的设置位置位置:面对急诊科大门面对急诊科大门,连接治疗区连接治疗区物品物品:电话电话,电脑电脑,平板车平板车,轮椅轮椅,血压计血压计,体温计体温计,各种表格等各种表格等人员人员:急诊护士急诊护士,导诊员或秘书导诊员或秘书四四、分诊程序、分诊程序分分诊诊的的具具体体程程序序是是:护护理理评评估估、分分析析与与诊诊断断、计计划划、实实施施及及评价。亦称为评价。亦称为SOAPIE方法。方法。(一一)护理评估护理评估(NursingAssessment)护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。1.1.目的目的目的目的:帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断帮助护士对下列事宜做出迅速的判断:病情急重危程度病情急重危程度病情急重危程度病情急重危程度;病人就诊的顺序病人就诊的顺序病人就诊的顺序病人就诊的顺序;恰当的治疗区恰当的治疗区恰当的治疗区恰当的治疗区;即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施即刻需要实施的护理措施;根根根根据据据据分分分分诊诊诊诊标标标标准准准准规规规规定定定定(Protocols)(Protocols)需需需需要要要要开开开开始始始始的的的的诊诊诊诊断性检查项目断性检查项目断性检查项目断性检查项目;合适的治疗者合适的治疗者合适的治疗者合适的治疗者;病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门病人可选择的其它医疗服务部门。2.2.评估的内容评估的内容评估的内容评估的内容评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)(1)初步评估的重点是初步评估的重点是初步评估的重点是初步评估的重点是:气道通畅情况气道通畅情况气道通畅情况气道通畅情况;呼吸情况呼吸情况呼吸情况呼吸情况;循环情况。循环情况。循环情况。循环情况。(2)(2)进一步评估进一步评估进一步评估进一步评估:主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主要包括收集主观与客观信息主观信息包括主观信息包括主观信息包括主观信息包括:自然情况自然情况自然情况自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。姓名、年龄、地址、等情况。主诉与现病史主诉与现病史主诉与现病史主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状以及好转与恶化的因素。相关症状以及好转与恶化的因素。相关症状以及好转与恶化的因素。相关症状以及好转与恶化的因素。即往史与过敏史即往史与过敏史即往史与过敏史即往史与过敏史客观信息包括客观信息包括客观信息包括客观信息包括:测量测量测量测量T,P,R,Bp;T,P,R,Bp;应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行应用望、触、叩、听的检查方法进行全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。全身体格检查或局部体检。分分分分 诊诊诊诊 护护护护 士士士士 的的的的 评评评评 估估估估 具具具具 有有有有 高高高高 度度度度 的的的的 灵灵灵灵 活活活活 性性性性。(二二二二)分析与诊断分析与诊断分析与诊断分析与诊断(AnalysisandDiagnosis)(AnalysisandDiagnosis)该该该该阶阶阶阶段段段段的的的的重重重重要要要要任任任任务务务务是是是是对对对对病病病病人人人人的的的的病病病病情情情情进进进进行行行行分分分分类类类类,以以以以决决决决定定定定病病病病人人人人就诊的先后次序。就诊的先后次序。就诊的先后次序。就诊的先后次序。一般将病情严重程度分为三类一般将病情严重程度分为三类一般将病情严重程度分为三类一般将病情严重程度分为三类:一类一类一类一类:危及生命或肢体的急重症危及生命或肢体的急重症危及生命或肢体的急重症危及生命或肢体的急重症(Lifeorlimb-threatening)(Lifeorlimb-threatening)病病病病人人人人需需需需要要要要立立立立刻刻刻刻进进进进行行行行抢抢抢抢救救救救与与与与治治治治疗疗疗疗,否否否否则则则则将将将将会会会会有有有有失失失失去去去去生生生生命命命命或或或或肢肢肢肢体体体体的的的的危危危危险。险。险。险。例例例例如如如如:心心心心跳跳跳跳呼呼呼呼吸吸吸吸突突突突然然然然停停停停止止止止、剧剧剧剧烈烈烈烈胸胸胸胸痛痛痛痛疑疑疑疑为为为为急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞、肺肺肺肺梗梗梗梗塞塞塞塞、重重重重度度度度或或或或极极极极度度度度呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤伴伴伴伴无无无无法法法法控控控控制制制制的的的的动动动动、静静静静脉大出血、中毒、休克等。脉大出血、中毒、休克等。脉大出血、中毒、休克等。脉大出血、中毒、休克等。二二二二类类:重症重症(Urgent)病病病病人人人人病病病病情情情情比比比比较较较较严严严严重重重重,需需需需尽尽尽尽快快快快接接接接受受受受治治治治疗疗疗疗,但但但但可可可可以以以以在在在在短短短短时时时时间间间间之之之之内内内内等等等等待待待待治治治治疗疗疗疗不不不不会会会会导导导导致致致致生生生生命命命命危危危危险险险险或或或或永永永永久久久久性损伤与致残。性损伤与致残。性损伤与致残。性损伤与致残。例例例例如如如如:腹腹腹腹痛痛痛痛不不不不伴伴伴伴有有有有生生生生命命命命体体体体征征征征的的的的变变变变化化化化、多多多多发发发发性性性性骨骨骨骨折折折折不不不不伴伴伴伴有有有有神神神神经经经经、血血血血管管管管损损损损伤伤伤伤、局局局局部部部部撕撕撕撕裂裂裂裂或或或或划划划划破破破破伤伤伤伤无无无无大大大大出出出出血血血血或或或或压压压压迫迫迫迫可可可可以以以以止止止止血血血血者者者者、心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭不不不不伴伴伴伴有严重的呼吸窘迫、高热、尿潴留等。有严重的呼吸窘迫、高热、尿潴留等。有严重的呼吸窘迫、高热、尿潴留等。有严重的呼吸窘迫、高热、尿潴留等。三类三类:非重症非重症(Non-urgent)病病人人需需要要检检查查与与治治疗疗,但但时时间间并并不不是是关关键键性性因因素素。他他们们等等待待就就诊诊的的时时间间没没有有限限制制性性。这这类类病病人人通通常常患患有有慢慢性性疾疾病病或或轻轻微微不不适适,无无严严重重剧剧烈烈疼疼痛痛或或急急性功能丧失等主诉。性功能丧失等主诉。例例如如:皮皮疹疹、慢慢性性头头痛痛、低低热热、高高血血压压、慢慢性性关节炎、腰痛、扭伤、感冒等。关节炎、腰痛、扭伤、感冒等。(三三)计划与实施计划与实施1.根根据据分分诊诊标标准准规规定定或或医医嘱嘱,计计划划并并实实施施必要的检查与护理措施。必要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病选择通知合适级别的医生为病人治疗。(四四)评价评价分分诊诊护护士士不不仅仅需需要要对对急急诊诊病病人人到到来来时时进进行行初初步步评评估估,判判断断病病情情类类别别,排排列列就就诊诊次次序序,还还需需要要对对那那些些等等待待就就诊诊的的病病人人病病情情进进行行及及时时的的观观查查,评评价价分分诊诊工工作作的的准准确确性性或或病病人人病病情情变变化化情情况况。必必要要时时,需需要要对对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五五)记录记录护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在措施需要记录在医疗病志或护理病志的首页上。医疗病志或护理病志的首页上。五五.分诊标准规定分诊标准规定(一一)定义定义分分诊诊标标准准规规定定是是医医生生与与护护士士共共同同制制定定、讨讨论论通通过过的的有有关关决决定定病病情情严严重重程程度度及及安安置置病病人人到到合适治疗区接受治疗的一系列文字规定。合适治疗区接受治疗的一系列文字规定。(二二)非创伤性胸痛的分诊标准规定非创伤性胸痛的分诊标准规定(三三)划破伤划破伤/撕裂伤撕裂伤(Laceration)非创伤性胸痛的分诊标准规定非创伤性胸痛的分诊标准规定评估评估:1.胸痛的特点是胸痛的特点是:剧烈、压榨性胸骨下疼痛剧烈、压榨性胸骨下疼痛疼痛向下颌、颈部、肩部、或上臂放散疼痛向下颌、颈部、肩部、或上臂放散剧烈、撕裂样疼痛剧烈、撕裂样疼痛,向背部放散向背部放散2.胸痛伴有胸痛伴有:晕厥或几乎晕厥晕厥或几乎晕厥呼吸困难呼吸困难(需除外需除外COPD或哮喘所致或哮喘所致)3.胸痛病人曾有下列病史胸痛病人曾有下列病史:心肌梗塞心肌梗塞血管造影成形术或冠状动脉分流术血管造影成形术或冠状动脉分流术二十四小时之内曾应用可卡因二十四小时之内曾应用可卡因糖尿病糖尿病4.胸痛伴胸痛伴:发绀发绀大汗淋漓大汗淋漓判断判断：不符合上述标准不符合上述标准-非一级心源性胸痛非一级心源性胸痛符合其中至少一项标准符合其中至少一项标准-一级心源性胸痛一级心源性胸痛符合其中至少一项标准符合其中至少一项标准,但不作为一级心源性胸痛处理。但不作为一级心源性胸痛处理。其原因是其原因是:：根据分诊护士判断根据分诊护士判断,属于一级心源性胸痛属于一级心源性胸痛划破伤划破伤/撕裂伤撕裂伤(Laceration)适适于于划划破破伤伤病病人人,但但无无明明显显休休克克、心心动动过过速、严重出血。速、严重出血。主观评估主观评估:1.损伤部位损伤部位2.损伤日期和时间损伤日期和时间3.损伤机制损伤机制4.现场处理情况现场处理情况5.过敏史过敏史6.即往史即往史划破伤划破伤/撕裂伤撕裂伤(Laceration)适于划破伤病人适于划破伤病人,但无明显休克、心动过速、但无明显休克、心动过速、严重出血。严重出血。客观信息评估客观信息评估:1.一般表现一般表现2.生命体征生命体征3.伤口部位与深度伤口部位与深度4.伤口末端伤口末端/梢神经血管状况梢神经血管状况5.出血性质与数量出血性质与数量6.伤口污染情况伤口污染情况即即刻刻处处理理:1.如如果果伤伤口口较较深深并并有有搏搏动动出出血血提提示示伤伤及及动动脉脉或如果末梢有神经血管损伤或如果末梢有神经血管损伤,立刻护送至医生处。立刻护送至医生处。2.如如果果静静脉脉出出血血较较多多行行加加压压包包扎扎,在在伤伤口口未未处理之前应每处理之前应每15分钟检查一次出血及病人情况。分钟检查一次出血及病人情况。3.如出血不多如出血不多,污染较重污染较重,应尽早进行冲洗。应尽早进行冲洗。病情分类病情分类:1.如为动脉出血或出血较多如为动脉出血或出血较多I类类2.其它其它II类或类或III类类划破伤划破伤/撕裂伤撕裂伤(Laceration)适适于于划划破破伤伤病病人人,但但无无明明显显休休克克、心心动动过过速速、严重出血。严重出血。六六.成批伤的院内分诊成批伤的院内分诊(一一)成批伤的定义成批伤的定义同同一一致致伤伤因因素素引引起起三三人人以以上上同时受伤或中毒即称为成批伤。同时受伤或中毒即称为成批伤。(二二)成批伤的特点成批伤的特点:1.突发性强突发性强2.损伤人员多损伤人员多3.损伤的种类和性质复杂损伤的种类和性质复杂4.发生地点环境差（三）成批伤院前分诊l l由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，一般分红、黄、绿、黑四种等级。诊法常用，一般分红、黄、绿、黑四种等级。诊法常用，一般分红、黄、绿、黑四种等级。诊法常用，一般分红、黄、绿、黑四种等级。红色表示病情危重需要立即转运，黄色表示病红色表示病情危重需要立即转运，黄色表示病红色表示病情危重需要立即转运，黄色表示病红色表示病情危重需要立即转运，黄色表示病情重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂情重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂情重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂情重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂缓转运，黑色表示已死亡不必转运。在分诊时，缓转运，黑色表示已死亡不必转运。在分诊时，缓转运，黑色表示已死亡不必转运。在分诊时，缓转运，黑色表示已死亡不必转运。在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。即处理，其他情况均在分诊后再做处理。即处理，其他情况均在分诊后再做处理。即处理，其他情况均在分诊后再做处理。（四）多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施1 1 1 1体位安置体位安置体位安置体位安置 对轻症或中重度患者在不影响急救对轻症或中重度患者在不影响急救对轻症或中重度患者在不影响急救对轻症或中重度患者在不影响急救处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧重患者应予平卧位，头偏向一侧重患者应予平卧位，头偏向一侧重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤怀疑颈椎损伤怀疑颈椎损伤怀疑颈椎损伤者除外者除外者除外者除外)。2 2 2 2畅通呼吸道畅通呼吸道畅通呼吸道畅通呼吸道 观察口腔或咽喉部有无异物、舌观察口腔或咽喉部有无异物、舌观察口腔或咽喉部有无异物、舌观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：仰头举颌法；仰头举颌法；仰头举颌法；仰头举颌法；仰头举颏法；仰头举颏法；仰头举颏法；仰头举颏法；托颌法托颌法托颌法托颌法。（四）多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施3 3维护呼吸功能维护呼吸功能 观察呼吸的频率、幅度、观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难，检查局部有无创伤。节律，有无呼吸困难，检查局部有无创伤。换气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若换换气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若换气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度(Sp(Sp O O)监测。监测。（四）多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施4 4建立有效循环建立有效循环 观察脉搏、血压、皮肤观察脉搏、血压、皮肤色泽，无脉搏者，立即行基础生命支持。色泽，无脉搏者，立即行基础生命支持。循环功能衰竭时，应立即建立快速有效循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或出血来源，的静脉通路，积极查找病因或出血来源，注意控制严重的外出血。注意控制严重的外出血。（四）多发伤（四）多发伤现场分诊时需要现场分诊时需要采取的抢救措施采取的抢救措施5 5简单的神经系统检查简单的神经系统检查 观察意识水平、观察意识水平、瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无肢体活动。肢体活动。6 6彻底暴露患者彻底暴露患者 在不影响体温的情况下，在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服，以利全面检查可脱去或剪去病员衣服，以利全面检查与伤情评价。与伤情评价。(五五)成批伤的院内分诊任务成批伤的院内分诊任务1.检伤检伤初步评估初步评估:气道气道,呼吸呼吸,循环循环,出血出血进一步评估进一步评估:(1)意识意识;(2)颈椎损伤的可能性颈椎损伤的可能性;(3)开放伤口开放伤口;(4)骨折骨折;(5)烧伤烧伤;(6)其它损伤其它损伤2.即刻稳定病情即刻稳定病情,但不要卷入费时的抢救当中但不要卷入费时的抢救当中3.病情紧急程度分级病情紧急程度分级I级级危重危重;II级级重症重症III级级非重症非重症来诊已死亡来诊已死亡4.颜色标志颜色标志I级级红色红色;II级级黄色黄色;III级级绿色绿色;来诊已死亡来诊已死亡黑色黑色(五五)成批伤的院内分诊任务成批伤的院内分诊任务5.分配治疗区分配治疗区急诊科内区域相对分区急诊科内区域相对分区:I类类,II类类,III类类院院内内分分流流:手手术术室室、ICU、烧烧伤伤病病房房、骨科病房、太平间等。骨科病房、太平间等。6.提供病志提供病志,无名氏者编号无名氏者编号7.交流交流1)通知报告有关部门通知报告有关部门2)与医生、护士及时交流与医生、护士及时交流,协调急救协调急救3)与家属交流与家属交流分分诊诊小小结结一、分诊定义一、分诊定义二、分诊作用二、分诊作用三、分诊处的设置三、分诊处的设置四、分诊程序四、分诊程序五、分诊标准规定五、分诊标准规定六、成批伤的院内分诊六、成批伤的院内分诊