内科专科护理常规（细分疾病版）.doc

内科专科护理常规 *年*月修订目 录肺炎的护理常规3慢性阻塞性肺疾病护理常规6支气管哮喘护理常规9支气管扩张伴感染11自发性气胸护理常规14糖尿病的护理常规16肝硬化护理常规19上消化道出血的护理22 肺炎的护理常规 概念 肺炎是由多种原因引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症，冬季及早春常见，老年人较易感染，经积极治疗后，一般可彻底治愈，要积极配合治疗，避免紧张焦虑。（一）观察要点1. 一般表现：有无寒战、高热，体温的变化，胸部疼痛、头痛及全身无力，皮肤干燥，恶心、呕吐、腹泻，急性病容。2. 呼吸系统：有无胸痛、咳嗽，痰的颜色、性状和量，呼吸频率，有无呼吸困难、发绀。如肺炎球菌肺炎呈铁锈色；葡萄球菌肺炎吐脓痰；厌氧菌感染者多有恶臭等。3严重感染时易发生感染性休克，表现为血压降低、四肢冷、多汗、少尿、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽症状并不突出，注意监测病人神志、脉搏、血压和尿量，并做好记录。3、实验室及其他检查（1）胸部X线检查：可见肺叶或肺段密度均匀的阴影。 （2）血常规及痰液检查：白细胞、中性粒细胞计数增高，细胞内可见中毒颗粒。痰涂片可找到致病菌。（二）护理措施1.体温过高的护理（1）保持室内空气清新，通风2次/日，限制病人活动及探视。大量出汗时，及时更换衣服、被单，保持整洁、干燥、舒适。（2）饮食：进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、蛋羹类，细软面条、肉粥等，大量出汗时多饮水，应在3000ml以上,忌食温热生痰食物，如白果、柑、胡椒、龙眼肉。（3）休息：高热时卧床休息保证充足睡眠，退热后可在室内活动，注意初次起床防受凉。 （4）体温超过39时应采取物理降温，如效果不好，可遵医嘱用药物降温。2促进痰液的引流：指导并协助病人有效咳嗽、排痰，及时清除口腔和呼吸道分泌物。痰液粘稠不易咳出时给予拍背或体位引流，遵医嘱应用祛痰药以及雾化吸入，稀释痰液，促进痰的排出。3有效咳嗽：每1-2h进行一次有效咳痰。随意深呼吸（腹式），吸气终了屏气片刻，然后进行咳嗽；也可使用胸部叩击法，手指并拢拱成杯状，腕部放松，迅速而有规律地叩击胸部各肺叶，每一肺叶反复叩击1-3 min,以使痰液松出，易于咳出。（三）健康教育1适当锻炼身体，防止感冒，多进营养丰富的食物，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。2应戒烟，避免淋雨、受凉、防止过度劳累。3慢性病、长期卧床、年老体弱者、应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液。4. 如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应即就诊。5必要时可接受流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射。 慢性阻塞性肺疾病护理常规 概念 阻塞性肺气肿病人多伴有慢性咳嗽、咳痰病史，临床上将具有气道阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。典型症状为在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。（一）观察要点1观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。2.观察记录应用抗炎、止咳、祛痰、 平喘药物的疗效和不良反应。（二）护理措施1. 室内环境安静、空气新鲜，定时通风，保持湿度60-65，湿度20-25。2. 协助病人取舒适卧位，如半卧位以改善呼吸困难。3. 指导病人掌握有效的呼吸技巧，如腹式呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢（呈鱼口状）,并用手按压腹部；呼气时慢且放松，逐渐延长呼气时间，吸与呼之比为1:2或1:3。4. 给予持续低流量给氧，流量12L/min，告知病人及家属不可随意调节流量。5. 协助病人翻身叩背，指导病人深吸气后有意识地咳嗽，痰液粘稠无力咳出者，遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。6.饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的低盐食物，如瘦肉、豆腐、蛋、鱼、新鲜蔬菜、水果等。指导病人少量多餐，细嚼慢咽。禁食产气食品，如红薯、土豆等。避免摄取含钠高的方便食品及罐头、冷冻食物。在不限制液体摄入的情况下，鼓励病人多饮水，以补充消耗的水分。（三）、健康教育1.避免诱发因素：如烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响，避免与有呼吸道感染者接触。不去人群集中或通风差的地方，吸烟者劝其戒烟。注意保暖，预防感冒，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。2.指导咳嗽：清晨尽量将痰咳出，教会家人叩背的方法，协助病人排痰。3.指导呼吸训练：腹式呼吸用鼻吸气，用口呼气，缩唇训练呼气时口唇缩拢，并用手按压腹部使气呼尽，采用深而慢的呼吸，频率分别为8-10min,10-20min/次。4.参加体育活动：选择空气清新、安静的环境，锻炼的程度以病人不感到过度劳累为宜。寒冷、大风气候时，避免室外活动。5.坚持康复锻炼；指导病人和家属了解康复治疗的重要性，鼓励自我护理。6.如有黄色浓痰、剧烈胸痛、呼吸困难加重、畏寒、发热等症状及时就医。支气管哮喘护理常规 概念 支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性和不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常见于夜间或清晨发作、加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。（一）观察要点1.生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。2.药物（尤其是糖皮质激素）的作用。3.哮喘发作先兆症状，胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。（二）护理措施1.为病人调整舒适的坐位或半坐卧位，鼓励病人缓慢的深呼吸。2.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出，痰液粘稠时多饮水。3.呼吸困难者遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，流量为2-3L/分，注意湿化后给氧。4按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。6.哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。（三）健康教育1.居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。2.忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。3避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。4.避免精神紧张和剧烈运动。5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。6寻找过敏原，避免接触过敏原。7.戒烟。8.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。支气管扩张伴感染 概念 支气管扩张是指直径大于2毫米中等大小的近端支气管，由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张，典型症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰，间断咯血和反复肺部感染。（一） 观察要点1观察生命体征有无异常，询问病人过敏史、家庭史，有无发热、消瘦、贫血等，了解病人对疾病的认识情况。2观察咳嗽的性质，痰液的量、颜色和粘稠度，与体位的关系，痰液是否有臭味，咯血程度，出现气促，发绀常提示病情严重。3. 早期发现咯血先兆症状，如喉痒、喉部作响、胸闷。4观察有无胸闷、气短、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息前症状。5实验室及其他检查（1）X线检查：可见一侧或双侧下肺纹理增粗。（2）纤维支气管镜及支气管造影检查。（二） 护理措施1保持室内空气流通，消除室内异味，通风1-2次/d。2饮食护理：提供高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋、牛肉、羊肉等。避免冰冷食物刺激诱发咳嗽。病人每天饮水1500ml以上,充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。指导病人在咳嗽后、进食前用清水含漱，保持口腔清洁。 3保持呼吸道通畅(1)痰液粘稠无力咳出者，可给予雾化吸入2次/d，以稀释痰液，必要时给予吸痰。(2)咯血达中等量（100ml）以上，应严格卧床休息，安慰病人，防止屏气避免声门痉挛，鼓励轻轻咳出积在气管内的痰液和血液。4正确给氧；重症病人吸痰前后适当提高吸氧浓度3-4L/min,以防吸痰引起低氧血症。5体位引流：指导病人依据病变部位的不同采取体位引流，间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时辅助轻拍病人背部，借助重力作用使痰液排出。6应急措施出现喉痒、喉部作响、胸闷等大咯血征象时应采取以下措施：(1)立即将病人头偏向一侧，尽量将血咯出，以防窒息。(2)迅速建立静脉通道，遵医嘱静注垂体后叶素或止血药。(3)密切观察BP、P、R、T等生命体征。(4)如大咯血骤然停止，病人面色青紫、神清呆滞、喉头有痰鸣，应考虑有窒息的可能。立即置病人头低脚高俯卧位，轻拍背部有利于血块排出。无效时应直接用吸痰管迅速吸出口、咽、鼻部血块。必要时行气管插管或气管切开。解除呼吸道阻塞。（三）健康教育1告诫病人戒烟，不要到空气污染和有烟雾的场所，避免接触呼吸道感染病人。注意保暖，预防感冒。参加适宜的体育锻炼。2指导病人每天充足饮水，至少1500ml以上，以便稀释痰液，有利于排痰。少食多餐，高热量、高蛋白饮食，如鸡蛋、牛肉、羊肉等，避免冰冷食物刺激诱发咳嗽。3指导病人早晨进行深呼吸后用力咳痰，教会家人叩背方法协助排痰。4指导病人和家属正确掌握雾化吸入方法，选择适宜体位的引流。了解抗菌药物的用法及不良反应。学会自我监测病情，定期做痰细菌培养。5注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。自发性气胸护理常规 概念 自发性气胸是指在无外伤或人为因素下，因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜自发破裂或靠近肺表面的肺大泡、细微气肿泡自发破裂，肺和支气管内气体进入胸膜腔，多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、COPD、肺癌、尘肺者。（一）观察要点1. 观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。2. 观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。3. 胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。（二）护理措施1.尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给予止咳剂。 2.卧床休息，半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的排便措施。3.胸痛剧烈患者，可遵医嘱给予相应的止痛剂。4.根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规护理。（三）健康指导1. 饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。2. 气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。3. 保持大便的通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。4. 预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。糖尿病的护理常规 概念 糖尿病是由多种原因引起的胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷，以致慢性高血糖的代谢紊乱性疾病。久病可引起多系统损害，重症病人或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。临床分四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。（一） 观察要点1.生命体征的变化：神志变化、精神状态、血压、脉搏的变化，尤其是呼吸节律、频率的改变，呼吸有无烂苹果味。2.皮肤和黏膜：有无皮下出血和瘀斑，局部皮肤发绀或缺血性溃疡、坏疽，有无疖、痈或其他感染灶，有无伤口不愈合等。3.眼部：有无眼底视网膜出血，有无白内障、青光眼、视力减退、失明等。4.心血管系统：有无体位性低血压、心率及节律异常、有无早期心衰、心源性休克的表现。5.泌尿系统：有无水肿、高血压、尿路刺激征。6.神经和肌肉系统：有无痛觉过敏、麻木、烧灼感。肌张力及肌力有无减弱，减反射有无异常。（二）护理措施1. 饮食护理：定时定量，有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善至代谢紊乱和高血压。当病人因控制饮食而出现饥饿时，可增加蔬菜、豆制品等副食。体重过重者，忌吃油炸、油煎食物。炒菜时宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物，限制饮酒，每天食盐少于10克。严格限制各种甜食，多食高纤维素食物，包括豆类、蔬菜、粗谷粮、含糖分低的水果等。2. 感染的护理：指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔，皮肤和阴部的清洁，做到勤换内衣。3.肢体麻木，疼痛的护理：注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保持脚趾间干燥、清洁。经常检查有无外伤、鸡眼、水泡、趾甲异常等。并及时处理。剪指甲是注意剪平、不要修剪过短、应禁烟、进行适当的体育锻炼。4.眼部疾病的护理：出现视物模糊，应减少活动，保持大便通畅，以免用力排便。视力下降时，加强日常生活的协调和安全护理。5. 足部护理：（1） 定期检查组部皮肤，以早期发现病变。（2） 促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，五分钟左右、冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷空气中。（3） 以润滑剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋。（4） 避免穿拖鞋、凉鞋、赤脚走路、禁用暖水袋、以免因感觉迟钝而造成踢伤、烫伤。6. 运动：最好选择有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做操、打太极拳、球类等活动。7. 身体清洁（1） 勤洗澡，不可用过热的水，以免烫伤。（2） 女病人阴部用温水清洗，以减轻不适。（3） 阴部及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。8. 注射胰岛素病人的护理：（1） 胰岛素需置于0-5度的冰箱存放。（2） 抽吸胰岛素剂量必须准确，（3） 观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应。（4） 胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩或增生。（5） 两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。 (6)指导所使用胰岛素的作用时间及注意事项。（7）指导低血糖反应的紧急处理，食用糖水、高糖等。（三）健康教育1指导病人提高自我监测和自我护理能力。2.帮助病人及家属了解有关糖尿病知识，让家人关心和帮助病人，给予精神支持和生活照顾。3.定期复诊，一般2-3月复查糖化血红蛋白，以了解病人控制情况，及时调整用药剂量。4.教导病人外出时随身携带糖尿病卡，以便发生紧急情况及时处理。 肝硬化护理常规 概念 肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝组织慢性、进行性、弥漫性损害，引起的以门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病。（一） 观察要点1.准确记录出入量，监测电解质血清蛋白水平。2.评估大量腹水引起的反应，如活动受限、饮食下降、自理缺陷等。3.注意观察血压和心率、有无呕血、黑便发生，注意利尿剂的效果和作用。4.注意血氮水平，评估有无感知改变。5.评估病人经济能力，饮食结构，饮食种类。（二）护理措施1.一般护理（1）适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。(2)给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪，限制动物脂肪的摄入，补维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。(3)黄疸可致皮肤瘙痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。(4)指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。（5）肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上的安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有利于病情缓解。2.腹胀及水肿的护理：限制水和盐摄入，准确记录出入量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。 3.便秘的护理：遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。4.腹水的护理（1） 大量腹水取半卧位。（2） 饮食：按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体入量不超过1000ml。（3） 皮肤护理：保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。（4） 观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出入量，定期测量腹围和体重。5.并发症的护理（1） 胃底静脉曲张破裂出血：按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。（2） 感染：遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。（3） 肝性脑病：定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。（4） 有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。（三）健康教育1. 合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。2. 禁止饮酒、吸烟。3. 注意保暖，防止感染。4. 避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。5. 定期门诊随访 上消化道出血的护理 概念 上消化道出血是指曲氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。（一）观察要点1呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血均有黑便，但不一定有呕血。呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。2失血性周围循环衰竭 休克早期：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕竭等。脉搏细速、脉压变小，血压可以正常甚至偏高。休克中后期：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。3发热 多数病人在出血后24h内发热，一般不超过38.5°C.4血象 ：早期血液浓缩，3-4天后，组织液渗入血管，血液稀释。5.出血量估计 粪便隐血试验阳性5-10ml/日出血量；黑便 50-100ml/日出血量；呕血，胃内积血量达250-300ml一次出血量在400ml以下，一般不引起全身症状；如超过1000ml，即出现急性周围循环衰竭的现象。（二）护理措施1体位和保持呼吸道通畅 大出血时应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢稍抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物、血液或呕吐物，给予吸氧。2补充血容量 立即建立静脉通道。扩容、止血等对症治疗。输液速度开始宜快,对老年人或心功能不全者应控制速度，以免引起急性肺水肿。肝病者忌用吗啡，巴比妥类药物，不宜输库存血，因其含氨高，易诱发肝性脑病。3饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度到正常饮食。4病情观察 （1）生命体征：有无心率加快，血压下降，呼吸困难，体温不升或者发热，必要时进行心电监护。（2）精神和意识状态（3）观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或者湿冷，静脉充盈情况。（4）记录出入量，怀疑有休克留置尿管测每小时尿量，应保持大于30ml/小时。（5）观察呕吐物和粪便的性质，量和颜色。（6）定期复查化验指标，以了解贫血程度以及是否停止并保持水电解质，酸碱平衡。5心理护理 关心、安慰患者，经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时清除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。6休息与活动 精神上的安静和减少身体的活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息，大量出血者绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖，治疗和护理工作有计划地集中进行。病情稳定后，逐渐增加活动量。7安全的护理 轻病人可以起床稍事活动，有人陪护。8、生活护理 预防褥疮、口腔清洁、预防肛周皮肤潮红、糜烂。（三）健康教育 1. 针对原发病的指导 引起上消化道出血的原因很多，帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。2. 注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富易消化的食物，避免过饥或者暴饮暴食，避免粗糙刺激过冷或过热产气多的食物饮料。3戒烟戒酒，生活起居规律，劳逸结合，保持乐观，保证休息，避免长期精神紧张以及过度劳累。4. 在医生的指导下用药，以免用药不当。5. 识别出血并及时就诊 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出血头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。6. 慢性病者定期门诊随访。27