急性缺血性卒中治疗的进展.ppt

急性缺血性卒中治疗的进展广东医学院附属医院神经内科赵 斌概概 要要AISAIS治治疗疗依依然然是是当当代代医医学学研研究究的的重重要要目目标标之之一一，而而且且已已取得一些重要进展。取得一些重要进展。组组织织型型纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原激激活活剂剂(t-PA)(t-PA)已已获获准准用用于于一一些些有有选选择择的的发发病病3 3小小时时之之内内的的缺缺血血性性卒卒中中患患者者。试试验验证证明明，发病发病3 3小时内应用小时内应用rt-PArt-PA可显著改善预后可显著改善预后链链激激酶酶治治疗疗急急性性缺缺血血性性卒卒中中无无效效，而而且且有有增增加加出出血血的的危危险，尽管没有像险，尽管没有像t-PAt-PA那样进行早期应用评价。那样进行早期应用评价。将将来来，溶溶栓栓剂剂与与神神经经保保护护剂剂联联合合应应用用或或者者可可使使急急性性缺缺血血性卒中患者获得更好的康复效果。性卒中患者获得更好的康复效果。急急性性缺缺血血性性卒卒中中(AIS)(AIS)的的治治疗疗已已有有很很多多进进展展。本本文文从从三三个个方方面面论论述述目目前前急急性性卒卒中中治治疗疗的的进进展展。其其次次是是神神经经保保护护剂的开发与应用剂的开发与应用。溶栓治疗AIS静脉溶栓疗法还受到溶栓治疗急性心肌梗死效果的鼓舞。研究用于AIS的溶栓剂包括rt-PA、链激酶、尿激酶和尿激酶前体。目前临床最为关注的溶栓剂为rt-PA。NINDS有关rt-PA治疗卒中的研究获得积极的结果并与3项应用链激酶的阴性结果形成鲜明的对照（见后）。疗效相关因素新鲜阻塞动脉的血栓对溶栓剂的反应很可能比陈旧的、机化的血栓要好。获得更多的有关不同部位、类型、新旧、大小及起源血栓对溶栓剂反应的信息，对急性卒中溶栓治疗的选择是非常重要的。在缺血性卒中发生后68小时进行血管造影，仅75%的患者有此发现。即使没有可见的动脉阻塞，溶栓治疗也可能有效，因为可能存在远端微血管阻塞，后者血管造影不能发现。静脉溶栓的随机试验-几项大型临床研究NINDS 国家神经疾病和卒中研究院-tPAECASS 欧洲协作急性卒中研究-tPA ECASS 欧洲急性卒中协作研究-链激酶试验MAST-E 多中心AS试验-欧洲-链激酶试验MAST-I 多中心AS试验-意大利-链激酶试验NINDS rt-PA卒中研究及其结果。624例随机选择的患者分为治疗组和对照组。治疗组于发病3h.0.9mg/kg.max90mg；10%冲击后，其余60min iv drip脑出血的发生率对照组症(0.6%)，rt-PA组高10倍(6.4%)(P0.001)。rt-PA的效果并不因基线时缺血性卒中的诊断类型而发生明显差别。在欧洲，静脉rtPA治疗AIS大多属试验性，如正在进行的ECASS-2试验于发病6h内给予rt-PA 0.9mg/kg。急性缺血性卒中重要溶栓治疗试验的结果 rt-PA 安慰剂 rt-PA 安慰剂 SK 安慰剂 SK 安慰剂 SK 安慰剂 病例数 312 312 313 307 106 122 137 133 313 309 早期死亡颅内出血%10 3 42 36 35 12 25 9 ECASS（欧洲急性卒中协作研究）（欧洲急性卒中协作研究）与与NINDS研究比较研究比较ECASS研究对照组脑出血较为常见(36.8%)，且与rt-PA组(42.8%)无明显差异。但rt-PA组大块实质性出血(19.8%)3倍于对照组(6.5%)(P0.001，rt-PA组死于脑出血者(6.3%)明显高于对照组(2.4%)(P=0.02)。此结果对其他地区溶栓研究有重要影响。AHA卒中委员会也在其中，反映在rt-PA治疗AIS指南中，。结果小结结果小结NINDS获得rt-PA治疗卒中有效的阳性结果欧洲协作急性卒中研究(ECASS)rt-PA试验结果无肯定意义MAST-I、MAST-E、ASK链激酶结果均为阴性。开始治疗的时间是重要因素NINDS-3h，ECASS-4.3h。-疗效差别的原因？！链激酶试验 ECASS 欧洲急性卒中协作研究-链激酶试验MAST-E 多中心AS试验-欧洲-链激酶试验MAST-I 多中心AS试验-意大利-链激酶试验有必要进行另一项链激酶试验，此试验应在卒中发病3小时内开始，并与rt-PA比较，而且应当改进病例的选择。急性脑血栓性栓塞的前溶解试验仅有一项随机试验(PROACT)，包括26例大脑中动脉区AIS患者和14例对照组患者。结果两组虽无差异，但治疗1小时后复查血管造影发现，部分或完全再通者治疗组(15/26,58%)显著高于对照组(2/14，14%)(P0.02)。PROACT-2试验(应用9mg尿激酶前体)仍在进行中。时 间 窗根据NINDS研究，对AIS患者建议于发病3小时内静脉使用rt-PA NINDS、ECASS及ASK三者间的差异表明了治疗时间的重要性。需发现一种能判断虽然缺血但仍存活组织的方法，对选择溶栓对象是有用的；如果该法能同时证明哪些动脉阻塞有可能再通则对临床的帮助更大扩大治疗时间窗未来溶栓治疗的发展方向可能是联合使用神经保护剂，以扩大治疗时间窗。神经保护治疗 使用前提是脑缺血区仍不同程度地残存血流以使药物到达治疗区。钙通道治疗 发病后2448小时时间窗，对9项重要试验进行汇总分析表明，发病12小时内开始治疗者机能明显改善。神经保护治疗在动物卒中模型，局灶性脑缺血发生后短时间内给予bFGF可缩小梗塞的体积最近完成的2期试验证明，卒中患者对bFGF具有很好的耐受性，3期试验仍在进行中。胞二磷胆碱是磷脂酰胆碱的前体，动物试验显示具有抗氧化作用，目前已有2项卒中患者的治疗试验最近已完成了对clomethiazole的3期临床试验总的来看结果阴性；但在大面积皮层卒中，如能于发病12小时内应用，则对机能改善有所帮助，3期试验正在进行中。神经毒性物与神经原凋亡缺血内皮细胞和神经元产生的氮氧化物具有神经毒性。缺血性梗塞与程序性细胞死亡(细胞凋亡)的关系日益受到关注，然而此种细胞损伤对临床卒中的作用尚未明确。若用于临床，必须在随机临床试验中获得比安慰剂高出10%15%的疗效。目前推荐的静脉用rt-PA再通作用的时间窗在3小时以内，然而在动物模型应用神经保护药物可以扩大这个时间窗。AIS临床研究的另外一个重要问题是单一用药或联合治疗时最适合病例的确认。目前，急性卒中治疗病例的选择以发病后36小时为标准，这一比较公认的时间窗包含了大多数可能 对治疗有反应的病例。多数急性卒中治疗试验均有最低神经机能缺损要求，相当于NIH卒中量表4分。所有主要的卒中类型通常均包括在内，对大血管动脉粥样硬化性卒中、小血管腔隙性卒中及心源性栓塞性卒中不作区分。将来，在应用多种药物治疗时，我们还须针对卒中的类型，适当改变治疗方法，否则难以获得最佳治疗效果。存在问题缺血性卒中发病3小时内开始治疗的狭窄时间窗将严重限制卒中治疗的实用化。治疗效果还取决于卒中的类型。因此，针对NMDA受体复合物的治疗不可能对这种卒中有效。如果一项抗NMDA受体治疗试验包括了相当比例的腔隙性卒中患者，则不可能看到任何总体疗效。在最近报告的胞二磷胆碱和AST(ORG 10172急性卒中治疗试验)中，轻度神经机能缺损的患者(NIH卒中量表评分为7或更好)不论是应用安慰剂还是治疗药物，康复率均较高。广东医学院附属医院