国外7种医患沟通模式的评述与经验借鉴,医患关系论文.docx

国外7种医患沟通模式的评述与经验借鉴,医患关系论文医患沟通是医疗活动的重要环节之一，在医疗实践中有效地开展医患沟通既能增进医患信任，也能提高医疗服务质量。国外学者历来重视医患沟通的相关研究，在该领域进行了长期、深切进入的探寻求索。华而不实，对于医患沟通形式的研究成为重要的研究方向之一。医患沟通形式是医患沟通研究与实践的指南，主要包含对医患沟通阶段的划分、医患沟通目的的描绘叙述及医患沟通策略的提出。 现通过对相关文献的回首，对当前广泛使用的 7种医患沟通形式进行评述，分析不同形式间的异同与现有形式的局限性，研究结果为构建适用于我们国家医疗服务情景的医患沟通形式提供了借鉴。 1 国外医患沟通形式概述 当前，国外学者提出的医患沟通形式主要有 E4形式( E4 Model) 、三功能形式( Three Function Model/Brown Interview Checklist ) 、SEGUE 框 架 ( SEGUEFramework) 、卡尔加里 剑桥观察指南( The Calgary Cambridge Observation Guide) 、以患者为中心的临床策略( Patient Centered Clinical Method) 、四习惯形式( The Four Habits Model) 及 Macy 形式( MacyModel)。 1 1 E4 形式 E4 形式由 Keller 提出，长期以来诊疗经过被以为是简单的发现( Find it) 修正( Fix it) 经过。而该形式以为，医生与患者在接触经过中除治疗疾病外，还需要予以患者心理上的关心。E4 形式纠正了原有医疗服务经过中医生的诊疗方式，突出了医患沟通在诊断治疗中的重要作用。 E4 沟通形式包含 Engage、Empathize、Educate 和Enlist 4 要素。华而不实 Engage 是指医生与患者建立医患联络、使患者融入医患沟通的经过。这一经过中，医生要设法使患者融入医患沟通当中，要引导患者向医师传递与本身疾病有关的信息，通过沟通得悉患者对治疗经过的期望及目的。完成该环节的沟通技巧包括: 询问开放式问题、对患者的倾诉做出积极合理的反响及良好的时间管理。 在 Empathize 阶段，医生应当细致体察患者的感受，融入患者的角色并通过营造气氛使患者感遭到医生对他们的重视。在这里阶段医生使用的沟通策略与方式方法主要有: 在沟通中使用身体语言、注重倾听而非记录、消除医生与患者之间的沟通障碍。 E4 形式的第 3 阶段为 Educate，此时医生通过评估患者的医药知识背景，对患者开展健康教育包括向患者传递与疾病治疗有关的知识、纠正患者对于本身疾病的认知偏差、回答患者关于本身疾病的问题等。医生应当通过该环节的沟通，使患者获得与本身疾病治疗有关的正确、充足的信息。 E4 形式的最后环节为 Enlist，指医生应当通过沟通与患者约定治疗方案并配合治疗。包括与患者协商治疗方案、使患者服从医嘱、接受治疗。该阶段医生应当在沟通中对患者进行有效地鼓励，了解患者在治疗经过中的困难与障碍并及时排除。 1 2 三功能形式 三功能沟通形式由 Novack 提出，概括了 3 阶段的医患沟通技巧即建立医患关系、评估患者问题、管理患者问题。在建立关系阶段，医生应以尊敬与同情的态度对待患者，拉近医患距离建立医患信任，切勿急于进入诊断经过; 评估患者问题阶段，医生可通过语言与非语言的沟通方式把握患者病情及治疗需要; 管理患者问题，要求医生对症施治，保证患者能够遵从医嘱介入治疗。 Brown 访谈列表在三功能形式的基础上发展而来。该列表将医患沟通中的 32 种沟通行为划分为 5个领域: 启动沟通、探寻求索问题、进一步引导、关系技能和沟通结束。医生可根据需要选择性地采用列表中的方式方法与策略指导医患沟通的开展。该访谈列表要求医生见到患者时要问候、握手并自我介绍，以积极的态度感染患者，营造愉快的沟通气氛。列表中提到医生在问诊时不能一次性提出一个以上的问题，而要给患者足够的时间叙述病情，同时医生要给予适当的回应，以便充分表现医生对患者的尊重。 1 3 SEGUE 框架 Makoul 提出了 SEGUE 沟通形式，该形式将医患沟通分为建立沟通、信息收集、信息提供、评估患者以及结束沟通 5 个环节，共 25 个小项。此形式包含的医患沟通策略较为广泛，为医患沟通的开展提供了基本框架。如 SEGUE 形式提出，在准备阶段医生要有礼貌地称呼患者，讲明此次问诊的理由和流程;信息收集阶段，医生应引导患者讲述其健康问题，系统把握患者的病史、病情及疾病的影响因素等，包括患者的生活水平、社会关系、生活压力，帮助挖掘疾病的危险因素; 在信息提供阶段，医生应细致解释诊断的理论根据及诊断结果，并鼓励患者提问; 评估患者阶段，医生需注意与患者的换位考虑，为患者提供心理上的疏导; 最后，结束问诊时医生需补充询问患者能否还有其他需要。 SEGUE 形式主要用于测评医患沟通技能，可以用于指导医患沟通经过。该形式采用二分法的形式测评在沟通经过中医生能否完成了某项沟通任务。 实践证明 SEGUE 形式具有良好的内部一致性及实用性。 1 4 卡尔加里 剑桥观察指南 卡尔加里 剑桥观察指南由英国学者 Kurtz 提出，该沟通形式包括了 7 个一级指标，即开场谈话、收集病人信息、保证谈话的逻辑性、建立友好关系、解释病情和诊疗计划、结束谈话、回答病人问题。以上 7 个指标通过 18 个二级指标和 71 个三级指标进一步展开。沟通之初医生应当初步与患者建立关系、确认患者就诊的原因; 在信息收集阶段，医生需进一步探究患者的病因，充分了解患者的治疗期望;诊疗经过中，医生应采用眼神、表情、动作等非语言沟通方式发展友善互信的医患关系，并基于患者病情做出合理解释，帮助患者理解病情，共同决策治疗方案达成治疗协议。 卡尔加里 剑桥观察指南聚集了临床沟通中的多种沟通技能，简洁易懂，并且其测评结果容易记录，非常合适医学生的临床沟通实践。将该指南引入我们国家的医患沟通培训当中，有望提高医护人员及患者对沟通的满意度。 1 5 以患者为中心的临床策略 Stewart 提出的以患者为中心的临床策略也是应用较为广泛的医患沟通形式。该沟通形式由 6 部分构成，即获得患者的疾病体验、了解患者、发现共同点、融入预防措施与健康促进、加强医患关系等。同其他沟通形式类似，该形式强调整个治疗经过需要医生与患者充分沟通。 医学伦理学中一个重要的基本原则是尊重，以人为本、尊重生命也是医患沟通经过中的突出特征。以患者为中心的临床策略愈加符合医学伦理学的要求，强调医生应多加关注患者的感受并进行引导，尽量消除患者的恐惧与担忧。该形式在考虑治疗疾病技能的同时还关注了医生在健康促进和疾病预防方面的技能，因而经常被应用于家庭医学中的医患沟通。Epstein 研究显示，以患者为中心的沟通策略固然延长了诊断时间，但却能有效地减少诊断的费用，因而遭到广大患者的青睐。另有研究显示，秉承以患者为中心的理念优化服务态度也是加强医院管理、推动医院发展的重要方式。 1 6 四习惯形式 Frankel 提出了四习惯形式。该形式将医患沟通分为接诊、获取患者信息、施以同理心、结束应诊 4个阶段。该形式描绘叙述了 13 项沟通技能，每项技能下又提出了若干沟通技巧和方式方法，并且对每阶段的沟通效果进行了预测，帮助医生理解不同沟通技巧的作用。研究显示，该沟通形式具有较高的信度和效度。 与其他形式相比四习惯形式提出了详细的医患沟通技巧。如在接诊阶段，医生应按下面顺序进行开放式提问 今天哪里不舒适? 、 我了解您是 不舒适，能够再讲具体点吗? 、 我们下面要做一个检查，您看以 的方式能否能够? 除此之外，四习惯形式还强调将移情作用融入治疗经过，指导医生在获取患者的病情信息外，更多关注患者介入治疗的心理感受。 1 7 Macy 形式 为了把医患沟通教育引入课堂，Lipkin 发起了Macy Initiative in Health Communication 的项目，共有3 所高校介入了此课程设计。最初学者们设计了临床医患沟通的总体框架，主要包含 3 项核心技能，分别为: 建立沟通、会诊、健康教育。Macy 形式就是在以上 3 项技能的框架下，根据高校实际教学需要补充完善而构成的，后发展成为临床医生通用的医患沟通指南。 Macy 形式将医患沟通经过列为 8 个环节: 沟通准备、开场沟通、信息收集、患者评估、医患沟通、患者教育、协商与计划、沟通结束。该形式对每个环节医生应把握的沟通技巧做了详细设计，如在信息收集环节医生先以开放式提问了解患者就医的原因，引导患者倾诉并认真倾听，然后再以封闭式提问判定患者主要的异常感觉和状态及治疗需要。Macy 形式还归纳了 8 项贯穿医患沟通经过的基础技能，可概括为医生在沟通经过中需注重建立信任关系并控制整体流程。 2 现有医患沟通形式评述 2 1 现有医患沟通形式间的联络 现有医患沟通形式间的联络表如今下面 3 个方面: 构造类似，均为分层次多阶段沟通。以上 7 种沟通形式以分层次、多阶段沟通为主要特点，每种形式根据需要分为 3 8 个层次不等。如三功能形式提出建立关系、评估患者问题、管理患者问题 3 个层面，而 Macy 形式将医患沟通分为 8 个环节。其余沟通形式以 5 阶段的设计居多。完好的医患沟通以 5阶段或 6 阶段设计较为合理。此种设计既可避免经过太多造成的冗余，又可保证沟通经过的完好、流畅。以建立关系为沟通目的，注重达成医患互信。 为了建立医患间的互信关系，营造融洽的治疗气氛，现有医患沟通形式提倡在正式开场诊疗前，医生应避免直入疾病主题，而要对患者进行礼貌的问候。 上述 7 种形式均对诊疗前建立关系做出相应规范。如 E4 形式的 Engage 阶段就是使患者融入医患沟通的经过，SEGUE 框架则在建立沟通阶段指导医生要注重问候、握手、关门等细节，以消除患者紧张情绪。 沟通策略类似，充分给予患者话语权。现有医患沟通形式鼓励医患共同协商讨论，推广指导 合作型的医患关系形式，使患者变被动为主动。现有医患沟通形式中多处牵涉医生应怎样进行开放式提问，并且指导医生怎样倾听，怎样引导患者诉讲病情。如以患者为中心的临床策略就是医患共同介入的典型形式，该形式十分重视患者的融入和介入，每一环节都充分赋予患者话语权，将诊断与治疗经过建立在平等的医患关系之上。 2 2 现有医患沟通形式间的区别 现有医患沟通形式间的区别详细具体表现出为两个方面: 首先评价标准不同，定性评价与定量评价相结合。在沟通效果评价方面，不同沟通形式拥有不同的评价标准。如使用 SEGUE 框架评价医学生医患沟通能力，对于沟通内容项，只要出现就计 1 分，对于沟通技巧项，只要没出现就不给分，最终得分高的学生的沟通能力优于得分低的学生。又如，卡尔加里 剑桥观察指南采用 9 分法评分标准和详尽的评分参考标准。对于表如今 7 分下面的同学也为其今后改良提出了相应措施。对于其他非计分的沟通形式，如以患者为中心的临床策略、Macy 形式，其设计目的是梳理医患沟通流程、建立沟通框架，较少作为评价量表，因而其评价标准以定性评价为主。其次主要适用范围各有侧重。各种量表的主要适用范围也有差异。Macy 形式在医学生教育方面更为专业;以患者为中心的临床策略侧重于全科医生的医患沟通培训; 卡尔加里 剑桥观察指南和 SEGUE 框架则较为通用，既能够用于医生和医学生的培训工作，又能够作为沟通效果的评价工具。 3 现有医患沟通形式研究的局限性 固然现有医患沟通形式为医生提供了明确的沟通指南，但是受临床科室复杂性以及医疗形势变化等因素的影响，现有医患沟通形式不能完全适应当前的沟通需要，此种不适应首先表现为特殊科室的沟通形式研究相对缺乏。临床工作中如妇科、皮肤性病科、肿瘤科、儿科等科室，由于牵涉信息较为敏感或病人情况较为特殊，医生的沟通方式需进行调整。当前，现有沟通形式对特殊科室的沟通技能研究较少，医患沟通形式忽视了治疗前和治疗后的沟通。完好的医患沟通形式不应仅限于院内沟通，合理有效地院外沟通是完善医疗服务、提升治疗效果、获得患者就医满意度与忠实度的必要途径。 然而，现有医患沟通形式忽视了对治疗前后的沟通研究。另外，在网络信息技术充分发展的背景下，考虑在微博、视频网站等社交媒体平台上展开医患沟通，也是建立将来医患沟通形式的热门与重点。现有研究缺少适用于中国医疗服务环境的沟通形式，我们国家的医患关系正处于利益冲突加剧和发展不稳定、不平衡的特殊时期。现前阶段医疗资源相对短缺且分布不合理，医生工作负荷重、服务态度欠佳，使医患沟通的开展遭到阻碍。相比之下国外医患关系管理具有完好的体制和制度规范保障，医患关系处在比拟稳定的状态，国外现有医患沟通形式并不完全适用于我们国家的医疗服务环境。针对我们国家医疗服务环境的沟通形式的研究仍然处于缺失状态。将来研究中研制适应于中国医疗服务环境的沟通形式将成为研究的重点和难点。 4 结论 提高医务人员沟通技能是缓解紧张医患关系的重要途径，医患沟通形式研究不仅有助于使医务人员深切进入认识医患沟通的作用、机理和策略，而且有助于规范医生的沟通行为、提升沟通效率。相关量表的研制还为测评医患沟通效果提供了科学根据，弥补了医患沟通测评方式方法缺失的缺乏，为改良沟通方式方法、促进沟通教育创造条件。现有主要医患沟通形式在构造和内容上均存在联络，但是在应用目的、评价标准等方面也存在一定的差异。医患沟通形式的推广应用，遭到医疗服务情景复杂性及环境差异等因素的影响。在借鉴现有国外流行形式基础上研究开发适用于中国医疗服务情景的医患沟通形式是当务之急。因而，在后续的研究中，能够着重开展中国情境下的医患沟通形式研究，尝试设计符合中国医疗服务情景的医患沟通形式，开发不同用处的医患沟通测评量表，同时研究社交媒体在医患沟通实践中的应用，讨论提升医患沟通质量的有效方式方法。 以下为参考文献 1Makoul，Gregory Essential Elements of Communication inMedical Encounters: The Kalamazoo Consensus State ment J Acad Med，2001，76( 4) : 390 393 2Kurtz SM Doctor Patient Communication: Principles andPracticesJ Can J Neurol Sci，2002( 29) : 23 29 3Vaughn F Keller，J Gregory Carroll A New Model for Phy-sician patient Communication J Patient Educ Couns，1994( 23) : 131 140 4胡笑甜，杨菊，姚小康 国内外本科生临床沟通能力培养的比拟研究J 医学与哲学: 人文社会医学版，2018，32( 6) : 58 59 5李之拓，张伟辉 宽容精神在改善医患关系中的作用J 医学与社会，2020，25( 1) : 48 50，64