开胸手术患者中应用NTLBB和DLT的效果和安全性比较,麻醉学论文.docx
开胸手术患者中应用NTLBB和DLT的效果和安全性比较,麻醉学论文胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，肺隔离技术多采用双腔支气管内插管double-lumen en-dotracheal tube,DLT，亦可用支气管堵塞器bron-chial blocker,BB.新型左主支气管阻塞器newtype left-bronchial-blocker,NTLBB是在DLT和BB的技术基础上国内研制的一种左肺阻隔联合气管导管，相关临床应用研究报道较少。本研究在60例开胸手术患者中分别应用NTLBB和DLT,实现左肺隔离技术，通过观察导管置入定位时间、开胸手术单肺通气one-lung ventilation,OLV期间气道峰压Ppeak值变化、气道损伤程度以及术后并发症等指标，来比拟其临床应用的效果和安全性。 1 对象与方式方法 1.1 病例选择及一般资料 2020-05-01-2020-10-30章丘市人民医院选择美国麻醉医师协会American Society of A nesthesiolo-gists,ASA分级 级的限期开胸手术患者60例，分为NTLBB组N组和DLT组D组，华而不实N组例数是临床应用病例总例数，D组是在临床应用病例中随机选取30例作对照。年龄2670岁，中位年龄56岁。身高154176cm,平均169cm.所有手术均经左胸入路，手术种类包括食管癌切除43例、左侧肺大泡切除12例、左肺叶切除5例。术前评估无困难气道指征，无咽喉疼痛及声音嘶哑异常感觉和状态，肺功能检查正常或轻、中度肺通气功能障碍。本研究经我院伦理委员会通过，患者签署知情同意协议书。 1.2 麻醉方式方法 入手术室开放上肢外周静脉，常规连接心电监测，行桡动脉、颈内静脉穿刺置管连续监测动脉压和中心静脉压。硬膜外穿刺无禁忌患者常规选择硬膜外复合全身 麻 醉，其 余 选 择 全 身 麻 醉。硬 膜 外 药 物 选 择0.75%盐 酸 罗 派 卡 因 阿 斯 利 康 公 司，批 号：H20180105，参加生理盐水稀释至0.25%盐酸罗派卡因。患者应用0.25%盐酸罗派卡因3mL确认硬膜外阻滞平面后行全身麻醉诱导，静脉注射咪哒唑仑江苏恩华药业股份有限公司，批号：202005310.0250.03mg/kg,丙泊酚广东嘉博制药有限公司，批号：130913-011.52mg/kg,维库溴铵浙江仙琚制药股份有限公司，批号：121201.20.1 mg/kg,芬太尼宜 昌 人 福 药 业 有 限 责 任 公 司，批 号：11306154 g/kg,诱导满意后行气管插管。术中硬膜外腔间断给予0.25%盐酸罗派卡因、泵注丙泊酚和瑞芬太尼宜昌人福药业有限责任公司，批号：6130519，吸入七氟烷上海恒瑞医药有限公司，批号：13111232，间断应用维库溴铵维持麻醉。机械通气采用间歇正压通气continuous positive airway pressure,CPAP，潮气量tidal volume,VT78mL/kg,呼吸频13次/min,术中监测呼气末二氧化碳分压end tidal carban diox-ide,PetCO2来调整通气参数。 1.3 插管方式方法 插管深度预测以身高170cm的患者导管距离门齿深度29cm为准，身高每增减10cm,导管深度相应增减1cm.所有插管操作均由同一个熟练的麻醉医师一次成功完成.D组患者选择DLT,采用常规方式方法插管、听诊法定位。 N组患者选择NTLBB左肺阻隔联合气管导管新型肺阻隔器械，发明专利号为201810163354.4,构造,临床注册检验已完成，注册号：Y2020050902，前端涂抹利多卡因润滑剂。 麻醉诱导成功后，喉镜显露声门裂，将导管最前端的导引棒角度朝上插入声门裂，导管前端斜口经过声门裂后，左旋转90 100 平推入气管，感觉稍有阻力时停止，检查插管深度与预测值吻合，套囊充气后，听诊法定位。 2组均在定位调整2次不成功时，纤维支气管镜fibemptic bronchoscope,FOB辅助定位。手术关胸前及拔管后均行FOB检查，观察气管损伤。 1.4 观察指标 测量导管置入定位时间。监测记录双肺通气和OLV时Ppeak值的变化。气道损伤评分参照文献,FOB下见气管和支气管黏膜基本正常为0分，充血水肿为1分，腐败为2分，出血为3分；每例进行分值累计，分值总和再除以病例数，得出气道损伤评分。术后24h随访咽痛和声音嘶哑发病率。 1.5 统计学方式方法 计量资料以x- s表示，组间正态分布比拟采用t检验，应用SPSS 11.0进行统计学分析。检验水准 =0.05. 2 结果 D组置入定位平均时间为3.31 0.51min,N组为2.95 0.24min,差 异 无 统 计 学 意 义，P=0.106 1.与双肺通气相比，2组OLV期间Ppeak均有升高，D组Ppeak升高率为35.0 2.7%,明显高于N组的18.0 1.2%,P=0.010 08.N组气道损伤评分为1.42,D组为2.48,N组较D组明显降低，P=0.011 37.N组术后咽痛伴声嘶发生率10%3/30;D组为33%10/30;N组明显低于D组，P=0.012 14.D组咽痛发生率50%15/30;N组为40%12/30,差异无统计学意义，P=0.103. 3 讨论 理想的OLV器械应知足下面条件，能有效进行双侧肺隔离，OLV期间能保证足够的通气和氧合，操作简单，并发症少。固然DLT在临床上应用最为普遍，但DLT技术操作难度较大，导管放置和定位耗时较长，支气管、声带和咽喉等受损害的并发症较多. 近年来，支气管封堵技术的发展越来越迅速，胸内手术中逐步开场应用BB.但BB置入左側支气管困难，盲插BB套囊定位成功率低，据报道成功率为50%60%.需常规用FOB引导，且由于导管套囊为球形高压低容，可致阻塞不全及易从支气管脱出，市场价格昂贵，是传统DLT价格的34倍，这些因素限制了其在临床上的广泛应用。本研究使用的NTLBB是在DLT和BB技术的基础上改良制作的一种新型肺阻隔器械。其具有下面优点。 1具有弹性支撑管，此管延伸于主通气导管，长5cm.正常成人左支气管长度为5cm左右.其内装有支气管套囊充气管、吸引供氧管和导引棒延伸段，软硬程度参照支气管阻塞导管的硬度，既可预防导管前端弯曲打折，又能支撑导管进入左主支气管。 2具有导引棒，此棒呈倾斜角度及参照人体左支气管解剖的倾斜角度，使置入定位简单、准确。 3具有吸引供氧管，此管的位置在弹性支撑管与导引棒连接部，内径2mm,可使左肺自然萎陷或通过吸引辅助萎陷，给手术操作提供一个良好的视野和操作空间。但其也有不能阻塞右主支气管的局限性。 本研究结果显示，2组患者在导管置入定位时间上差异无统计学意义，但N组使用FOB辅助定位明显少于D组，可能与NTLBB前端的弹性支撑管及导引棒有关。本研究结果显示，与双肺通气相比，OLV期间Ppeak值升高率N组明显低于D组，可能是NT-LBB的主通气管腔相比同型号的DLT较粗有关。气道阻力增加，则气道峰压升高，而气道阻力与气道直径的4次方成反比.N组气道损伤评分统计是1.42分，术后随访咽痛伴声音嘶哑发病率为10%,明显低于D组，可能与NTLBB的总外径相对较细有关，外直径outside diameter,OD为8.108.50.N组与D组咽痛发病率在40%50%,与相关报道类似. 综上所述，与DLT相比，NTLBB具有的优点是定位简单准确，气道损伤小、术后并发症少，在开胸手术单肺通气中可能具有较高的推广应用价值。 以下为参考文献 1 支修益.胸外科围手术期气道管理专家共鸣2020年版J.中国胸心血管外科临床杂志，2020,203:251-255. 2 王昕，谬长虹.J.上海医学，2020,366:480-484. 3 邹功胜，杨军，冯增光.单肺通气中应用支气管封堵器与双腔支气管导管的比拟J.临床麻醉学杂志，2020,286:557-559. 4 蒋京京，宋哲明，朱秋峰，等.Univent导管和双腔支气管导管用于单肺通气的效果比拟J.实用医学杂志，2018,2512:1957-1959. 5McMullen MC,Girling LG,Graham MR,et al.Biologically varia-ble ventilation improvesoxygenation and respiratory mechanicsduring one 2lung VentilationJ.Anesthesiology,2006,1051:91-97. 6 贺定辉.支气管封堵器在困难气道患者中行单肺通气的价值J.广东医学，2018,3116:2092-2093. 7 陈洁，王平，钟泰迪.Univent管在单肺通气中的应用J.浙江医学，2008,279:695-697. 8G Edward Morgan Jr.Maged S Mikhail,Michacl J Murray.摩根临床麻醉学M.4版.北京：人民卫生出版社，2018:502. 9 陈顺富，叶青山，楼静芝.纤维支气管镜在引导支气管阻塞器单肺通气中的应用效果J.中国内镜杂志，2018,162:176-180. 10张志权，欧阳汉栋，林丽玲，等.coopdech管与双腔管在开胸术的应用及对术后声嘶喉痛的比照研究J.广东医学，2018,319:1103-1105.
