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评价参黄膏对胃肠功能不全促康复作用的疗效和安全性,中医外科学论文术后肠功能不全是腹部和其他手术术后常见的并发症,轻者可引起腹胀、腹痛、延缓经口进食,导致肠粘连、吻合口瘘、切口裂开、切口疝、全身炎症反响综合征,重者导致多器官功能衰竭、死亡等严重并发症.术后肠功能不全当前缺乏有效的治疗方式方法.根据国家级名老中医徐志瑛教授多年临证经历体验,本单位对术后早期最为常见的气滞血瘀型胃肠功能不全运用人参、丹参、大黄、枳实、厚朴、丁香、吴茱萸等药组成参黄膏进行敷脐治疗,以外观、颜色、包装、标签、使用方式方法一致的而无药物的膏药作为安心抚慰剂,采用多中心、随机、双盲、对照的方式方法,评价参黄膏对胃肠功能不全促康复作用的疗效和安全性.1 资料与方式方法1. 1 病例来源2018 年 12 月-2020 年 12 月在浙江省中医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、金华广福医院、杭州市中医院 6 家医院.临床试验方案获得了各试验中心伦理委员会的批准.1. 2 诊断标准行开放性腹部手术,术后存在胃肠功能不全( 肛门停止排气排便,肠鸣音减弱或消失,腹部胀气等临床表现且持续时间超过术后 24 h) ,中医辨证属气滞血瘀型.中医证候诊断标准: 主症: 腹痛、脘腹痞闷、肛门矢气停止、呕恶; 次症: 神疲惫乏力力、胃纳欠佳、心悸不宁、胸胁院腹胀闷疼痛; 舌象: 舌质淡黯,有瘀斑,苔白而胖; 脉象: 脉沉迟而涩.主症必备,次症具华而不实 2 项以上( 含 2 项) ,结合舌、脉象即可诊断.1. 3 纳入标准男女不限,40 岁以上,75 岁下面; 符合西医诊断标准者; 符合气滞血瘀型术后胃肠功能不全的中医辨证标准; 全麻下行胃肠道肿瘤根治术、且术后胃肠功能不全者; 签署知情同意、签署知情同意书.1. 4 排除标准手术时间小于 2 h 或超过 6 h 的患者; 非全麻手术;心、肺、肝、肾功能严重异常者; 病人和家属对本项研究高度敏感,难以解释与沟通; 法律规定的残疾患者; 术后使用影响胃肠动力的药物,如胃复安、红霉素等; 过敏体质,如对两种以上药物或食物过敏史,或已经知道对本药成分过敏者; 半年内已参加其他药物临床研究的患者( 未经洗脱期) ; 围手术期出现严重并发症; 由负责医生断定的其他不合适参加试验的情况.1. 5 一般资料共纳入 300 例患者,随机( 数字随机法,按中心分层)分为参黄膏组( 150 例) 和安心抚慰剂组( 150 例) ,治疗期间参黄膏组脱落 6 例( 5 例失访,1 例因皮肤过敏退出) ,安心抚慰剂组脱落 5 例( 4 例失访,1 例因皮肤过敏退出) .两组在性别、年龄、吸烟史、饮酒史、能否合并内科疾病、术中出血量、术中补液量均无显着差异( 见表 1) .两组患者手术情况见表 2.1. 6 研究方式方法1. 6. 1 药物 参黄膏: 浙江省中医院制剂室制备1.安心抚慰剂: 由浙江省中医院制剂室制备,要求外观、颜色、味道、包装、标签与实验药物基本一致.按 SPSS 14. 0 统计软件生成的编盲方案编号,盲底由制剂室保存,临床研究人员根据患者就诊顺序依次用药.1. 6. 2 给药方式方法 参黄膏及安心抚慰剂组均术后 24 h 开场使用,此后术后第1 天开场每日下午4 时更换,每日1 次,共5日.详细使用方式方法: 外用,用生理盐水棉球以肚脐( 神厥穴) 为中心涂擦腹部皮肤两遍( 范围约 16 cm 17 cm) ,然后用干纱布擦干皮肤备用.取参黄膏( 散) 制剂 1 份,将无纺胶布与 PCV 分离,以肚脐( 神厥穴) 为中心贴于腹部,粘贴牢固,1 次1 片,1 日1 次,7 日为1 疗程,记录治疗经过中出现的全部不良事件.1. 6. 3 观察指标及方式方法 主要疗效指标: 肛门排气、排便时间,肠鸣音恢复时间( 每 4 h 听诊) ,中医异常感觉和状态评分( 治疗后每日清晨查房时记录,见表 3、表 4) ,中医症候疗效( 见表 5) .次要效应指标: 血清胃动素、生长抑素变化.安全性指标: 三大常规、肝、肾功能检查( 治疗后第 3、5 天) 、心电图检查( 治疗后第 5 天) .所有检查均按试剂讲明书或仪器使用讲明书进行.1. 7 统计学方式方法根据意向性治疗原则,将至少有一次访视资料患者纳入全分析集.对主要指标缺失的病例,用末次观察值向前结转.计数资料以例数和百分比表示,计量资料以( x s)表示; 组间比拟采用 t 检验或秩和检验; 对全局评价指标、主要疗效指标,同时进行 PPS 和 FAS 分析; P 0. 05,以为有统计学意义.2 结 果2. 1 两组疗效比拟2. 1. 1 两组肠鸣音恢复时间、肛门排气排便时间比拟 参黄膏组肠鸣音恢复时间、肛门排气及排便时间均较安心抚慰剂组提早,差异有统计学意义( P 0. 01) ,见表 5.2. 1. 2 两组肛门排气、排便情况天天情况比拟 参黄膏组术后排气高峰出如今术后第2 天,第2 天前排气占83%,第3 天前排气占 91. 5% ,与安心抚慰剂组比拟( 64. 5% 及 72. 7% )差异有统计学意义( P 0. 01) ,见表 6.参黄膏组术后排便高峰出如今术后第3 天,第3 天前排便占53. 8%,第4 天前占 84. 9%,第 5 天前占 85. 8%,与安心抚慰剂组比拟( 20. 0%、47. 2% 及 69. 0% ) 差异有统计学意义( P 0. 01) ,见表 7.2. 1. 3 两组 B 超监测肠蠕动情况比拟 参黄膏组 B 超监测术后第 3 天有肠蠕动患者比例为 99. 1%,高于安心抚慰剂组( 80. 9%) ,差异有统计学意义( P 0. 01) ,见表 8.2. 1. 4 两组血清 SS 及 MOT 比拟 见表 9,组间比拟,两组治疗后第 5 天 SS、MOT 水平高于安心抚慰剂组,差异有统计学意义( P 0. 05) .2. 2 安全性指标及不良事件本研究中各安全性指标未见明显阳性改变.参黄膏组和安心抚慰剂组各出现 1 例皮肤过敏反响,表现为接触部位皮肤发红,经对症治疗后好转,无严重不良事件发生.3 讨 论术后肠功能不全是腹部和其他手术术后常见的并发症.肠麻木的时间越长,管腔内积气和积液越多,越容易引起肠管扩张,菌群失调,菌群移位,轻者可引起腹胀、腹痛、延缓经口进食,导致肠黏连、吻合口瘘、切口裂开、切口疝、全身炎症反响综合征,最终延缓患者出院,增加住院费用,严重病例甚至导致多器官功能衰竭、死亡等严重并发症.当前多数学者已认识到,术后肠功能紊乱是影响患者术后康复的核心环节,早期干涉对其进行预防和治疗尤为重要2.当前促术后胃肠功能恢复的主要治疗是口服促进胃肠动力药物3.而在术后早期,患者胃肠功能尚未完全恢复,经口内服中西药遭到限制.相对于口服促胃肠功能恢复的药物,中医外治法具有简、便、验、廉、取材容易、方式方法灵敏、适应症广、使用安全、不良反响少、作用迅速、疗效显着等优点,且在皮肤上用药是一种方便的给药方式,患者能够按医嘱自行用药,可以以随时终止用药,有较高的实用价值,患者愿意接受4.根据本单位名老中医徐志瑛教授多年临证经历体验,术后肠功能不全的患者主要分为下面几型: 气滞血瘀型、胃阴缺乏型、气血两亏型,华而不实最为常见为气滞血瘀型,在术后肠功能不全患者中比例达 90% 以上,具有普遍性和广泛性5.对术后早期最为常见的气滞血瘀型胃肠功能不全运用人参、丹参、大黄、枳实、厚朴、丁香、吴茱萸等药组成参黄膏进行敷脐治疗,华而不实人参甘温,益元气,补气健脾,促进运化,生津液,是为君药,针对术后元气亏虚之本质,益气以助行气,弥补当代医学驱邪有余,扶正缺乏,扶正去邪; 配伍丹参苦,微温,取其活血祛瘀之成效,以消术后腹内及肠壁间淤血; 生大黄性苦,寒,具较强的泻下作用, 走而不守,斩关夺门 ,能荡涤肠胃,推成致新,为治疗积滞便秘之要药; 然大黄性苦寒,峻烈攻下,易伤胃气及正气,人参补中益气,丹参益气活血,消除此顾虑; 腑内浊气壅滞,腑气不行,故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞,合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便.在透皮剂方面,取丁香制成丁香挥发油,具有止痛、温里、散寒的功能而发挥着促渗、治疗的双重功能.诸药合用能甘温补气,推陈出新,调畅气机,补虚不碍邪,祛邪不伤正,标本兼治之成效.神阙穴属于任脉,任脉为阴脉之海,且与督脉、冲脉为 一源三歧 ,三脉经气相通,贯穿于十二经脉之间,具有蕴蓄经脉气血的作用.故脐与全身经脉、五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、肌肉筋膜等均有密切联络,有调节脏腑气血生理功能的作用.全息律论以为人体的经络系统是全身的信息流.每一个穴位都包含着整体经络信息,而神阙是具有最高信元的穴位6.从神阙穴解剖位置来看,脐部皮肤比拟薄嫩,神经血管比拟丰富,有敏感度高、浸透力强、吸收快等特点.药物分子较易透过脐部皮肤的角质层,进入细胞间质,迅速弥散进入毛细血管而作用于身体各个部位.脐部靠近腹腔和盆腔,内有植物神经的主要神经丛,如腹腔丛、肠系膜间丛、腹下丛及盆腔等,它们支配腹腔和盆腔的所有血管与脏器.当各种适宜病情的药物作用脐部时均能刺激局部的神经末梢,再通过神经系统的反射与传导,反应性调节盆腔脏器的植物神经功能.肠鸣音及肛门排气、排便是术后胃肠功能康复的最直接本的指标,而 B 超测定肠蠕动更为客观.本研究提示:参黄膏组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气、排便时间快于于对照组( P 0. 01) ; 天天比拟,参黄膏组患者排气排便高峰均较对照组提早.中医证候疗效方面,参黄膏组总有效率高于对照组,差异有统计学意义( P 0. 05) .胃肠激素血清胃动素( MOT) 和生长抑素( SS) 与术后肠麻木的发生有一定的关系.近年来研究表示清楚,其含量改变会引起术后肠麻木患者的小肠动力改变7 -9,本研究显示,参黄膏组术后第 5 天血清 MOT 和 SS 存在明显差异,揭示其可能是促术后胃肠功能恢复机理之一,但其作用机制并不明确,极有可能是多途径的,值得作进一步的研究10.总之,本研究采用多中心双盲随机对照的试验方式方法,证实参黄膏敷脐治疗不仅能够促术后患者( 气滞血瘀证) 胃肠功能早期康复,而且能够改善中医异常感觉和状态,一般耐受性好,使用安全,疗效显着.提示参黄膏是一种安全、有效的促术后胃肠功能康复的重要复发,为临床治疗提供了一种新的有效手段,具有重要的临床意义.以下为参考文献1 陈杰,魏星,周济春,等. 参黄散敷脐对肿瘤根治术后气滞血瘀型胃肠功能不全的促康复临床初步研究J. 浙江中医药大学学报,2020,36( 4) : 372 -374.2 江志伟,李宁,黎介寿. 术后肠麻木临床表现及病理生理机制J. 中国实用外科杂志,2007,27( 5) : 682 -683.3 江志伟,黎介寿,汪志明,等. 加速康复外科用于直肠癌前切除病人价值讨论J. 中国实用外科杂志,2008,28( 1) : 59 -61.4 许剑民,钟芸诗,朱德祥,等. 促进术后恢复综合方案结直肠癌根治术中的应用J. 中华胃肠外科杂志,2007,10( 3) : 238- 244.5 胡秋未. 徐志瑛. 温通法临床运用经历体验J. 中医药学刊,2006,24( 12) : 2188 - 2189.6 齐永. 脐针疗法: 脐全息与脐诊法J. 中国针灸,2004,24( 10) : 733.7 Feng X,Peeters TL,Tang M. 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