彩色多普勒超声分型对CHR非手术治疗的指导意义,外科论文.docx
彩色多普勒超声分型对CHR非手术治疗的指导意义,外科论文闭合性肝破裂 closed hepatic rupture,CHR 约占闭合性腹部损伤 closed abdominal injury 的 15 20%1,是最常见、最凶险、病死率最高的腹部急症之一。因而，快速、准确的诊断及果断、有效的治疗，是提高 CHR 抢救成功率的关键。为防止感染、再出血、胆瘘等并发症，外科手术是 CHR 的传统治疗方式方法2,3. 但随着影像学诊断技术、医疗技术的不断进步，CHR的临床诊断精度明显提高，加之对于肝外伤修复机制认识日渐深切进入，使得其非手术治疗的可能性日益增加4.本文讨论了彩色多普勒超声分型对 CHR 非手术治疗的应用指导价值，现报告如下。 1 资料与方式方法 1.1 一般资料： 选择 2018 年 6 月至 2020 年 6 月在本院就诊的外伤后疑似 CHR,并经超声检查和 或手术确诊为单纯性 CHR 的 76 例患者。排除： 合并肝硬化、肝血管瘤、肝癌等肝脏本身疾病； 合并高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性疾病； 合并腹部其他脏器 脾、胰腺等 损伤、致死性复合伤 如心脏破裂、严重颅脑损伤者。华而不实，男 53 例，女 23 例； 年龄 871 岁，平均 33.7 8.3 岁； 致伤原因，车祸伤 49 例，坠落伤 16 例，撞击伤 6 例，殴打伤 5 例； 受伤至就诊时间 30min24h,平均 2.5 2.0 h; 临床表现以肝区胀痛、压痛、肝肌紧张、肝肿大或上腹肿等为主，伴腹膜炎体征 42 例，伴休克表现 如面色苍白、冷汗、血压下降 20 例； 损伤部位，右肝叶 63 例，左肝叶 10 例，左右肝叶交界处 3 例。 1.2 方式方法： 采用 ALOKA a7 型彩色多普勒超声仪 日本 ,探头频率为 2.55.0MHz.取平卧位、侧卧位进行多切面扫查，注意动作应轻柔，尽量避免非必要性翻动、搬动； 首先快速探查肝肾隐窝、脾肾隐窝、两侧腹腔、盆腔等区域有无异常的液性暗区，各区域液性暗区之和即为腹腔积液总深度； 随后按剑突下-右肋间 所有 -右肋缘下顺序，对肝脏进行纵切、横切面连续扫描，观察肝脏形态、大小、包膜、内部回声及肝门区等，以受伤点、疼痛部位等为重点扫查部位，同时观察其周围有无其它脏器损伤； 并检测相关脏器血运情况，对于危重患者，应尽快作重点性全面检查，而对于非手术治疗患者，应在短时内作屡次超声复查，以密切追踪病情变化。 1.3 分型标准： CHR 按其损伤范围、程度等，可分为 3型5: 包膜下血肿-型； 肝破裂-型； 真性肝破裂-型。超声分型6:型、型、型血肿或肝本质损伤直径分别 5cm、5cm、3cm,且腹腔积液总深度 5cm-型； 型、型、型血肿或肝本质损伤直径分别 5cm、5cm、3 5cm,且腹腔积液总深度 10cm-型； 型肝本质损伤直径 5cm,且腹腔积液总深度 10cm,或型损伤累及第一、第二肝门部本质，门静脉、肝动脉、肝总管一级分支以上，且短期内腹腔积液迅速增加-型。 1.4 统计学处理： 采用 SPSS19.0 统计软件处理，定性资料以 n 或%表示，采用 2检验； 定量资料以 x珋 s 表示，采用 t 检验； 等级资料比拟，采用秩和检验。按 =0.05 的检验水准，以 P 0.05 为差异有统计学意义。 2 结 果 2.1 超声分型与 CHR 分型： 本组 76 例 CHR 分型： 型 9 例，型 15 例，型 52 例； 超声分型： 型 37 例，型 30 例，型 9 例。CHR型、型主要对应超声型，CHR型主要对应超声型，也有型出现，组间比拟差异有统计学意义 P 0.05 .【1】 2.2 超声分型与治疗方式方法： 非手术治疗组以超声 型、型为主，而手术治疗组以超声型、型为主，组间比拟差异有统计学意义 P 0.05 .【2】 3 讨 论 3.1 CHR 声像图表现及超声分型： 本研究结果显示： CHR型、型主要对应超声 型 88. 9%、80. 0% ,CHR型主要对应超声型 50.0% ,也有型 17.3% 出现，组间比拟差异有统计学意义 P 0. 05 . CHR 声像图表现与多种因素有关，如损伤部位、程度、时间、破口大小等7.CHR型 即包膜下血肿 ,本组共 9 例 11.8% ,其声像图表现： 肝包膜与本质间呈梭形无回声区，边界清楚，前缘外鼓，后缘内陷，后方回声加强，且腹腔内多未见液性暗区； 其超声分型以型 即血肿或肝本质损伤直径分别 5cm、3cm,且腹腔积液总深度 5cm 为主，占 88.9% 8/9 ,仅 1 例型 即血肿或肝本质损伤直径分别 5cm、35cm,且腹腔积液总深度 10cm .CHR型 即肝破裂 ,本组共 15 例 19.7% ,其声像图表现： 肝本质内有不规则回声区，边界不清，其内有不规则加强回声带、片状无回声区，且腹腔内多未见液性暗区； 其超声分型也以型为主，占 80.0% 12/15 .CHR型 即真性肝破裂 ,本组共 52 例 58.4% ,其声像图表现： 肝包膜回声模糊不清或中断，伴延伸至肝本质的不规则回声区 呈加强回声或低回声区 ,边界不清，其内有不规则无回声区，且腹腔内可见液性暗区； 其超声分型以型为主，占 50.0% 26/52 ,且有 9 例 17.3% 型 即肝本质损伤直径 5cm,且腹腔积液总深度 10cm,或型损伤累及肝门部本质，且短期内腹腔积液迅速增加 . 3.2 CHR 治疗方式方法： 当 CHR 合并其他脏器损伤时，腹腔积液可能明显增加，病情也会随之加重，故为排除上述因素干扰，本研究仅选择单纯 CHR 患者进行 CHR分型、超声分型，以期为治疗方式方法、手术机会的选择提供更有价值的自信心。传统观念以为，若患者经补充血容量后血流动力学稳定，可施行非手术治疗，但需严密观察病情变化； 若经补充血容量后患者生命体征仍不稳，应尽早施行手术治疗8.本研究以上述治疗原则为基础，采取对应治疗法，华而不实超声型 36 例 选择非手术治疗，但短期内需屡次行超声复查，若患者肝本质损伤、腹腔积液情况有改善，且病情稳定，应继续非手术治疗，本组 33 例 91.7% 治疗成功，仅 3 例 8.3% 因病情加重而改行手术治疗； 超声型 30 例 可先考虑非手术治疗，加用床旁超声施行动态连续观察，并做好手术预准备，若患者肝本质损伤、腹腔积液情况加重，应立即改行手术治疗，本组 12 例 40.0% 的非手术治疗获得成功，另 18 例 60.0% 在连续观察经过中因有型超声表现而改行手术治疗； 超声型 10例 应以手术治疗为原则。本研究结果显示，非手术治疗组以超声型、型为主，而手术治疗组以超声型、型为主，组间比拟差异有统计学意义 P 0.05 . 值得注意的是，本组有 1 例超声型患者因病情稳定而成功施行了非手术治疗。因而，笔者以为对于 CHR成年患者，若其血流动力学稳定，不管肝损伤程度怎样，可先考虑非手术治疗，但期间需密切观察患者生命体征、影像学特征等变化，这是确保非手术治疗成败的关键。 3.3 超声诊断注意事项： 很多因素可能影响 CHR 的超声诊断结果，因而为提高其诊断准确性，笔者总结相关注意事项如下： 在检查肝脏时，除应尽可能快的施行多切面扫查，以明确肝破裂部位外，还应警觉有无周围脏器复合伤，以免延误相关治疗； 超声检查的同时，应密切观察患者生命体征的变化，若有休克等征象，应在施行必要治疗的同时立即探查出血部位，而非一味追求检查准确性，以免耽搁手术机会； 某些患者有慢性肝病等合并症，为鉴别诊断，应结合超声声像图及临床资料、病史、既往检查结果等； 肝脏近膈顶部，因受体位限制、气体干扰等，可能发生超声显像不全； 部分特殊解剖构造 如肝门等 可能引起肝包膜中断假象，应仔细排查； 若一时之间难以确诊，可根据对腹腔积液量的动态连续观察及短期屡次复查结果，争取尽早确诊； 损伤部位、程度、时间等因素，均可能导致超声图像变化，为避免影响超声分型准确性，应充分考虑声像图变化性。 以下为参考文献： 1 董志涛，罗昆仑，方征，等。外伤性肝破裂预后危险因素讨论J.中国实用外科杂志，2018,31 12 :11071109. 2 王亮，徐明明，朱笑寒。创伤性肝破裂合并右胸外伤的治疗体会-附 60 例临床分析J.检验医学与临床，2018,8 3 :359360. 3 严生基，赵新建，刘兵元，等。外伤性肝破裂疗效比照分析J.临床和实验医学杂志，2020,11 19 :15411543. 4 叶有强，郭辉，梁建深。彩色多普勒超声对闭合性肝破裂非手术治疗的应用分析J.中国急救复苏与灾祸医学杂志，2020,8 2 :143145. 5 徐智章。当代腹部超声诊断学M.北京： 科学出版社，2001.123. 6 吴在德，吴肇汉。外科学M.第 6 版。北京： 人民卫生出版社，2003.425427. 7 牛静。超声对外伤性肝脏破裂的诊断价值J.中国医疗前沿，2020,8 16 :8081. 8 吕俊生。严重外伤性肝破裂的手术方式选择J.中国医药，2020,9 5 :677679.
