蔡小荪对体外受精—胚胎移植术前术后的中医调理,中医妇科论文.docx

蔡小荪对体外受精胚胎移植术前术后的中医调理,中医妇科论文蔡小荪(1923)，男，上海市第一人民医院主任医师，全国第四批老中医药专家学术经历体验继承工作指导教师。 其学术上强调妇人以气血为本，肝肾为纲;推崇辨病辨证相结合;倡导审时度势论治方式方法;注重补肝肾、健脾胃、调冲任、理气活血化痰诸法;擅于治疗不孕症、崩漏、子宫内膜异位症、前兆流产、癥瘕、盆腔炎及妇科肿瘤等证。 体外受精 胚胎移植术(IVF-ET)在不孕症领域越来越被广泛应用，固然超排卵方案的改良、实验室培养系统的发展和分子生物学技术的进步使IVF-ET的妊娠率有所提高，但其当前临床妊娠成功率仅在30%40%左右，且易产生程度不同的并发异常感觉和状态。随着此类患者就诊人数的增加，根据IVF-ET技术施行期间患者所处不同生理时期的体质特点和各环节中所应用药物对患者体质的影响，蔡小荪教授在辨证论治基础上，用辨证与辨病相结合的方式方法，总结出种植前育肾调周 围种植期健肾柔肝 种植后固肾安胎的治疗原则，临床观察对提高IVF-ET的成功率有明显疗效。 1、种植前育肾调周 行IVF-ET的患者往往病因复杂多样，但无论因月经失调、排卵障碍、输卵管阻塞、子宫卵巢器质性病变以及免疫因素等，蔡教师均以为，肾气缺乏、冲任亏损是其主要病机。只要肾气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事才得如期来潮; 胞脉系于肾 ，肾虚会引起络道受阻，反之胞脉阻滞可以久病及肾，引起月经失调和排卵障碍。所以蔡教师在治疗不孕症经过中，将周期疗法和育肾这一治疗不孕症的根本大法有机结合，制定出 育肾通络 育肾培元 育肾调经 的治疗思路，并创立了一系列自拟方剂。经后期和经间期拟育肾通络方，以育肾填精，助阳通络;经前期拟育肾培元方，填补肾精，温煦肾阳;月经期则拟四物调冲汤理气养血，调理冲任。在不同阶段再结合不同病因，随症加减。 育肾通络方(孕方):育肾填精，助阳通络。组成:茯苓12g，生地黄10g，路路通10g，丁香3g，淫羊藿12g，制黄精12g，麦冬10g，石楠叶10g，牛膝10g。 育肾培元方(孕方):育肾培元，温煦助孕。组成:茯苓12g，生地黄、熟地黄各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，鹿角霜10g，紫石英12g，巴戟天10g，肉苁蓉10g。 育肾调经方(四物调冲汤):理气养血，调理冲任。组成:酒当归10g，生地黄10g，川芎6g，白芍10g，醋香附10g，牛膝10g，柴胡6g。 2、围种植期健肾柔肝 接受IVF-ET的患者在取卵前需要使用大量激素类药物促排卵，从取卵、体外受精、培养到胚胎移植的经过大概需要57天时间，移植后2周根据血 -人绒毛膜促性腺激素( -HCG)断定能否为生化妊娠。故在这里3周时间内，患者体质在药物和生理经过改变的双重作用下，较平素也发生了很大变化。这个时期的患者临床异常感觉和状态多表现为腹胀、恶心、纳差、烦热，辨证多属肾虚肝旺，木旺乘土，故蔡教师拟健肾柔肝、兼以和中为主要治法，以增加子宫内膜对胚胎的容受性。方药:参10g，茯苓10g，麸炒白术10g，黄芩6g，苎麻根10g，白芍10g，续断10g，杜仲10g，桑寄生10g。 3、种植后固肾安胎 IVF-ET一般至移植后5周根据B超检测断定能否为临床妊娠。所以在移植后25周这段时间，无法直观地观察胚胎发育情况。患者往往情绪焦虑不安，(黄帝内经云: 恐伤肾 、 恐则气下 ，故蔡教师拟固肾安胎法，调节患者的身心体质，为胚胎发育提供一个良好的内环境。方药:黄芩片6g，麸炒白术10g，参10g，苎麻根10g，续断10g，杜仲10g，桑寄生10g，紫苏梗10g。 4、典型病例 患者，女，34岁，2020年2月27日初诊。主诉:结婚4年未避孕未孕。2005年8月行腹腔镜卵巢囊肿剥离术、子宫内膜异位症电灼术，双侧输卵管通液显示通而欠畅。2020年8月行IVF-ET未成功。之后常感疲惫少力，腰酸腿软，平素夜寐不安，大便间日1行，脉略数，舌苔薄、质红。拟2020年5月再行IVF-ET。末次月经(Lmp):2月23日，未净。基础体温(BBT)单相;月经史:45天/16个月，周期常延后，量中，有血块，无痛经。性激素六项示:卵泡刺激素(FSH):5.23mIU/ml，催乳素(PRL):384.81mIU/L，雌二醇(E2):313 mol/L，孕酮(P):0.76nmol/L，睾酮(T):2.55nmol/L，黄体生成激素(LH):10.8mIU/ml。2020年3月1日B超示:子宫33mm 26mm 37mm，双卵巢内见多个无回声区。男方精液检查均正常范围。证属肾气缺乏，络道受阻，治拟育肾通络，方药:茯苓12g，生地黄10g，酒牛膝10g，路路通10g，王不留行10g，麦冬12g，丁香2.5g，续断10g，淫羊藿12g，肉苁蓉10g，瓜蒌皮10g，5剂，水煎服，每日2次。 2020年3月13日二诊:时愈中期，BBT未升，大便间日，余无所苦，脉略数，舌苔薄、边尖偏红，拟育肾培元。方药:茯苓10g，生地黄、熟地黄各10g，仙茅10g，淫羊藿12g，醋龟甲10g，鹿角霜10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，女贞子10g，瓜蒌皮10g。14剂，水煎服，每日2次。另服河车大造丸。 2020年3月27日三诊:月经逾期未行，BBT单相，疲惫少力，腰酸，脉略数，苔白腻、边尖红，再拟育肾调理。方药:酒当归10g，生地黄、熟地黄各10g，砂仁(后下)3g，茯苓12g，川芎6g，白芍10g，淫羊藿12g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，女贞子10g，鹿角霜10g，7剂，水煎服，每日2次。 2020年4月4日四诊:BBT上升2天，欠高，余无所苦，脉略数，舌苔薄、边尖红，再拟育肾调理。方药:酒当归10g，生地黄、熟地黄各10g，茯苓12g，醋龟甲10g，鹿角霜10g，仙茅10g，淫羊藿12g，巴戟天10g，紫石英12g，女贞子10g，7剂，水煎服，每日2次。另服河车大造丸。 2020年5月8日五诊:拟于本月15日再行IVF-ET。Lmp:4月16日，行经5天，时逾中期，BBT未升，乳房胀痛，夜寐欠安，脉略细，舌苔略厚腻、质偏红，拟健肾柔肝和中。方药:参10g，茯苓10g，麸炒白术10g，黄芩片6g，苎麻根10g，白芍10g，续断10g，杜仲10g，桑寄生10g，远志4.5g，煅磁石(先煎)，7剂，水煎服，每日2次。如无不适，可再服2周。2020年5月19日六诊:本月15日行IVF-ET。 自觉内热，手足心热，脉细，舌苔薄、质嫩红，拟健肾柔肝。方药:参10g，茯苓10g，麸炒白术10g，黄芩片6g，苎麻根10g，白芍10g，续断10g，杜仲10g，桑寄生10g，石斛10g，姜黄连2.5g，紫苏梗10g，芦根10g，甘草3g，7剂，水煎服，每日2次。 2020年6月21日七诊:B超示:宫内妊娠，见卵黄囊、胚芽及心管搏动，大便欠实，脉略弦滑，舌苔薄、质红，拟固肾安胎。方药:参10g，麸炒白术10g，茯苓12g，盐杜仲10g，续断10g，桑寄生12g，酒黄芩6g，紫苏梗、藿香梗各10g，陈皮4.5g，煨木香3g，苎麻根12g，继服14剂，以资稳固。 5、临证体会 肾藏精而主生殖，故不孕之因虽繁而首当责之于肾，然肾多虚证，补肾便为治疗不孕的根本大法。本病例患者月事从来常延甚闭，当有先天肾气缺乏，久之精血亏损，而致络道欠畅，故经后期宜育肾通络，华而不实茯苓甘淡，健脾渗湿，入肾利水，为防治脾胃虚弱之要药，茯苓配丁香为蔡教师改善排卵功能之经历体验药对;生地黄、淫羊藿、肉苁蓉补肾益阳，填精补血;牛膝下行补肾益精。续断补肾壮腰;路路通能通十二经，利水通络，配王不留行通利络道;麦冬配生地黄以强阴益精;经前期宜育肾培元，温煦助孕，华而不实茯苓健脾，防药物损伤脾胃;生地黄、熟地黄滋阴养血育肾;淫羊藿、仙茅补肝肾，助阳益精;鹿角霜、紫河车血肉有情之品补肾填精;巴戟天、肉苁蓉温肾助阳。如此周期往复，肾之阴阳气血渐复，络道渐通，为成功移植打下基础。 移植前患者乳房胀痛，夜寐欠安，为肾虚肝旺之候，苔略厚腻为木旺乘土之相，故蔡教师予参、麸炒白术、茯苓健脾益气;黄芩、白芍、苎麻根清肝柔肝，抑木扶土;续断、杜仲、桑寄生为寿胎丸组成健肾安胎。有研究表示清楚，续断、杜仲、桑寄生有促进黄体功能、增加子宫容受性的作用。 患者IVF-ET后烦热，手足心热，大便欠实，脉略弦滑，仍有肾虚肝旺脾虚迹象，胎元欠固，故拟固肾安胎。仍以参、麸炒白术、茯苓健脾益气;黄芩清肝抑木扶土，配苎麻根凉血安胎;续断、杜仲、桑寄生固肾安胎;芦根清热生津除烦;紫苏梗理气宽中安胎;陈皮、煨木香理气健脾。 综上可见，蔡教师对IVF-ET的中药辅助治疗，辨证与辨病相结合，治疗大法择机而变，步步皆考虑患者本身体质的证型和当代医学技术施行对人体体质的影响，通过中药调节体质的优势为IVF-ET每一步的成功创造条件，进而提高IVF-ET的成功率。 以下为参考文献： 1陈子江.人类生殖与辅助生殖M.北京:人民卫生出版社，2005:689. 2王春艳，毕丽娟，王海丽，等.蔡小荪教授运用育肾调周疗法治疗不孕症经历体验J.福建中医药，2018，40(3):17-19. 3高志云，高修安，马文敏，等.中药周期疗法对体外受精 胚胎移植失败患者子宫内膜形态的影响J.中医药导报，2020，18(11):20-22. 4刘建国，金保方，杨晓玉，等.补肾调周法对IVF-ET的干涉及其结局的影响J.南京中医药大学学报，2020，28(6):513-516.