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张沛霖脉诊学术经验刍议,中医诊断学论文内容摘要：张沛霖主任临证注重脉诊,将三部九候脉诊法贯穿于针灸的全经过,并运用脉诊指导针刺治疗,进行辨经论治、针刺取穴、针刺补泻,以及评定针刺疗效,具有取穴少、疗效好的特点。该文总结张沛霖主任临证脉诊学术经历体验。 本文关键词语：脉诊;针刺;三部九候;张沛霖; 张沛霖，主任医师，国家级名老中医，全国第1、3、4、5批老中医药专家学术经历体验继承工作指导教师，享受特殊津贴专家。张沛霖主任家学渊博，家族世代行医，擅于针药并用，第1代行医始于明末清初，至张沛霖主任已是第5代，其父用针以少而精着称。张沛霖主任从小跟随祖父、父亲学习中医，后师从中医名家章次公、朱小南等名家，其临证注重脉诊，将三部九候脉诊法贯穿于针刺的全经过，现介绍如下。 1 三部九候脉诊法 三部九候脉诊法又称遍诊法，最早见于(素问 三部九候论，其曰： 帝曰：何谓三部 有下部，有中部，有上部，部各有三候，三候者，有天有地有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何 天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之 天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。 张沛霖主任继承(黄帝内经三部九候脉诊法，上部天诊查取头维，属颞浅动脉，候头角之气，称太阳脉；上部地诊查取大迎，属面动脉，候口齿之气，称大迎脉；上部人诊查取耳门，候耳目之气，称耳门脉或耳前脉；中部天诊查取寸口，属桡动脉，候肺之气，称寸口脉或太阴脉；中部地诊查取手阳明之阳溪，候胸中之气，称合谷脉；中部人诊查取手少阴之神门穴，属尺动脉，候心之气，称神门脉；下部天诊查取足厥阴之太冲，候肝之气，称太冲脉；下部地诊查取足少阴之太溪，候肾之气，称太溪脉；下部人诊查取足阳明之冲阳，属足背动脉，候脾胃之气，称趺阳脉1。 (灵枢 九针十二原曰： 凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃能够治也。 张沛霖主任用针之前，必先诊脉。在三部九候脉诊法指导下，张沛霖主任临床常用脉为太阳脉、耳门脉、大迎脉、寸口脉、神门脉、合谷脉、太冲脉、趺阳脉、太溪脉。张沛霖主任通过观察、比拟9部脉的充盈度、流利度，指导针刺取穴和针刺补泻。张沛霖主任将脉象分为浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实8种，华而不实虚实为总脉，为脉的充盈度；浮沉为脉的形态，用于定性；迟数定寒热；滑涩为脉的流利度，用于定量2。张沛霖主任注重以常衡变，揆度奇衡，找出太过或不及的、异常的、病理的阳性体征，作为辨经脉、辨补泻的根据。同名脉象左右比拟，异名脉象上下比拟，过大与过小均为异常，提示为病。经过长期的临床实践，张沛霖主任已构成具有张氏特色的，以脉象指导针刺取穴及补泻手法的理论系统。 2 注重耳门脉、寸口脉、趺阳脉的上下比拟 (难经言： 寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。 (素问 五脏别论言： 帝曰：气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。 (灵枢 经脉言： 经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。 张沛霖主任以为耳门脉、寸口脉、趺阳脉脉势比例为123，则为顺，若耳门脉比寸口脉、趺阳脉大，为气逆于上，需泻上；若趺阳脉较寸口脉、耳门小为气陷，提示脾胃气缺乏，宜补下。 3 通过脉诊辨经取穴和针刺补泻 (灵枢 根结言： 用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。 人体是一个统一的整体，因而脉象也应左右、上下平衡。张沛霖主任在临床诊治疾病经过中，注重发挥 和 的哲学思想。 和 即讲究平衡，不宜过大、过小。张沛霖主任在针灸治病时，始终以 大则小之，小则大之，以和为度 为治疗原则，脉诊同名脉时会左右比拟，以为左右脉象总以持平为度。张沛霖主任喜双手同时诊脉，以更好地体会双侧脉象的细微差异。张沛霖主任指出，临床上凡左右气血偏盛者，脉象会出现左右不平衡的现象，用一侧的脉作为正常脉与另一侧做对照比拟，不平衡的一侧来定性，观察寸、关、尺三部脉的大小及比例，脉位能否到位，进而辨经取穴3。张沛霖主任通过脉象的正常、有余与缺乏，以辨经取穴及针刺补泻，如面瘫急性期患者大迎脉盛，宜泻阳明；面瘫后遗症患者大迎脉不出，宜补阳明；太冲脉盛，提示厥阴经气过盛，宜泻；太冲脉弱，提示厥阴经气缺乏，宜补；趺阳脉不出，为足阳明经气缺乏，宜补；趺阳脉过盛，太冲脉出，为邪犯厥阴，宜泻；左寸口脉、尺脉脉位不到，为肾气缺乏，取足少阴经穴位以补肾气。 4 脉诊后选用特定穴调整脉象大小 4.1 与头面部、督脉、足太阳膀胱经相关的疾病 张沛霖主任首先脉诊耳门脉，对耳门脉大小进行左右比拟，同时与寸口脉、趺阳脉比照，以为耳门脉大小能很好地反响头部供血情况，而改善头部供血有利于相关疾病恢复。张沛霖主任擅于针刺补泻通天、络却以调整耳前脉大小。通天是足太阳膀胱经穴，又叫天臼、天白、天目，通为通达，天指位高，通天之意即指足太阳膀胱经经气通达至天部。张沛霖主任取通天升举并引动足太阳膀胱经经气之功。通天凹陷，是气机下陷的体征。通天既属太阳，其脉气又与督脉相通，故针刺通天可双向调节二脉经气而收奇功4。通天主治头痛、眩晕、鼻塞、鼻衄、鼻渊等症，然张沛霖主任不拘泥于穴位的常规治疗作用，针刺通天治疗耳门脉弱者，疗效显着。络却为足太阳膀胱经穴，足太阳膀胱经经气由此斜行交百会，入络于脑。络却凹陷，为血虚生风的体征。若针刺通天后耳门脉变化不甚理想，张沛霖主任常配合针刺络却治疗。 4.2 常用诊脉部位之寸口脉 张沛霖主任重视寸口脉，寸口脉缺乏提示患者整体气血缺乏，辨为虚证。故无论何病，张沛霖主任首先切双寸口脉，以把握患者整体气机的虚实。(灵枢 禁服言寸口： 盛则胀满，寒中，食不化，虚则热中，出糜，少气，溺色变，紧则痛痹，代则乍痛乍止。 (黄帝内经以为寸口脉象有盛、虚、紧、代之分，治疗原则为 盛则泻之，虚则补之，紧则先刺而后灸之，代则取血络而后调之，陷下则徒灸之，不盛不虚，以经取之 。(难经曰： 寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也 五脏六腑之所终始，故法取于寸口也。 (脉经 脉法赞云 肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部。魂魄谷神，皆见寸口 ，进一步确立了 独取寸口 的诊脉方式方法。明 李时珍以左右六部分配脏腑部位：左寸，心、膻中；左关，肝、胆；左尺，肾、膀胱。右寸，肺、胸中；右关，脾、胃；右尺，肾、大肠。张沛霖主任以寸口脉为总纲，以为寸口脉的大小代表身体整体的虚实，擅于用郄门调寸口脉。郄门属手厥阴心包经郄穴，郄是孔隙，门是出入的门户，郄门意指心包经的体表经水由此流回体内经脉。若患者双侧寸口脉均缺乏，取双侧郄门，若单侧寸口脉缺乏，取同侧郄门。多数患者针刺后寸口脉起，若双侧寸口脉未到达一致，张沛霖主任在郄门进行傍刺以加强针感，针毕则脉至。由此可见，分别于针刺前、中、后进行脉诊贯穿张沛霖主任治病始终。 4.3 常用诊脉部位之趺阳脉 趺阳脉解剖位置在足背第2、3跖骨间，体表约有24cm可触及的动脉搏动。张仲景首先将趺阳脉诊运用于临床辨治中，在(伤寒论和(金匮要略中屡次论及此诊法。趺阳脉乃胃脉，候胃，主脾胃病，能预测胃气的存亡，故对疾病诊断和预后判定有重要价值。(伤寒论言 趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相抟，故令气葾，言胃气虚竭也 ，故趺阳脉浮为虚证； 趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数 ，故趺阳脉数为胃热之证； 趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬 趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿 ，故趺阳脉伏为胃气虚，脾失健运之证。张沛霖主任以为趺阳脉不出，为足阳明经气缺乏；趺阳脉过盛、太冲脉出，为邪犯厥阴，针刺解溪以调趺阳脉。趺阳脉不宜过大、过小，张沛霖主任取解溪针刺，并行补泻手法，至双趺阳脉大小一致。多数患者，针到脉变；少数患者，脉象调整不甚满意，张沛霖主任指出应 待气至，气至则脉变 ，待针后10 min再次诊脉。综上所述，脉诊贯穿张沛霖主任针刺的全经过。4.4关于隐脉张沛霖主任治病以 和 为度，以为部分脉象不宜过大，过大则为病，隐隐有之即可，称之为隐脉。张沛霖主任指出，上部天太阳脉、中部人神门脉、下部地太溪脉均为隐脉。太阳脉搏动明显表示清楚头部压力较大，辨证为上实，多泻阳明或少阳以减压；神门脉过大则提示病在少阴，太溪脉盛为少阴经气过盛，均宜泻。 5 小结 综上所述，张沛霖主任将三部九候脉诊法贯穿针刺治疗的全经过，将传统理论与临床经历体验相结合，构成张氏特色的脉诊理论，并运用脉诊理论指导针刺治疗，进行辨经论治、针刺取穴、针刺补泻，以及评定针刺疗效，具有取穴少、疗效好的特点。另外，注重 平衡 ，讲究 和 为张沛霖主任临证治病的总纲，张沛霖主任指出脉不宜过大、过小，大则小之，小则大之，以脉诊之，以针调之。 以下为参考文献 1尹剑文,施静,张沛霖.三部九候诊脉法在针刺中的应用讨论J .中国民族民间医药, 2021,24(24):46,49。 2林忆平，王祥,张沛霖.张沛霖主任学术思想初探J .云南中医中药杂志，2007 ,28(1):3-4。 3段晓荣，何梅光. 张沛霖导师脉诊学术经历体验介绍J .云南中医中药杂志, 2018,31(12):1-2 . 4刘炎.通天穴运用举隅J .河北中医学院学报，1995,20(4):22-24 。