护理文件书写要求.ppt
ICUICU护理文件书写护理文件书写仰仰 倩倩一、护理文件书写重要性一、护理文件书写重要性医疗活动中的一个重要组成部分医疗活动中的一个重要组成部分临床工作的原始文字记录临床工作的原始文字记录,随时了随时了解和反映病情的动态变化解和反映病情的动态变化法律证明文件法律证明文件二、护理文件书写的要求二、护理文件书写的要求客观、及时、准确、真实、完整、字迹端正、应用医学术语客观、及时、准确、真实、完整、字迹端正、应用医学术语护理文书书写使用蓝黑墨水或碳素笔书写，填全名护理文书书写使用蓝黑墨水或碳素笔书写，填全名书写过程中如出现错字时，双横线划在错字上，在划线的错字书写过程中如出现错字时，双横线划在错字上，在划线的错字旁用同色笔更正，保持原记录清晰可辨旁用同色笔更正，保持原记录清晰可辨护土长有审查修改下级护士书写护理文书的责任，在错误外或护土长有审查修改下级护士书写护理文书的责任，在错误外或遗漏处用反色笔进行修改，并签全名、注明修改日期。修改时遗漏处用反色笔进行修改，并签全名、注明修改日期。修改时不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹因抢救危重患者，未能用时书写记录时，当班护士应在抢救后因抢救危重患者，未能用时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时补记，并加以注明小时内及时补记，并加以注明特级护理记录单未列入的监测指标、重要病情、治疗护理措施特级护理记录单未列入的监测指标、重要病情、治疗护理措施和其他特殊情况，均应记录在病情记录栏内，尤其是病情突然和其他特殊情况，均应记录在病情记录栏内，尤其是病情突然变化或抢救时，更应详细用文字记录。变化或抢救时，更应详细用文字记录。三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求出入量记录书写要求：出入量记录书写要求：分类、准确分类、准确每小时累计量每小时累计量每班小结每班小结每天总结每天总结生活自理能力单（ADL）评估单 书写内容及要求书写内容及要求 患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据生活自理生活自理能力（能力（ADL）评估单）评估单评估患者运动、评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。自理、交流等一系列基本活动的分值。Barthel 指数指数60分分,需要协助完成日常需要协助完成日常生活。生活。跌倒/坠床风险评估单患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据 Morse 跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单评估患者的评估患者的分值。评估环节；入院时、转入时、分值。评估环节；入院时、转入时、病情发生变化时。病情发生变化时。评分等于大于评分等于大于45分每周评估一次。分每周评估一次。儿童根据儿童根据儿童跌倒儿童跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单评估评估,总分大于等于总分大于等于7分为高危人群分为高危人群,同成人动态评估。同成人动态评估。管道滑脱危险因素评估单书写内容及要求书写内容及要求 患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据管道滑脱危险管道滑脱危险因素评估表因素评估表评估患者的分值。楣栏包括病评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。断等。管道评分总分大于等于管道评分总分大于等于13,为管道滑落高危为管道滑落高危人群实行动态评估。科室每周记录、评估时人群实行动态评估。科室每周记录、评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。述，无法描述的在备注栏进行填写。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求入量记录常用药物分类：入量记录常用药物分类：血管活性药血管活性药:各种扩管药及升压药各种扩管药及升压药血浆代用品血浆代用品:如万汶、丙球、白蛋白、凝血酶如万汶、丙球、白蛋白、凝血酶 原复合物（原复合物（除万汶外均累积）除万汶外均累积）晶晶 体：各种静脉推注及滴注药如：极化液、体：各种静脉推注及滴注药如：极化液、抗生素、补入的氯化钾及止血药等抗生素、补入的氯化钾及止血药等静脉高营养：三升袋内配置药物、氨基酸、脂静脉高营养：三升袋内配置药物、氨基酸、脂 肪乳肪乳 自自 体体 血：术前采集的自体血液血：术前采集的自体血液血血 细细 胞：悬红、少白胞：悬红、少白/去白红细胞去白红细胞血浆制品：冷沉淀、血小板、血浆血浆制品：冷沉淀、血小板、血浆 三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求出出 胸引胸引/累积累积:心包纵隔与胸腔引流同心包纵隔与胸腔引流同 量量 时存在时时存在时,分开记录分开记录(在空在空 分分 白栏白栏)如如:心包纵隔心包纵隔/累积累积类类 腹透腹透:空白栏单独累积空白栏单独累积,不与出量累积不与出量累积具体药物分类具体药物分类 -受体阻断剂受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔：普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔抗心绞痛药抗心绞痛药 硝硝 酸酸 脂脂 类类：消酸甘油、单硝酸异山梨酯片、消心痛消酸甘油、单硝酸异山梨酯片、消心痛 钙钙 拮拮 抗抗 剂剂：异搏定（维拉帕米）、地尔硫卓（合心爽）：异搏定（维拉帕米）、地尔硫卓（合心爽）利利 尿尿 剂剂 ：速尿、氨体舒通、螺内酯速尿、氨体舒通、螺内酯 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利 抗心衰药抗心衰药 血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠硝普钠 洋洋 地地 黄黄 类：类：西地兰、地高辛西地兰、地高辛 正性肌力药：正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素（付肾）多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素（付肾）异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、氨力农异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、氨力农 抗心率失常药抗心率失常药：利多卡因、心律平、美托洛尔、胺碘酮：利多卡因、心律平、美托洛尔、胺碘酮 三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求用药疗效观察书写要求：用药疗效观察书写要求：输液：药名、剂量、浓度、方法及有输液：药名、剂量、浓度、方法及有 无不良反应和效果无不良反应和效果输血：血型、种类、剂量、开始输入、输血：血型、种类、剂量、开始输入、结束时间及有无不良反应结束时间及有无不良反应扩血管药物：药名、单位时间内剂量、扩血管药物：药名、单位时间内剂量、用药后效果及注意事项用药后效果及注意事项其他药物其他药物特护单书写规范特护单书写规范 升压扩管药升压扩管药:-受体阻断剂、硝酸脂类、钙拮受体阻断剂、硝酸脂类、钙拮 抗剂、血管紧张素转换酶抑剂、抗剂、血管紧张素转换酶抑剂、血管扩张剂、正性肌力药血管扩张剂、正性肌力药药药 物物 强心利尿药强心利尿药:洋地黄类、利洋地黄类、利 尿尿 剂剂、米力农、米力农 镇静剂镇静剂 其其 他他 药药 物：物：抗心律失常药、抗生素、止血药、抗心律失常药、抗生素、止血药、极化液、镇痛剂、非那根为极化液、镇痛剂、非那根为抗过抗过 敏药时敏药时 所有用药须与医嘱时间一致不执行口头医嘱（除抢救外）抢所有用药须与医嘱时间一致不执行口头医嘱（除抢救外）抢救时执行口头医嘱需复述一遍并保留安瓿。不能写简称，注救时执行口头医嘱需复述一遍并保留安瓿。不能写简称，注意用词的准确性，如意用词的准确性，如 应记录为应记录为50%GS、生理盐水、生理盐水/0.9%NS50%高糖、高糖、0.9%生理盐水生理盐水三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求循环系统书写要求：循环系统书写要求：异常心律及处理措施：如室性早搏异常心律及处理措施：如室性早搏 （频发、偶发）等（频发、偶发）等起搏器使用：设置频率、功率及参数起搏器使用：设置频率、功率及参数 调节等调节等IABP使用使用足背动脉搏动情况及四肢末梢温度足背动脉搏动情况及四肢末梢温度三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求呼吸系统书写要求：呼吸系统书写要求：深、浅度深、浅度形态形态缺氧程度缺氧程度气管插管深度（每班必须记录插管深度）气管插管深度（每班必须记录插管深度）呼吸机使用模式及参数（改变参数及时记呼吸机使用模式及参数（改变参数及时记录，每班必须交接）录，每班必须交接）护理措施：更换管道记录护理措施：更换管道记录拔管后观察拔管后观察三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求生命体征观察书写要求：生命体征观察书写要求：每每30min记录一次生命体征记录一次生命体征降温、复温措施及效果降温、复温措施及效果 如：当体温降至如：当体温降至37.5时，应取出凉水时，应取出凉水袋并注明时间袋并注明时间三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求首次入科患者记录要求：首次入科患者记录要求：意识：麻醉是否清醒意识：麻醉是否清醒瞳孔：大小、对光反射瞳孔：大小、对光反射管道：引流管、动静脉测压管、深静管道：引流管、动静脉测压管、深静 脉置管、气管插管、导尿管脉置管、气管插管、导尿管护理措施：导管风险评估及护理措施护理措施：导管风险评估及护理措施 遵医嘱完成的检查如：血遵医嘱完成的检查如：血 气分析、胸片、气分析、胸片、首次入科患者书写（样版）：首次入科患者书写（样版）：患者术毕返回患者术毕返回ICU，麻醉未醒，双，麻醉未醒，双侧瞳孔对光反射存在（迟钝、消失）侧瞳孔对光反射存在（迟钝、消失），球结膜有水肿（如无水肿不需记，球结膜有水肿（如无水肿不需记录），带入胃管、尿管、心包纵隔录），带入胃管、尿管、心包纵隔引流管引流管/左、右胸腔引流管、外周左、右胸腔引流管、外周静脉置管，在位通畅、妥善固定，静脉置管，在位通畅、妥善固定，抽动、静脉血查血气分析、拍床旁抽动、静脉血查血气分析、拍床旁胸片，所做的操作时间与记录相一胸片，所做的操作时间与记录相一至。至。三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求并发症观察、护理书写要求：并发症观察、护理书写要求：低心排低心排灌住肺灌住肺皮下气肿皮下气肿血、气胸血、气胸症状、处理措施、效果症状、处理措施、效果三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求采用的治疗措施书写要求：采用的治疗措施书写要求：血滤、腹透等血滤、腹透等床旁二开床旁二开穿刺穿刺三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求引流观察书写要求：引流观察书写要求：引流管性质引流管性质引流管通畅度引流管通畅度引流液质、量、色（单位时间内）引流液质、量、色（单位时间内）三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求伤口护理书写要求：伤口护理书写要求：出血、渗血、渗液出血、渗血、渗液敷料清洁度敷料清洁度换药换药三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求肢体运动观察书写要求：肢体运动观察书写要求：运动形式：主动、被动运动形式：主动、被动肌力肌力三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求皮肤护理及观察书写要求：皮肤护理及观察书写要求：温度温度颜色颜色保暖措施保暖措施完整性完整性危险因素评估、预防及护理措施效果危险因素评估、预防及护理措施效果 压疮描述：部位、程度、面积压疮描述：部位、程度、面积三、护理记录单书写具体要求三、护理记录单书写具体要求其其 它它:06:00记录：晨间护理、口腔护理（如有特殊记录：晨间护理、口腔护理（如有特殊 记录：予记录：予5%碳酸氢钠口腔护理）碳酸氢钠口腔护理）0.5%活力碘消毒尿道口、更换活力碘消毒尿道口、更换 输液器输液器/三通三通/延长管延长管/治疗巾，添治疗巾，添 加呼吸机湿化罐蒸馏水。加呼吸机湿化罐蒸馏水。18:00记录记录:晚间护理、晚间护理、0.5活力碘消毒尿道口活力碘消毒尿道口护理小结：护理小结：07：00红线，出入红线，出入 量小结处划双线。量小结处划双线。谢谢 谢谢 !
