抗菌药合理应用及毒副作用.ppt

抗菌药合理应用及毒副作用抗菌药合理应用及毒副作用 上海上海 华山医院华山医院抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信不合理使不合理使用抗菌药危害浪费卫生资源浪费卫生资源增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重l青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）l甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）l耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）l万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）l产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）G-G-杆菌杆菌 l泛耐药泛耐药G-G-杆菌杆菌 感染变化感染变化G-肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G增加增加 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 指导原则的基本内容指导原则的基本内容l抗菌药的抗菌药的适应证适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）l针对病原针对病原选择选择疗效好、安全疗效好、安全的品种的品种尽早明确病原菌尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种l科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药l特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药l落实落实药事管理药事管理措施措施5.强调有效的行政管理强调有效的行政管理非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定实施细则制定实施细则制定实施细则制定实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 严格按照抗菌药物分级管理制度规定严格按照抗菌药物分级管理制度规定加强抗菌药物临床应用的管理加强抗菌药物临床应用的管理“特殊使用特殊使用”的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。任职资格的医师开具处方。第四代头孢菌素第四代头孢菌素;头孢吡肟头孢吡肟;碳青霉素烯类抗菌药物碳青霉素烯类抗菌药物;亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美洛培西司他丁、美洛培南南;糖肽类与糖肽类与噁唑酮类抗菌抗菌药物物;万古万古霉素、去甲万古素、去甲万古霉素、替考拉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈、多粘菌素、利奈唑烷;抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂含脂制剂。制剂。分级管理分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青青、普青林可、克林林可、克林苯唑、氯唑苯唑、氯唑磷磷阿莫、氨苄阿莫、氨苄SMZ-TMP哌拉哌拉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉、拉定头孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮呋喃妥因、唑酮一代、二代口服一代、二代口服黄连素黄连素呋辛、替安呋辛、替安制霉菌素制霉菌素红红乙酰螺旋、麦迪、交沙乙酰螺旋、麦迪、交沙共共35种种限制使用类限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛西林美洛、阿洛西林氟喹诺酮氟喹诺酮酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂替哨唑、奥硝唑注射替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）头霉素类（西丁、美唑）抗结核药抗结核药三代头孢注射、口服三代头孢注射、口服两性两性B氨基苷类（除依替米星）氨基苷类（除依替米星）5FC四四半合成四半合成四氟康唑氟康唑氯氯伊曲康唑口服伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉罗红、阿齐、克拉特比奈芬特比奈芬磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇共共74种种特殊使用类特殊使用类碳青霉烯类碳青霉烯类伊曲康唑注射剂伊曲康唑注射剂头孢米诺头孢米诺卡泊芬净卡泊芬净拉氧头孢拉氧头孢伏立康唑伏立康唑依替米星依替米星多粘菌素多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸夫西地酸共共15种种1.指导原则特点指导原则特点强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 内科预防用药适应证内科预防用药适应证l一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效l一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效l原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗养同时经验治疗预防用药预防用药风湿热复发风湿热复发流脑流脑结核病结核病新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染百日咳百日咳新生儿新生儿B溶血溶血链链疟疾疟疾甲、乙型流甲、乙型流感流行易感感流行易感者者器官移植器官移植防乙肝防乙肝HIV母婴传播母婴传播 HIV接触者接触者外科预防用药外科预防用药一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 一一.常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝唑甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢头孢曲松曲松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，选头孢曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代第二代头孢菌素或头孢头孢菌素或头孢曲松曲松或头孢或头孢噻噻肟肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第第二二代头孢菌素代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术第第二二代头孢菌素或头孢代头孢菌素或头孢曲松曲松或头孢或头孢噻噻肟肟;甲硝唑甲硝唑注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。外科预防用药给药方法卫生部指导原则上海实施细则术前给药时间疗程清洁手术3小时（或失血1500ml）清洁污染手术污染手术严重污染、感染预防用药附表0.52小时单剂2剂24h（48h内）48h治疗用药无0.51小时同前同前同前同前同前有2.尽早查明致病原针对用药尽早查明致病原针对用药l规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价l根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类l危重感染先经验用药危重感染先经验用药基本思路基本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌药正确收集临床标本正确收集临床标本用药前收标本，提高阳性率用药前收标本，提高阳性率及时正确收标本，避免正常菌群污染及时正确收标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验特殊培养，特殊试验涂片染色涂片染色密切与临床联系密切与临床联系人体不同部位的主要正常菌人体不同部位的主要正常菌群群部位部位主要微生物主要微生物l皮肤皮肤葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌口腔口腔表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔鼻咽腔葡萄球菌属、葡萄球菌属、型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌菌等菌等等菌等眼眼结膜结膜葡萄球菌、结膜干燥杆菌等葡萄球菌、结膜干燥杆菌等外耳道外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌等葡萄球菌、类白喉杆菌等肠道肠道大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等风杆菌、脆弱类杆菌等前尿道前尿道表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等阴道阴道乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等血培养血培养畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉间隔抽血间隔抽血2-3次次抽血量足抽血量足成人成人10ml以上以上床边直接接种床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养必要时抽骨髓培养血培养血培养1-2天天后发现培养液混浊，可先涂片染色后发现培养液混浊，可先涂片染色痰培养痰培养清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌直接涂片直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检2.尽早查明致病原针对用药尽早查明致病原针对用药l规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价l根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类l危重感染先经验用药危重感染先经验用药依据临床特点判断制病原依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿色脓液带荧光绿脓杆菌绿脓杆菌织坏死明显恶臭织坏死明显恶臭厌氧菌厌氧菌迁移性脓肿迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎非入侵性肠炎革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫烫，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑红疹毒素（链）红斑炭疽毒素炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮大疱型天疱疮中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名疾病名相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿原发或邻近原发或邻近链球菌属、类杆菌属、链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻三代头孢（头孢噻青甲硝唑青甲硝唑器官感染器官感染肠杆菌科、金葡菌、肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属甲硝唑甲硝唑术后、创伤后术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科苯唑三代头孢苯唑三代头孢万古三代头孢万古三代头孢脑膜炎脑膜炎新生儿新生儿(50岁或岁或肺炎球菌、李斯肺炎球菌、李斯氨苄西林头氨苄西林头MER酒精中酒精中特菌属、阴性杆菌特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢地塞米松地塞米松毒或衰竭毒或衰竭曲松地塞米松曲松地塞米松细胞免疫受损细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶伤后、术后伤后、术后肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液万古万古(明确为明确为MRSA)MER漏漏)、金葡菌、大、金葡菌、大头孢他啶头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌肠杆菌、绿脓杆菌中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名疾病名相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑室脑膜炎脑室脑膜炎表葡菌、金葡菌、大肠表葡菌、金葡菌、大肠儿童：万古头孢儿童：万古头孢（脑室腹（脑室腹杆菌、少见白喉杆杆菌、少见白喉杆噻肟或头孢曲松噻肟或头孢曲松腔分流术感染）腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌菌、痤疮丙酸杆菌成人：万古利福平成人：万古利福平CSF阳球球菌阳球球菌肺炎球菌肺炎球菌万古（头孢万古（头孢噻肟或头孢曲噻肟或头孢曲松）松）地塞米松地塞米松染染阴性球菌阴性球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者）青、氯（青霉素过敏者）色：色：阳性杆菌阳性杆菌单核细胞增多性单核细胞增多性氨苄西林庆大氨苄西林庆大李斯特菌李斯特菌阴性杆菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆流感杆菌、大肠杆头孢他啶庆大头孢他啶庆大菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎慢性脑膜炎CSF培养阳性培养阳性肺炎球菌肺炎球菌青青症状症状CSF中淋中淋结核杆菌、隐球结核杆菌、隐球病原菌而定，不急于行经验治疗病原菌而定，不急于行经验治疗巴细胞增多巴细胞增多4W菌、肿瘤、致病菌、肿瘤、致病菌不明（菌不明（34）HIV感染者感染者50岁：隐球菌、抗岁：隐球菌、抗病原菌而定病原菌而定酸杆菌、梅毒、酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌细胞增多性李斯特菌“理想理想”品种品种l抗菌作用独特抗菌作用独特l在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高l对患者安全对患者安全抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀产产ESBLsG-菌菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂耐庆大耐庆大G-菌菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类组织浓度组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSF CSF中浓度难测中浓度难测 CSF CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种氨基青霉素氨基青霉素氨苄氨苄阿莫阿莫金葡、链球、大肠金葡、链球、大肠相似相似相似相似流感杆菌、厌氧菌流感杆菌、厌氧菌稍强稍强肠球、沙门肠球、沙门强强2倍倍杀菌作用杀菌作用稍强、快稍强、快峰浓度峰浓度(0.5)510生物利用度生物利用度高高皮疹等皮疹等(%)10205第三代头孢第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁ImipenemMeropenemPanipeneG+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢毒性中枢毒性+概念概念不良反应不良反应adversereactions毒性反应、变态反应、毒性反应、变态反应、三致作用、二重感染三致作用、二重感染副作用副作用sideeffects固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）副反应副反应sidereactions固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）肾毒性肾毒性肾毒性抗菌药肾毒性抗菌药蛋白尿蛋白尿 管型尿管型尿 尿尿RBC RBC 尿量尿量 酸性尿转碱酸性尿转碱尿毒症尿毒症内生肌酐清除内生肌酐清除氮质血症氮质血症血肌酐血肌酐尿钾尿钾氨基苷类氨基苷类万古、去万古甲万古、去万古甲多粘多粘两性两性B B毒毒 性性前庭毒前庭毒链链庆庆妥、卡、阿米、新妥、卡、阿米、新奈替奈替耳蜗毒耳蜗毒新新阿米、卡阿米、卡妥、庆、链妥、庆、链奈替奈替肾毒肾毒新新庆庆妥妥阿米阿米奈替奈替链链神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞新新链链卡、阿米卡、阿米庆、妥庆、妥肾毒性肾毒性大多给药后大多给药后36d发生，停药发生，停药5d内消失内消失或逐渐恢复或逐渐恢复多粘菌素多粘菌素用药用药4d内内蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿20%用药用药4d内内肾小管坏死肾小管坏死2%两性两性B不同程度不同程度可逆可逆不可逆不可逆 几乎都有几乎都有万古霉素万古霉素 大剂量大剂量7 710天后多见天后多见5%氨基糖苷类氨基糖苷类用药用药46d尿液可逆变化尿液可逆变化10%氨基糖苷类注意事项氨基糖苷类注意事项l不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感单纯尿感l新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测调整剂量，必要时作血药浓度监测l孕妇、哺乳妇避免选用孕妇、哺乳妇避免选用l不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用强利尿剂合用l按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量剂量2/31/2,1/21/5,1/51/10l严格控制口服与外用严格控制口服与外用万古霉素的特点万古霉素的特点q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 14 6 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用HOHHOCOOHOCOCH3HH夫西地酸夫西地酸真菌真菌Fusidium coccineum的发酵产物的发酵产物夫西地酸夫西地酸分子结构分子结构亲水性亲水性-和和 亲脂性亲脂性肥皂样结构意味着极好的穿透特性肥皂样结构意味着极好的穿透特性夫西地酸夫西地酸Fusidic acidl杀菌剂杀菌剂l主要作用于主要作用于G菌包括菌包括MRSA，难辨梭菌等，难辨梭菌等l体外体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显期局部用药，耐药增长并不明显l口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入但难入CSFl毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。脉刺激等。肝功能不全者慎用。夫西地酸适应证夫西地酸适应证l静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药l特别适用于不能耐受万古、去甲万古者l口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎磷霉素磷霉素l抗菌谱广，复盖抗菌谱广，复盖G（包括部分（包括部分MRSA、MRSE）、）、G-（包括绿脓杆菌）（包括绿脓杆菌）l抗菌活性次于青、头孢抗菌活性次于青、头孢l细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染部分耐药菌感染l与与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用l口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高高l不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障l作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用可选用磷霉素适应证磷霉素适应证l敏感菌轻中度感染。严重感染需敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药联合用药l不明病原菌感染不明病原菌感染l肝、肾功能不全者感染肝、肾功能不全者感染利奈唑胺利奈唑胺Linezolidl噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂l主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括、肠球菌属，包括耐万古耐万古菌株菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用l作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性l口服全吸收口服全吸收l主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染多烯类多烯类 两性两性B B*抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 *用于严重感染用于严重感染用于严重感染用于严重感染,可加可加可加可加5FC5FC5FC5FC*分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入CSFCSFCSFCSF*不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性 *剂量严格剂量严格剂量严格剂量严格*测验量测验量测验量测验量1-5mg1-5mg1-5mg1-5mg，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加5mg 5mg 5mg 5mg，0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d 1 1 1 1 24242424月月月月 真菌真菌真菌真菌累及部位累及部位累及部位累及部位首选首选首选首选 可选可选可选可选念珠菌属念珠菌属皮皮肤肤粘粘膜膜、消消化化道道、呼呼吸吸道道、泌泌尿尿生生殖殖道道、心心内内膜膜、脑膜、腹膜、关节、眼等脑膜、腹膜、关节、眼等两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常常用用制制霉霉菌菌素素，两两性性B脂脂质体、吡咯类质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属隐球菌属脑膜、肺、皮肤脑膜、肺、皮肤两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常用吡咯类常用吡咯类曲霉曲霉肺、脑膜、心内膜肺、脑膜、心内膜两性两性B两性两性B脂质体脂质体伊曲康唑（肺）伊曲康唑（肺）伏立康唑伏立康唑毛霉毛霉鼻、肺、肠、血鼻、肺、肠、血两性两性B组织胞浆菌组织胞浆菌肺、血肺、血两性两性B伊曲康唑等吡咯类伊曲康唑等吡咯类球孢子菌球孢子菌肺肺、脑脑膜膜、骨骨髓髓、皮肤、口腔皮肤、口腔两性两性B氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌血血两性两性B伊曲康唑伊曲康唑放线菌放线菌额额面面部部、肺肺与与胸胸膜膜、消化道消化道青霉素青霉素红红霉霉素素、四四环环素素、林可类林可类奴卡菌奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素米诺环素芽生菌芽生菌肺肺、皮皮肤肤、骨骨髓髓、脑脑膜、前列腺、副睾膜、前列腺、副睾伊曲康唑伊曲康唑两性两性B氟康唑氟康唑 深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物两性两性B B脂质体脂质体*适用于两性适用于两性适用于两性适用于两性B B B B难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B者，两性者，两性者，两性者，两性B B B B疗效不佳者疗效不佳者疗效不佳者疗效不佳者 *不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d疗疗疗疗效提高效提高效提高效提高 制剂制剂制剂制剂两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（AmBAmBAmBAmB）胶质分散体胶质分散体胶质分散体胶质分散体（ABCDABCDABCDABCD）胶质复合体胶质复合体胶质复合体胶质复合体（ABLCABLCABLCABLC）脂质体脂质体脂质体脂质体（L-AmBL-AmBL-AmBL-AmB）用药时的反应用药时的反应显著显著较高较高相仿相仿较低较低肾毒性肾毒性显著显著较低较低较低较低较低较低血峰浓度血峰浓度3.62.51.729清除半衰期清除半衰期（H）3423517323分布容积（分布容积（L）111553228625.9清除清除40.228.421122.2剂量剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量起始用试验剂量需要需要需要需要不需不需不需不需表表表表 两性霉素两性霉素B B不同制剂的比较不同制剂的比较氟胞嘧啶氟胞嘧啶*主要作用隐球菌和念珠菌主要作用隐球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好口服吸收好，分布好 ，入脑，入脑*不良反应较两性不良反应较两性B B少少 *单用易致细菌耐药单用易致细菌耐药吡咯类吡咯类*抗真菌谱较抗真菌谱较5FC5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑氟康唑入脑*不良反应不良反应 明显较两性明显较两性B B低，酮康唑肝毒性，低，酮康唑肝毒性，致畸致畸 吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑抗真菌谱抗真菌谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适应证主要适应证不良反应不良反应广广耐药增多耐药增多耐药耐药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用55芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等广广较强较强强强96曲菌病曲菌病、足放、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑血峰浓度血峰浓度（mg/l）3.9254.50.18蛋白结合率蛋白结合率（）（）80901199口服吸收口服吸收较好较好少少完全完全少少血脑屏障通血脑屏障通透性透性差差差差好好差差不良反应不良反应较多较多较少较少少少少少卡伯芬净卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg50mg/d肾毒性肾毒性氨苄氨苄 阿莫阿莫 利福平利福平 间质性肾炎间质性肾炎一代头孢（一代头孢（.）慎与肾）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用毒性抗菌药或强利尿剂合用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用可选用，按原治疗量或略减量，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用可选用，剂量需中等度减少者，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的按冲击量的%计算计算)内生肌酐清除率内生肌酐清除率给给 药药 期期 间间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121减减 量量 法法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男140年龄血肌酐标准体重(kg)72中枢毒性中枢毒性青霉素青霉素 脑病，脑脊液中浓度脑病，脑脊液中浓度8u/ml8u/ml亚胺培南亚胺培南 干扰干扰rGABArGABA与受体结合与受体结合环丙沙星等环丙沙星等 眼球震颤、抽搐眼球震颤、抽搐普鲁卡因青普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞脑、肺血管阻塞碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳中枢毒性中枢毒性+厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶中枢毒性1不稳定1.5%4.34.6稳定0.5%氟喹诺类品种比较GG血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少 口注环丙氟哌环丙+2.6有 口注神经损害、神经神经损害、神经-肌肉接头阻滞肌肉接头阻滞耳神经耳神经 听力听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、多粘、米诺、氯多粘、米诺、氯耳神经耳神经 前庭前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎视神经炎 乙胺丁醇、氯、乙胺丁醇、氯、INH?INH?伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑神经神经-肌肉接头阻滞肌肉接头阻滞 氨基苷、林可氨基苷、林可生骨神经损伤生骨神经损伤 青霉素肌注青霉素肌注肝毒性肝毒性抗结核药抗结核药 磺胺药磺胺药大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类-内酰胺类内酰胺类 变态反应变态反应林可类林可类 药物干扰药物干扰喹诺酮类喹诺酮类GPTGPT肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经主要经肾泄肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾肝、肾双途双途径径排泄排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主