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外科手术基本操作外科手术基本操作教学目的与要求教学目的与要求1解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术术基本操作、显微外科基本操作技术基本操作、显微外科基本操作技术2掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。3掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。教学内容：教学内容：外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术本操作、显微外科基本操作技术教学提纲：教学提纲：第一章第一章1.概述概述第二章第二章2.外科手术操作的基本原则外科手术操作的基本原则3.外科常用手术器械及使用方法外科常用手术器械及使用方法4.外科引流基础外科引流基础第五章第五章5.手术人员及病人的手术前准备手术人员及病人的手术前准备第六章第六章6.外科打结法、剪线和拆线外科打结法、剪线和拆线第七章第七章7.手术基本操作手术基本操作8.显微外科基本操作技术显微外科基本操作技术重点和难点：重点和难点：重点：无菌原则、无瘤原则、微创原则重点：无菌原则、无瘤原则、微创原则难点：外科引流。难点：外科引流。外科操作基础外科操作基础概述概述手术学实习的学习方法预习实习内容,熟悉实习操作方法及步骤实习程序实习分组手术学学习须知穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室，严格遵守无菌原则必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床人体手术既要分工明确，又要相互合作，尽量能提高手术质量经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且要及时清除动物的粪便和尿液手术学学习须知手术完毕后，认真清点手术用敷料和器械，以防遗漏于动物体内，并将用过的器械洗净擦干，放在规定处爱护并妥善安置手术后动物，手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处，避免损害，切勿遗失课后完成实习报告或手术记录手术人员的基本素质加强个人手术基本功的训练，不断提高业务水平术前访视病人，详细了解病情，做好各方面的准备工作，充分估计手术中可能发生的意外情况以术者为中心，相互团结，精诚合作，积极配合。及时完成手术者所下医嘱，随时向手术者汇报病情手术人员的基本素质手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉着冷静聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违反操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损伤尊重病人，实行保护性医疗制度手术人员的安全防护有的手术病人应视为血源性病原（如细菌、病毒、肿瘤等）的携带者在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼镜或面罩手术人员的安全防护当有血液或体液溅出时，应先喷洒消毒剂，然后擦净手术操作人员在进行操作配合时，既要避免自身的损伤，也要防止损伤他人，万一被尖锐污染物刺伤后应立即报告有关部门并进行随访接种乙肝疫苗如有皮肤破损则不应参加手术手术记录的书写一般项目资料：姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断麻醉方法及麻醉效果手术体位，消毒铺巾范围手术切口名称、切口长度或切开时所经过的组织层次外科手术操作的基本原则外科手术操作的基本原则外科手术操作的基本原则外科手术操作的基本原则无菌无瘤微创尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果无菌原则灭菌（Sterilization）：又称消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis手术物品的无菌处理方法物理灭菌法化学灭菌法气体熏蒸灭菌：高锰酸钾(g):40%福尔马林（ml)1:2，福尔马林用量40-80ml/m3，熏蒸小时物理灭菌法热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌医院常用：热力、紫外线热力灭菌：干热灭菌，湿热灭菌干热灭菌：火焰焚烧、高热空气湿热灭菌：高压蒸汽灭菌法（121-126维持30分钟，煮沸灭菌法100 维持1520分钟）灭菌的检测仪表检测化学指示剂生物指示剂程序检测无菌物品的保存设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者姓名高压灭菌的物品有效期为天，过期后需重新消毒才能使用煮沸消毒和化学消毒有效期为小时，超过有效期后，必须重新消毒已打开的消毒物品只限小时内存放手术间使用无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量无菌物品的保存无菌敷料室应每日擦拭框架和地面次，每日紫外灯照射次对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染手术进行中的无菌原则手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用手术进行中的无菌原则无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单不可在手术人员的背后传递器械及手术用品如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手套在手术过程中的换位作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用酒精或.的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防之或减少污染侵袭性诊疗操作中的无瘤原则选择合适的操作方法：穿刺活检，切取活检，切除活检活检术的分离范围和切除范围活检操作时必须严密止血，避免血肿形成活检术与根治术的衔接手术进行过程中的无瘤原则不接触的隔离技术（no-touch isolation technique)严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则手术操作顺序：探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结尽量锐性分离，少用钝性分离术中化疗药等的应用微创原则手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。是手术治疗的重要原则。外科手术的微创原则选择适当的手术切口精细分离组织严密地保护切口迅速彻底止血分层缝合组织不可盲目扩大手术范围外科常用手术器械及使用方法手术刀(scalpel)执刀方式：执弓式、执笔式、握持式、反挑式。手术刀的传递其他的刀类手术剪(scissors)正剪法、反剪法、扶剪法血管钳(hemostat,clamp)蚊式血管钳直血管钳弯血管钳有齿血管钳无损伤钳手术镊(forceps)有齿镊无齿镊持针钳(needle holder)抓把式指扣式其他常用钳类器械布巾钳:towel clips组织钳:Allis海绵钳:sponge forceps肠钳:intestine clamp胃钳:stomach clamp缝合针(needle)直针弯针无损伤缝针三角针圆针手术用线可吸收缝线(absorbable suture)：肠线、合成纤维线（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA不可吸收缝线(non-absorbable suture)：丝线、棉线、金属线、不吸收合成纤维线特殊缝合材料：外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器牵开器(retractors)甲状腺拉钩腹腔平头拉钩皮肤拉钩S型拉钩自动拉钩吸引器(suction)敷料(Dressing)纱布块小沙布分离球大纱布垫手术器械台摆置原则严格分清无菌与有菌的界限器械台面和手术台面以下为有菌区保持无菌不类干燥台面保持干燥、整洁、器械安放有条不紊外科引流基础外科引流基础外科引流是指将人体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。外引流内引流外科引流的目的防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去除细菌的培养基，防止感染的发生或扩除细菌的培养基，防止感染的发生或扩散；解除局部的压力，避免积液对邻近散；解除局部的压力，避免积液对邻近器官的压迫和组织损害；阻止伤口皮肤器官的压迫和组织损害；阻止伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。肉芽组织生长和伤口良好愈合。外科引流的适应症化脓性病变手术或脓肿切排手术后复杂或深部伤口清创术后手术野或切口继续存在有渗血或渗液局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成者消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压引流中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生外科引流基本原则通畅彻底对组织损伤或干扰最小顺应解剖或生理要求确定病原菌外科引流的分类按引流的作用原理：被动引流或主动引流按引流的目的：治疗性引流和预防性引流常用引流物及其原理纱布条橡皮引流片虹吸引流物管状引流物双套引流管外科手术中的预防性引流适应症：颅脑手术摘除肿物后胸腔手术后放置闭式引流消化道吻合或修补术后肝、胆道、胰腺、脾手术后可能发生出血、胆漏、胰漏者泌尿手术后可能发生出血、尿外渗者减压性引流，如胆总管探查后放置型管外科手术中的预防性引流注意事项根据术中情况、手术部位和类型引流物应置于引流区域的最低位或渗出液最多的部位，并正式引流通畅引流物力求放在距引流区域最短、最直的通路上，同时避免扭曲引流物可在切口旁另戳口引出或直接从切口引出外科手术中的预防性引流注意事项引流物为异物，在能达到引流目的的前提下，应尽量选择表面光滑、刺激性小的引流物术后注意观察引流液的性质及引流量引流物拔出的时间取决于手术类型和临床恢复情况特殊引流装置，如负压吸引器、胸腔闭式引流系统并发症出血感染损伤慢性窦道形成引流管滑脱、阻塞和拔管困难手术人员及病人的手术前准备手术前准备的基本内容进入手术室之前：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其它常规性准备工作进入手术室后：手术人员的准备，病人的准备手术前准备的基本要求内容力求完备步骤力求合理不同性质手术的术前准备急诊性手术限期性手术择期性手术进入手术室前的术前准备手术治疗方案的确定诊断的确定和手术适应症的掌握手术方法的选择手术耐受力的判断手术耐受力的判断第一类：耐受力良好，指全身健康情况良好，进行一般性准备后，便可施行任何手术第二类：耐受力不良，指病人的全身情况欠佳，需作积极和细致的特殊准备后，才可施行手术。常见为搬有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病。病人的心理和生理准备一般性生理准备特殊性生理准备心理准备一般性生理准备功能性锻炼：练习床上大小便，掌握正确咳痰方法，术前两周停止吸烟输血和补液：纠正贫血及电解质、酸碱平衡失调改善心、肺、肝、肾功能营养的补充预防感染和术前抗生素的预防性应用预防感染补充营养及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗对医院内感染进行有效的监测和控制保护病人免于接触易感染的病人，避免交叉感染术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则术前抗生素的预防性应用涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术的准备估计手术时间较长的大型手术污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者术中放置永久性植入物重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。应用的方法：术前小时予以足量广谱抗生素为宜特殊性生理准备心脏疾病高血压病呼吸功能障碍肝脏疾病肾脏疾病糖尿病老年人婴幼儿妇女和妊娠营养不良心理准备医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，使病人信任医院和医生避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上重视术前与病人和家属谈话的质量不轻易变更手术日保证病人在术前有足够的睡眠和休息术前其他常规性准备工作术前小结术前谈话和签字逐级审批：重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术胃肠道的准备备血手术通知单药物敏感试验手术区皮肤的准备，手术前夜的准备麻醉前用药，送往手术前的准备三级检诊制度疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应症的掌握治疗原则和具体的手术治疗方案病人对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及防治等术前讨论制度诊断的确立和手术适应症的掌握术式选择和手术方案的确定病人对手术耐受力的判断和改善检查病人术前准备工作是否完备术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法麻醉方法的选择手术人的组织安排特殊器械、药品等物质条件的准备手术时间的确定等进入手术室后的术前准备手术人员的准备洗手前的常规准备手及手臂皮肤的准备：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法、碘伏洗手法、灭菌王洗手法、连续手术洗手法、急诊手术洗手法穿无菌衣和带无菌手套：穿传统无菌手术衣、穿包背式无菌手术衣、带干无菌手套、带湿无菌手套进入手术室后的术前准备病人的准备手术病人的体位手术皮肤消毒的方法手术皮肤消毒的范围手术区无菌巾单的铺放外科打结法、剪线和拆线外科打结法、剪线和拆线外科打结法打结递线：手递线法，器械递线法结扣的分类：单结(half hitch)，方结(square knot),三重结或多重结(extra half hitch on reef knot)，外科结(surgeon knot)，假结(false knot)，滑结(slip knot)打结方法单手打结双手打结法持钳打结法打结注意事项相邻两个结的方向必须相反打结前用盐水浸湿打结时，两手用力点和结扎点应在一条直线上深部打结结扎的目的是封闭管腔和导管异常开口术中剪线外科拆线头、面、颈部切口：日下腹、会阴部：日胸、上腹、背、臀部：日四肢：日近关节处还可适当放长一些，减张缝合日手术基本操作组织切开皮肤切口选择的基本原则皮肤切开注意事项皮肤及软组织切开管腔切开组织分离技术锐性分离(sharp dissection)钝性分离(blunt dissection)局部止血法压迫止血法热盐水纱布填塞止血带止血结扎止血法止血剂局部止血法电凝止血法缝合缝合的基本要领术者都需要完成（现已有缝针带线，无需穿线）、持针、出针和打结常用缝合方法单纯对合缝合单纯间断缝合单纯连续缝合连续锁边缝合字缝合皮内缝合减张缝合贯穿缝合常用缝合方法内翻缝合单纯间断全层内翻缝合单纯连续全层内翻缝合连续全层平行褥式内翻缝合间断垂直褥式内翻缝合间断水平褥式内翻缝合连续水平褥式浆肌层内翻缝合外荷包缝合半荷包缝合U字叠瓦褥式缝合常用缝合方法外翻缝合间断垂直褥式外翻缝合间断水平褥式外翻缝合连续水平褥式外翻缝合缝合的注意事项组织分层缝合、严密对合、勿留死腔根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法针距边距应均匀一致整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象显微外科基本操作技术显微外科的设备和器材显微外科基本技术训练显微外科的设备和器材手术放大镜和手术显微镜1手术放大镜:2-6倍2手术显微镜:6-25倍显微手术器械1显微组织镊 2显微剪刀 3显微持针器(钳)4显微血管嵌 5显微血管夹 6冲洗针头显微外科缝线显微镜下手术特点由于显微镜的视野小,手术器械和针线常越出视野范围而很难找到由于景深有限,略有上下移动即出现手术野模糊肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构显微外科技术训练要求手术显微镜安放妥当训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动训练切开、缝合、打结、剪线训练拇指、食指和手腕的协调动作训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、缝合、打结、剪线训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力训练术者与助手之间的配合显微外科技术训练要求达到高度微创、高度精细和高度准确显微外科基本技术显微切开和分离技术显微组织提持技术显微组织的牵引显露技术显微外科的结扎及止血显微外科的清创技术显微血管缝合显微血管缝合原则微创技术、彻底清创血管使其成为正常的血管、口径一致张力适当、切除血管外膜、准确进针，针距边距均匀显微血管缝合技术对端缝合和端侧缝合显微神经对接神经缝合的原则 神经组织必须正常、避免扭转、无张力下缝合、保证局部血供显微神经对接技术1神经外膜缝合法2神经束膜缝合法游离皮瓣移植的优点避免带蒂皮瓣移植的多次手术避免带蒂皮瓣移植时痛苦的固定姿势及其并发症皮瓣有充足的血供开创了许多器官再造的方法在急性外伤或其他情况时，可用于覆盖骨组织、肌腱和神经外露的创面游离皮瓣移植的原则无菌技术微创技术严格的显微外科技术严密的缝合和固定正确选择皮瓣移植的方法