无创通气临床应用干部科-课件.ppt

美国凯迪泰医疗科技有限公司 成立于1998年，我们遵循“国际化与本地化统一”的战略，针对细分市场生产、研发、销售满足不同客户需求的产品。目前已完成了美洲、欧洲、亚洲的本地化布局，并形成了凯迪泰(德国)、凯迪泰(苏州)的产品生产能力。产品已广泛应用于全球呼吸循环疾病的医院及家庭医疗领域。2 公司总部（美国）凯迪泰（苏州）工厂 凯迪泰（德国）工厂FLEXO 30-PLUS双水平无创呼吸机FLOTON CPAPFLOTN 33双水平无创FLEXO-30便携睡眠德国制造CURASA CPAPFLEXO家用系列全面的医院、家用产品多导睡眠睡眠呼吸障碍(SDB)单水平呼吸机治疗CPAP睡眠呼吸暂停常见症状n季度嗜睡n频繁打鼾n睡眠期间出现呼吸暂停n晨起头疼n记忆力下降n心理抑郁n高血压n体重增加睡眠呼吸暂停治疗-CPAP持续气道正压通气(CPAP)是最为有效及广泛接收的“无创伤性”的治疗方式ResMedPast,PresentandFuture10OSA鼾症心脑血管疾病高血脂高血压糖尿病肥胖睡眠呼吸暂停风险因素睡眠呼吸暂停风险因素ResMedPast,PresentandFuture11nGlobaladvocacyorganisationforpatientsandhealthcareworkers.nUmbrellaorganisationforover190diabetesorganisationsglobally.nRecentconsensusdocumentdiscussingtheinteractionbetweendiabetesandOSA.国际糖尿病协会国际糖尿病协会IDF-关于睡眠呼吸暂停诊断关于睡眠呼吸暂停诊断治疗声明治疗声明流行病学调查结果显示：慢性呼吸疾病危害：a.全球“第四”致死因素b.中国农村人口“第一”致死因素临床常见的3种类型疾病：n阻塞性疾病阻塞性疾病（Obstructive Lung Mechanics）慢性阻塞性肺病（COPD）囊性纤维变性（CysticFibrosis）n限制性疾病限制性疾病（Restrictive Lung Mechanics）脊柱后侧突（Kyphoscoliosis）肌营养不良（DMD）部分的ALS/MND脊髓灰质炎（Postpolio）肺结核（TBsequalae）肥胖低通气（ObesityHypoventilation）n肺部正常肺部正常（Normal Lung Mechanics）颅脑及脊柱损伤（如高位截瘫）n患病因素：患病因素：1.个体因素2.环境因素（吸烟吸烟,职业性粉尘和化学物质,空气污染,感染）n发病率：发病率：2002年进行的一项大型流行病学研究显示，慢性阻塞性肺病在中国40岁以上人群的患病率为8.4%，约有4300万慢性阻塞性肺病患者。慢性阻塞性肺病（COPD）NIV:TheGoldStandardNIV is GOLD standards in treatment of COPD excerbationGlobalEpidemic1:Obesity神经肌肉疾病n“渐冻人症”是一组运动神经元疾病的俗称，因为患者的俗称，因为患者大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉大脑、脑干和脊髓中运动神经细胞受到侵袭，患者肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，故俗称故俗称“渐冻人渐冻人”。1.症状开始期：2.工作困难期：3.生活困难期：4.吞咽困难期：5.呼吸困难期：神经内科里有两大类疾病：中枢神经系统疾病：脑血管病、帕金森病和痴呆等，多发性硬化和其他变性病神经肌肉病：周围神经病、重症肌无力、肌病和多系统萎缩等。你不了解的凄惨肥胖低通气综合征胸廓和肺的顺应性下降气道的阻力增加患者的呼吸肌肉做功增加只有正常人的1/2或1/3有效通气量降低，仰卧时呼气阻力增大占全身氧气消耗的16%，正常人只占1 3%肥胖低通气太高兴了，我不是最胖的ResMed Past,Present and Future26BMIincreasesby2unitsperdecadeAHI5151992175.52000196.12004217.0OSAprevalenceisincreasingby20%perdecadeExamplesofObstructiveLungDiseasesStellar 100 Feb 2011慢性阻塞性肺病（ChronicObstructiveLungDisease）慢性支气管炎肺气肿哮喘囊性纤维变性支气管扩张Aresultoftheairwaysofthelungsbecomingobstructedorblocked,causingresistancetoairflowin&outofthelungs阻塞性疾病肺部力学特征n气道阻力高吸气气流受限n肺的回缩性能丧失，导致肺过度膨胀消弱了产生胸膜内负压的能力呼气时，小的支气管过早闭合n呼吸频率高n通气需求增加较高的分钟通气量n呼气气流受限延迟肺的清空增加了内源性PEEP的风险哮喘肺气肿支气管炎15例COPD慢性呼吸衰竭患者治疗前后患者住院情况：n治疗前12个月内患者的住院次数为3.40.97次n治疗12个月内患者的住院次数为1.40.70次n治 疗 后 患 者 住 院 次 数 较 治 疗 前 明 显 减 少(t=6.708,p0.001)限制性肺病限制性疾病的肺，由于吸气时肺的顺应性下降导致吸入的气量减少.正常的肺限制性的肺VC,RV,FRC,VT,TLC限制性疾病胸腔和胸膜疾病脊柱后侧凸胸膜疾病神经肌肉疾病肌营养不良脊髓性肌萎缩肺纤维化Reducedcomplianceofthelungs:greaterchangeinpressureisneededforagivenchangeinvolume.EaseofexpansionoflungsdecreasedWhoarewetalkingto?n教育医生教育医生内科医师麻醉医师肺病医师心脏科医师外科医师神经科医师n教育护士教育护士n培养专业的培养专业的呼吸治疗师呼吸治疗师n政府政府进行进行公众健康教育公众健康教育无创通气临床使用的要点使用无创通气的目标n缓解呼吸窘迫症状n减少病人的呼吸做功n抵消患者的内源性 i PEEPn提高气体交换n降低风险n避免气管插管实行无创通气的基本条件神志清楚（AECOPD由于CO2潴留导致肺性脑病单独考量）合作治疗无需气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤合适的鼻/面罩禁忌证的掌握(1)心跳或呼吸停止(2)自主呼吸微弱、昏迷(3)误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差(4)合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*(5)未引流的气胸*(6)颈部面部创伤、烧伤及畸形(7)近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*(8)上呼吸道梗阻(9)明显不合作或极度紧张*(10)严重低氧血症（PaO290%n吸入氧浓度FIO2可能受以下因素影响:氧气输入的位置氧气流速大小治疗压力的大小患者的潮气量漏气情况n输入氧气流速15l/min时，一般患者的吸入氧浓度FIO250%低压氧流量与面罩氧浓度大致对应关系氧气流量246810升/分面罩氧浓度27%34%41%50%54%受压力、流速、呼吸频率、漏气、加氧位置等因素影响面罩的选择和使用n面罩选择：可选型号：鼻罩/口鼻/鼻塞/口咬器病情：轻重程度，疾病的不同（肺泡弥散功能差的患者推荐NV无排气口面罩，传染疾病患者使用抛弃式面罩）患者脸型特征n佩戴：调整好鼻/面罩的位置头戴合适的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，自理能力较强的患者，应该鼓励患者掌握佩戴和拆除的方法65 VPAP III Enhanced ResMed 2005 Septembern慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。以COPD慢性阻塞性肺病为代表的呼气受限性肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段下游段下游段气道压气道压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP阻塞性肺病n此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加所需呼吸功消耗要增加435%435%之多。之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。n常用双水平正压STn吸气压力（IPAP）10-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制n呼气压力（EPAP）一般稳定在6cmH2O水平左右nCOPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高(1-2档)n使用带排气孔的面罩升压时间尽可能短IPAP依据病情及患者耐受EPAP为PEEPi的80设置为最灵敏(HIGH)吸气触发(MED)Tmax时间不要太长，Tmin为最小值I:E吸呼比要大于1：3以上PS支持值最少要大于6cmH2O以上目的：排出CO2并使用PS支持缓解呼吸肌疲劳限值性疾病的通气设置n肺部弥散功能差的患者需要提供较高的氧流量nI型呼衰患者：建议使用无排气NV面罩(使用呼气阀方式)升压时间依据患者需求IPAP依据病情及患者耐受EPAP为PEEPi的80，ARDS患者可能需要较高EPAP压力设置为不灵敏(4-5档)吸气触发(1-2档)延长Tmax时间，启用Tmin功能I:E吸呼比值要小PS支持值最少要大于6cmH2O以上TiMin允许患者转换目的：主要目的是获得有效的通气量