感染性疾病的抗微生物治疗肺炎的抗菌药物治疗课件.ppt

肺炎的抗菌药物治疗肺炎的抗菌药物治疗Antimicrobial Therapy for Pneumonia主 要 内 容l概况、肺炎的分类概况、肺炎的分类l院内外肺炎的主要病原体院内外肺炎的主要病原体l院内外肺炎的经验治疗院内外肺炎的经验治疗l肺炎的病原治疗肺炎的病原治疗肺炎的发生情况社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）：年发病年发病年发病年发病 560 560 560 560 万万万万 需住院需住院需住院需住院 110 110 110 110 万万万万 总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率 1-5%1-5%1-5%1-5%住院者死亡率住院者死亡率住院者死亡率住院者死亡率 12%12%12%12%医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：发病率发病率发病率发病率 0.5-5%0.5-5%0.5-5%0.5-5%国内每年国内每年国内每年国内每年 250 250 250 250 万例万例万例万例 死亡率死亡率死亡率死亡率 30-50%30-50%30-50%30-50%为医院感染死因首位为医院感染死因首位为医院感染死因首位为医院感染死因首位肺炎居死因：肺炎居死因：肺炎居死因：肺炎居死因：国内居第五位国内居第五位国内居第五位国内居第五位 美国居第六位（感染中首位）美国居第六位（感染中首位）美国居第六位（感染中首位）美国居第六位（感染中首位）High burden of lung infectionsMizgerd JP.Am J Respir Crit Care Med 2012;186:824DALYs伤残调整生命年伤残调整生命年:disability-adjusted life years肺炎的分类肺炎的分类按来源分：按来源分：社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）C C C Community-acquired Pneumonia,CAPommunity-acquired Pneumonia,CAP医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 Hospital-acquired Pneumonia,HAPHospital-acquired Pneumonia,HAP (NosocomialNosocomial Pneumonia)Pneumonia)入院入院入院入院 48 h48 h发生，排除入院时处潜伏期感染发生，排除入院时处潜伏期感染发生，排除入院时处潜伏期感染发生，排除入院时处潜伏期感染按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；肺炎的病原学诊断l病原学诊断的作用病原学诊断的作用明确感染的致病微生物明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗决定是否需开始抗菌药治疗决定使用何种抗菌药决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药决定是否可停用抗菌药肺炎的病原学诊断l肺炎病原学诊断的难点肺炎病原学诊断的难点-标本的采集受影响标本的采集受影响 除结核分枝杆菌、军团菌外，除结核分枝杆菌、军团菌外，除结核分枝杆菌、军团菌外，除结核分枝杆菌、军团菌外，痰标本受口咽部污痰标本受口咽部污染意义小染意义小BAL（支气管肺泡灌洗）、（支气管肺泡灌洗）、PSB（防污染毛刷）（防污染毛刷）等取标本困难、侵袭性等取标本困难、侵袭性使用抗菌药者阳性率低使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污染难以确定为致病菌或菌群交替或污染微生物学检测结果的判定p基本基本确定确定血、胸液培养出病原菌血、胸液培养出病原菌经经 BF（支气管镜）或（支气管镜）或人工气道吸出物人工气道吸出物ETA（endotracheal aspirate），），105cfu/ml支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液BALF(bronchoalveolar lavage fluid)，104cfu/ml；防污染毛刷防污染毛刷 PSB(protected specimen brush)，103cfu/ml尿抗原检测阳性尿抗原检测阳性:肺炎链球菌肺炎链球菌,嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高倍升高微生物学检测结果的判定p有有参考参考意义意义合格痰标本优势菌中度以上生长（合格痰标本优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体，军团菌抗体1：320社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)病原分布病原分布Mandell et al.(ed.)Principles and Practice of Infectious Diseases 2000,P.728Mandell et al.(ed.)Principles and Practice of Infectious Diseases 2000,P.728病病 原原注注肺炎链球菌肺炎链球菌16-60以往以往50-90%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3-15金葡菌金葡菌2-5老年人多见，流感并发老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链卡他莫拉菌、溶链少少老年人老年人COPD，免疫低下者，免疫低下者多见多见肠杆菌科及其他肠杆菌科及其他G-b7-18高者高者1730，老年人多见，老年人多见肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体7-28高者高者50以上，以上，5y者肺炎者肺炎衣原体少见衣原体少见流感、副流感病毒流感、副流感病毒少少Aetiology of CAP in adult patients in Asian countrieslS.pneumoniae and atypical pathogens are the most common pathogensIncidence(%)Song JH et al.International J Antimicrob agents 2008;31:107-114955 adult CAP cases from 14 hospitals in 8 Asian countries 2002-2004国内CAP流行病学N=126 N=126 N=63N=63N=56N=56N=40N=40N=62N=62 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.阳性率阳性率阳性率阳性率(%)(%)一项自一项自一项自一项自20032003年年年年20042004年我国年我国年我国年我国7 7个城市个城市个城市个城市1212个研究中心，对个研究中心，对个研究中心，对个研究中心，对665665例例例例CAPCAP患者病原体监测结果患者病原体监测结果患者病原体监测结果患者病原体监测结果阴性阴性47肺炎支原体感染，根据双份血清肺炎支原体抗体滴度肺炎支原体感染，根据双份血清肺炎支原体抗体滴度4倍确定倍确定肺炎链球菌肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae肺炎链球菌肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 Haemophilus influenzae肺炎支原体在琼脂平皿上的典型菌落形态肺炎支原体在琼脂平皿上的典型菌落形态（100100）Mycoplasma pneumoniae 肺炎支原体肺炎支原体肺支生长营养要求高于细菌，生长缓慢肺支生长营养要求高于细菌，生长缓慢菌落直径菌落直径101060 60 m m人群人群人群人群病原体病原体病原体病原体225659.1 1280 256 32-128头孢丙烯47 6464.5 160 64 32-64头孢曲松81 498.2 139.5 4 2-4红霉素13 25617.3 2562.6 256 256四环素11 64 15.0 642.6 32 16-32左氧氟沙星99 198.2 1100 1 0.5-1莫西沙星100 0.25100 0.125100 0.25 0.064-0.125孙宏莉,王辉，等。中国感染与化疗杂志，2009年2期*PISP 25，PRSP 2.6Antimicrobial resistance in H.influenzae in AsiaWang H,International J Antimicrob Agents 2011;38:376抗菌药对152株肺支的MIC值分布抗菌药抗菌药MIC值（株数）值（株数）0.007 0.0150.030.060.120.250.51248163264128128红霉素红霉素1412135克拉霉素克拉霉素15114441176阿奇霉素阿奇霉素141111350693交沙霉素交沙霉素15242678 26四环素四环素1216406420多西环素多西环素316164869米诺环素米诺环素37146365环丙沙星环丙沙星1417 112 18左氧氟沙星左氧氟沙星11268 782莫西沙星莫西沙星11047913红霉素耐药率红霉素耐药率9090（137/152137/152）Liu Y,AAC.2009,53:2160;DMID 2010;67:355&中华微免杂志中华微免杂志 2009;29:1110 医院获得性肺炎病原体医院获得性肺炎病原体核心病原体（核心病原体（core organism)：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSAMSSAMSSA肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌医院获得性肺炎：病原体（续）医院获得性肺炎：病原体（续）其它：其它：厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌糖不发酵菌：糖不发酵菌：糖不发酵菌：糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌 MRSA MRSA MRSA MRSA 真菌真菌真菌真菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 Klebsiella pneumoniae铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa医院获得性肺炎：病原体（续）医院获得性肺炎：病原体（续）入院入院入院入院555天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素：核心病原体核心病原体核心病原体核心病原体 +其它病原体其它病原体其它病原体其它病原体医院肺炎：危险因素与病原体医院肺炎：危险因素与病原体病原体病原体病原体病原体危险因素危险因素危险因素危险因素金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 （MRSA)MRSA)昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素应用多种抗生素应用多种抗生素应用多种抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史，气管切开，呼吸机气管切开，呼吸机气管切开，呼吸机气管切开，呼吸机，激素，支，激素，支，激素，支，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，ICUICU嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术曲霉曲霉曲霉曲霉激素激素激素激素，COPDCOPD，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗门诊治疗：轻、中度，无基础疾患门诊治疗：轻、中度，无基础疾患门诊治疗：轻、中度，无基础疾患门诊治疗：轻、中度，无基础疾患 国外国外国外国外：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素 中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患 国外国外国外国外：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松，克拉维酸，头孢曲松，克拉维酸，头孢曲松，克拉维酸，头孢曲松，+大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如MOXMOX）中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗（续）社区获得性肺炎的经验治疗（续）住院患者：住院患者：国外国外：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素 或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类 中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合 剂剂剂剂大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 社区获得性肺炎的经验治疗（续）社区获得性肺炎的经验治疗（续）ICUICU患者：无铜绿假单胞菌易患因素患者：无铜绿假单胞菌易患因素患者：无铜绿假单胞菌易患因素患者：无铜绿假单胞菌易患因素 国外国外国外国外：三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类 中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴ICUICU患者：有铜绿假单胞菌易患因素患者：有铜绿假单胞菌易患因素患者：有铜绿假单胞菌易患因素患者：有铜绿假单胞菌易患因素 国外国外国外国外：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 +环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类+大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类 中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴中国：可借鉴医院获得性肺炎的经验治疗医院获得性肺炎的经验治疗轻、中度且无基础疾患，或入院轻、中度且无基础疾患，或入院轻、中度且无基础疾患，或入院轻、中度且无基础疾患，或入院5MIC MIC 时间时间时间时间 头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）改口服指征病情好转：病情好转：病情好转：病情好转：症状、体征、症状、体征、症状、体征、症状、体征、PaOPaOPaOPaO2 2 2 2、血常规、胸片血常规、胸片血常规、胸片血常规、胸片胃肠功能好胃肠功能好胃肠功能好胃肠功能好药物生物利用度良好药物生物利用度良好药物生物利用度良好药物生物利用度良好序贯疗法：序贯疗法：序贯疗法：序贯疗法：静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物 CAP的疫苗接种预防肺炎链球菌多价疫苗肺炎链球菌多价疫苗肺炎链球菌多价疫苗肺炎链球菌多价疫苗灭活流感病毒疫苗灭活流感病毒疫苗灭活流感病毒疫苗灭活流感病毒疫苗推荐人推荐人推荐人推荐人群群群群6565岁岁岁岁2 26464岁高危人群岁高危人群岁高危人群岁高危人群吸烟者吸烟者吸烟者吸烟者5050岁岁岁岁6 6月月月月4949岁高危人群岁高危人群岁高危人群岁高危人群与高危者的家庭接触与高危者的家庭接触与高危者的家庭接触与高危者的家庭接触医务人员医务人员医务人员医务人员6 62323月儿童月儿童月儿童月儿童高危人高危人高危人高危人群群群群慢性心血管、肺、肾、肝疾病慢性心血管、肺、肾、肝疾病慢性心血管、肺、肾、肝疾病慢性心血管、肺、肾、肝疾病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏酗酒酗酒酗酒酗酒脾切除脾切除脾切除脾切除免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂长期住护理院长期住护理院长期住护理院长期住护理院慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）肾衰肾衰肾衰肾衰血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂呼吸功能受损或有吸入危险呼吸功能受损或有吸入危险呼吸功能受损或有吸入危险呼吸功能受损或有吸入危险妊娠妊娠妊娠妊娠长期住护理院长期住护理院长期住护理院长期住护理院 1818岁阿司匹林治疗者岁阿司匹林治疗者岁阿司匹林治疗者岁阿司匹林治疗者接种方接种方接种方接种方案案案案5 5年后再接种年后再接种年后再接种年后再接种1 1次：首次接种次：首次接种次：首次接种次：首次接种6565岁的岁的岁的岁的 6565岁者；脾切除；免疫抑制者岁者；脾切除；免疫抑制者岁者；脾切除；免疫抑制者岁者；脾切除；免疫抑制者每年接种每年接种每年接种每年接种Clinical Infectious Disease 2007；44：S27