2014房颤指南解读科内学习版-课件.ppt

2014年年AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南解读心房颤动管理指南解读 2014年年AHA/ACC/HRS心房颤动管理心房颤动管理指南指南于于2014年年3月月ACC会议公布会议公布主要内容主要内容房房颤的分的分类和病理生理机制和病理生理机制房房颤的危的危险因素和相关的心因素和相关的心脏疾病疾病临床床评估估血栓栓塞血栓栓塞风险和治和治疗心率控制心率控制节律控制律控制特殊患者的房特殊患者的房颤治治疗房颤分类房颤分类增加非瓣膜病性房颤的定义增加非瓣膜病性房颤的定义分分类定定义阵发性房性房颤自自发终止或止或经过干干预后在后在发作作7天内天内终止止持持续性房性房颤持持续发作超作超过7天天长期持期持续性房性房颤持持续发作超作超过12个月个月永久性房永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和恢复和/或或维持持窦性心律性心律非瓣膜病性房非瓣膜病性房颤无无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出二尖瓣修复情况下出现的房的房颤血栓栓塞风险评分更新血栓栓塞风险评分更新摒弃了摒弃了传统的的CHADS2评分系分系统，而采，而采纳了了2010年年ESC房房颤管理指南管理指南推荐的推荐的CHA2DS2-VASc评分系分系统（I类推荐，推荐，证据水平据水平B）危危险因素因素评分分充血性心衰（充血性心衰（Congestive HF）1高血高血压 （Hypertension）1年年龄75岁 （Age 75 y）1糖尿病糖尿病 （Diabetes mellitus）1卒中短卒中短暂脑缺血缺血发作血作血栓栓塞栓栓塞 （Stroke/TIA/TE）2最高最高评分分6危危险因素因素评分分充血性心衰充血性心衰 （Congestive HF）1高血高血压 （Hypertension）1年年龄75岁 （Age 75 y）2糖尿病糖尿病 （Diabetes mellitus）1卒中短卒中短暂脑缺血缺血发作血栓栓作血栓栓塞塞 （Stroke/TIA/TE）2血管性疾病血管性疾病 （Vascular disease）1年年龄6574岁(Age 6574 y)1性性别 （Sex,female）1最高最高评分分9CHA2DS2-VASc评分系统的优势评分系统的优势CHADS2评分系分系统的主要局限是将的主要局限是将评分分为1分者定分者定义为“中危中危”人群，不易区人群，不易区别真正低危的人群，从真正低危的人群，从而不能精确指而不能精确指导抗凝策略抗凝策略CHA2DS2-VASc评分范分范围更广，更广，纳入的危入的危险因素因素更多，有助于更好的区分低危患者更多，有助于更好的区分低危患者丹麦一项全国性的注册研究发现丹麦一项全国性的注册研究发现CHA2DS2-VASc评分能更好的区分评分能更好的区分CHADS2评分评分0-1分人群的卒中风险分人群的卒中风险 美国弗吉尼亚大学房颤中心的研究发现美国弗吉尼亚大学房颤中心的研究发现相相比比CHADS2评分，评分，CHA2DS2-VASc评分更能明评分更能明确房颤抗凝推荐的指征确房颤抗凝推荐的指征依据依据CHADS2 和和CHA2DS2-VASc评分对同一组患评分对同一组患者进行抗凝推荐（图者进行抗凝推荐（图A为女性，图为女性，图B为男性）为男性）女性患者，女性患者，CHADS2评分分2 占占31%，而，而CHA2DS2-VASc评分分2占占81%男性患者，男性患者，CHADS2评分分2 占占25%，而，而CHA2DS2-VASc评分分2占占39%l评分分2推荐抗凝治推荐抗凝治疗Am J Med,2012,125(6):603.e1-6基于基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策评分系统的抗凝策略略RecommendationsCORLOEWith nonvalvular AF and a CHA2DS2-VASc score of 1,no antithrombotic therapy or treatment with an oral anticoagulant or aspirin may be consideredIIb CWith moderate-to-severe CKD and CHA2DS2-VASc scores of 2,reduced doses of direct thrombin or factor Xa inhibitors may be considered IIb CFollowing coronary revascularization in patients with CHA2DS2-VASc score of 2,it may be reasonable to use clopidogrel concurrently with oral anticoagulants,but without aspirinIIb Bl非瓣膜病性房颤，且非瓣膜病性房颤，且评分评分=1，可可不行不行抗栓抗栓治治疗，或口服一种抗疗，或口服一种抗凝药或阿司匹林进行凝药或阿司匹林进行治疗治疗l中至重度中至重度慢性肾脏疾慢性肾脏疾病，且病，且评评分分2，需减，需减少直接凝血酶或少直接凝血酶或Xa因因子抑制剂的剂量子抑制剂的剂量l评分评分2，行冠脉血运，行冠脉血运重建，建议氯吡格雷重建，建议氯吡格雷联合口服抗凝药，无联合口服抗凝药，无需另外服用阿司匹林需另外服用阿司匹林阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者发生卒中的地位进一步下降发生卒中的地位进一步下降仅仅SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)-1研究研究支持阿司匹林的有效性支持阿司匹林的有效性一一项荟萃分析萃分析发现，在一，在一级预防中，阿司匹林防中，阿司匹林仅减少减少19（95CI:-135）的卒中相）的卒中相对风险及每年及每年0.8的的绝对风险。95可信区可信区间跨越跨越0点提示存在无效的可能性，点提示存在无效的可能性，并且并且19的相的相对风险下降完全是由下降完全是由SPAF-1单一的一的试验结果果所所驱动阿司匹林不能有效阿司匹林不能有效预防年防年龄超超过75岁的房的房颤患者患者发生卒中生卒中 阿司匹林不能阿司匹林不能预防防严重的卒中重的卒中目前没有关于阿司匹林在低危房目前没有关于阿司匹林在低危房颤人群中作用的研究人群中作用的研究指南指南仅在非瓣膜病性房在非瓣膜病性房颤，且，且CHA2DS2-VASc评分分为1分分的患者中推荐口服阿司匹林（的患者中推荐口服阿司匹林（IIb类推荐，推荐，证据水平据水平C）新型口服抗凝药成为抗栓治疗新选择新型口服抗凝药成为抗栓治疗新选择l既往有中既往有中风/TIA，或者，或者评分分2，推荐口服抗凝，推荐口服抗凝药。药物物包括包括：华法法林（林（I类推荐，推荐，证据据 水平水平A）达比加群，利伐沙达比加群，利伐沙 班，班，阿阿哌沙沙班班（I类推荐，推荐，证 据据水水平平B）l无法无法维持治持治疗INR时，推荐，推荐直接凝血直接凝血酶抑制抑制剂或或Xa因子因子抑制抑制剂（I类推推荐，荐，证 据据水平水平C）抗栓治疗体现以患者为中心的原则抗栓治疗体现以患者为中心的原则抗栓治抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者的偏好以及患者的偏好RecommendationsCORLOEAntithrombotic therapy based on shared decision-making,discussion of risks of stroke and bleeding,and patients preferencesIC卒中的非药物预防卒中的非药物预防经皮左心耳封堵经皮左心耳封堵装置装置由于手由于手术技技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响未来血栓事件的未知影响等因素，目前等因素，目前对于在心于在心脏手手术同同时行左心耳封堵治行左心耳封堵治疗未达成明确共未达成明确共识卒中的非药物预防卒中的非药物预防 通过心脏外科手术封堵通过心脏外科手术封堵/切除左心耳切除左心耳行心行心脏外科手外科手术的患者可考的患者可考虑经手手术切除左心耳切除左心耳RecommendationsCORLOESurgical excision of the LAA may be considered in patients undergoing cardiac surgeryIIbC心率控制心率控制 目标从严目标从严对于有症状的房于有症状的房颤患者推荐患者推荐严格的心率控制策略格的心率控制策略（静息静息心率心率80 bpm）无症状房无症状房颤患者且左室射血分数保留，推荐患者且左室射血分数保留，推荐宽松的心率松的心率控制策略控制策略（静息心率静息心率110 bpm）RecommendationsCORLOEA heart rate control(resting heart rate 80 bpm)strategy is reasonable for symptomatic management of AFIIaBA lenient rate-control strategy(resting heart rate 110 bpm)may be reasonable as long as patients remain asymptomatic and LV systolic function is preserved IIb B心率控制的目标心率控制的目标 争议从未间断争议从未间断2010年以前指南主年以前指南主张严格的心率控制格的心率控制n静息静息时，心室率控制在，心室率控制在60-80 bpmn中等中等强度体力活度体力活动时，心室率控制在，心室率控制在90-115 bpm严格心率控制的目格心率控制的目标值是基于是基于AFFIRM研究的研究的设计，并非并非临床床证据据RACE II研究首次比较了严格和宽松的研究首次比较了严格和宽松的心率控制策略对房颤患者预后的影响心率控制策略对房颤患者预后的影响研究发现研究发现:严格的心率控制并没有增加获益严格的心率控制并没有增加获益RACE II研究研究严格的心率控制格的心率控制组n静息心率静息心率80 bpmn中等中等强度体力活度体力活动时心心率率 110 bpm宽松的心率控制松的心率控制组n静息心率静息心率110 bpm主主要要观察察终点点n心心血管原因死亡血管原因死亡 心衰住院心衰住院 血栓栓塞并血栓栓塞并发症症 出血出血事件事件 危及生命的心律失常事件危及生命的心律失常事件 随随访n2-3年年Van et al.N Engl J Med,2010,362(15):1363-73.宽松的心率松的心率控制控制组主要主要终点事件的点事件的累累积发生率生率下降了两个下降了两个百分点百分点宽松的心率松的心率控制控制组自自觉症状、生活症状、生活质量及不良量及不良事件事件发生率生率等不劣于等不劣于严格的心率控格的心率控制制组，且患且患者就医次数者就医次数减少减少结论：对于永久性房颤患者，宽松的心率控制策略和结论：对于永久性房颤患者，宽松的心率控制策略和严格的严格的 心率控制策略一样有效且更易达标心率控制策略一样有效且更易达标RACE II研究存在的问题研究存在的问题&新指南建议新指南建议回归传统的原因回归传统的原因入入选的多是左室射血分数保留的患者的多是左室射血分数保留的患者复合复合终点的可信区点的可信区间为90%在在严格心率控制格心率控制组，仅仅67%的患者达到了目的患者达到了目标心率；而在心率；而在宽松心率控制松心率控制组，98%达到达到预期期值研究研究结束束时两两组患者的静息心率患者的静息心率仅仅相差相差10 bpm，接受，接受宽松心率控制的患者中有松心率控制的患者中有78%静息心率静息心率12个月）的房个月）的房颤，可以考，可以考虑消消融融l对于有症状持于有症状持续型房型房颤，经导管消融可能管消融可能优于于I类或或III类抗抗心律失常心律失常药物物RecommendationsCORLOEAF catheter ablation may be considered for symptomatic long-standing(12 months)persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication,when a rhythm control strategy is desiredIIb BAF catheter ablation may be considered prior to initiation of antiarrhythmic drug therapy with a class I or III antiarrhythmic medication for symptomatic persistent AF,when a rhythm control strategy is desiredIIb C指南新增导管消融禁忌症指南新增导管消融禁忌症 体现抗凝的重要性体现抗凝的重要性l对于于术中和中和术后不能接受后不能接受抗凝治抗凝治疗的患者不可以行的患者不可以行经导管消融管消融术l不推荐不推荐仅仅为了避免服用了避免服用抗凝抗凝药而使用而使用经导管消融管消融维持持窦律律RecommendationsCORLOEAF catheter ablation should not be performed in patients who cannot be treated with anticoagulant therapy during and following the procedureIIICAF catheter ablation to restore sinus rhythm should not be performed with the sole intent of obviating the need for anticoagulationIII C建议2010ESC2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS推荐推荐级别级别证据据水水平平推荐推荐级别级别证据据水平水平推荐推荐级别级别证据据水平水平推荐推荐级别级别证据据水平水平推荐推荐级别级别证据据水平水平在有经验的中心，药物在有经验的中心，药物治疗无效，有症状的阵治疗无效，有症状的阵发性房颤发性房颤IIaAIAIAIAIA药物治疗无效，有症状药物治疗无效，有症状的持续性房颤的持续性房颤IIaBIIaAIIaBIIaAIIaA药物治疗无效，有症状药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤的长期持续性房颤IIbC无无建议建议IIbC无建议无建议IIbB药物治疗无效，合并心药物治疗无效，合并心衰的房颤衰的房颤IIbBIIbAIIbBIIbA阵发性房颤心率控制无阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律失常效，在使用抗心律失常药物前消融药物前消融IIbC无建议无建议IIbC无建议无建议IIaB房颤导管消融适应证变迁房颤导管消融适应证变迁阵发性和持续性房颤患者的节律控制策略阵发性和持续性房颤患者的节律控制策略无结构性心脏病无结构性心脏病多非利特多非利特决奈达隆决奈达隆氟卡尼氟卡尼普罗帕酮普罗帕酮索他洛尔索他洛尔导管消融导管消融冠心病冠心病心衰心衰多非利特多非利特决奈达隆决奈达隆索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非利特多非利特胺碘酮胺碘酮结构性心脏病结构性心脏病导管消融导管消融胺碘酮胺碘酮外科迷宫术外科迷宫术 仍有一席之地仍有一席之地 l因因为某些适某些适应证需要行心需要行心脏外科手外科手术的患者，可的患者，可在在术中行外科消融（中行外科消融（IIa类推荐，推荐，证据据水平水平C）l症状明症状明显且其它方式控制不佳的房且其它方式控制不佳的房颤，单独独进行行外外科消科消融是合理的（融是合理的（IIb类推荐，推荐，证据据水水平平B）特殊患者的房颤治疗策略特殊患者的房颤治疗策略肥厚型心肌病肥厚型心肌病RecommendationsCORLOEHypertrophic cardiomyopathyAnticoagulation indicated in HCM with AF independent of the CHA2DS2-VASc scoreIBAntiarrhythmic drugs can be useful to prevent recurrent AF in HCM.Amiodarone,or disopyramide combined with beta blockers or nondihydropyridine calcium channel antagonist are reasonableIIaCAF catheter ablation can be beneficial for HCM to facilitate a rhythm-control strategy when antiarrhythmics fail or are not tolerated IIa BSotalol,dofetilide,and dronedarone may be considered for a rhythm-control strategy in HCMIIb Cl肥厚肥厚型心肌病型心肌病(HCM)患患者合并房颤，启动抗凝者合并房颤，启动抗凝治疗不依赖治疗不依赖CHA2DS2-VASc 评评分的结果分的结果l抗心律失常药物对预防抗心律失常药物对预防HCM患者房颤复发有效。患者房颤复发有效。胺碘酮或丙吡胺联合胺碘酮或丙吡胺联合受受体阻滞剂或非二氢吡啶体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂是合理的类钙拮抗剂是合理的l抗心律失常抗心律失常药物无效药物无效或不能耐受的或不能耐受的HCM患者，房颤导管消融患者，房颤导管消融对于采取节律控制对于采取节律控制策策略是有益的略是有益的l索他洛尔、多非利特索他洛尔、多非利特和和决奈达隆决奈达隆可作为可作为HCM患者采取节律患者采取节律控制策略的选择控制策略的选择特殊患者的房颤治疗策略特殊患者的房颤治疗策略老年人老年人大大约有有35%的房的房颤患者年患者年龄80岁岁治疗的关键是考虑合并疾病对患者的影响治疗的关键是考虑合并疾病对患者的影响老年人症状不典型、不明老年人症状不典型、不明显，抗心律失常，抗心律失常药物清物清除作用减弱，不良反除作用减弱，不良反应及致心律失常作用增加。及致心律失常作用增加。因此治因此治疗上首上首选心率控制心率控制指南提供建议指南提供建议 不是行为准则不是行为准则指南旨在制定指南旨在制定针对大多数情况下大多数患者的治大多数情况下大多数患者的治疗方案，但最方案，但最终决策决策权需由医生和患者来掌握，需由医生和患者来掌握，而且必而且必须充分根据患者的充分根据患者的临床情况而定床情况而定谢谢！