外科学腹部损伤课件.ppt

掌握腹部损伤的临床表现、诊断和处理原则熟悉腹部常见内脏损伤的特征和具体处理方法了解腹部损伤的分类、病因 腹 部 损 伤开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损 95%以上有内脏损伤 非穿透伤：无腹膜破损闭合性损伤注注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部 手术所致开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片。常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管。多脏器伤 慎防漏诊闭合性损伤：剪切力 常为钝性暴力，如坠落、碰 撞、冲击、挤压。常见受损器官：实质脏器伤居多，2/3 脾、肾、小肠、肝、肠系膜。腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。开放性损伤的诊断诊断重点：判断是否为穿透伤。注意事项穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比诊断步骤详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。生命体征观察：特别要注意有无休克征象。全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者X线检查：常用胸片及平卧位、左侧卧位腹平片胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下、穹窿征）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹诊断性腹腔镜检查：减少25%无治疗作用的剖腹探查，但有二氧化碳栓塞的风险急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）进行严密观察 观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时进行严密观察 观察期间的“三不”不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食剖腹探查指征血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔腹腔探查有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段术中处理原则先处理出血性损伤，后处理穿破性 损伤对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤下列情况需放置引流肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者分类中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破裂：破损在脾实质周边部分真性破裂：临床上85属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面 脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾脏中央型破裂脾脏被膜下破裂脾脏被膜下破裂脾脏被膜下破裂脾脏被膜下破裂脾脏真性破裂脾脏真性破裂脾脏真性破裂脾脏真性破裂脾被膜下血肿脾被膜下血肿脾被膜下血肿脾被膜下血肿脾损伤级分级法C级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米C级：脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累C级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累C级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 脾破裂脾破裂主要是主要是婴幼儿婴幼儿，脾切后，对感染的抵抗力，脾切后，对感染的抵抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的的脾切后凶险性感染（脾切后凶险性感染（OPSIOPSI），），故坚持故坚持“抢救生命第一，保留脾第二抢救生命第一，保留脾第二”非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤手术指征：观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤手术方式：保脾手术脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植黄志强肝外伤分级法级：裂伤深度不超过3cm级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝实质内血肿肝实质内血肿肝实质内血肿肝实质内血肿手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案手术方法肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者特点发病率低：12早期易漏诊常并发胰漏或胰瘘死亡率较高：20手手术治治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感手术方式单纯修补术带蒂肠片修补术损伤肠段切除吻合术十二指肠憩室化胰头十二指肠切除术浆膜切开血肿清除术诊断明显的腹膜炎体征部分病人有气腹表现治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环特点结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出现晚而严重处理原则少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）大部分病人采取肠造口术或肠外置术，34月后关闭瘘口直肠上段破裂临床表现与结肠破裂基本相同手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口直肠下段破裂临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术临床表现Grey Turner征内出血征象、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起治治疗积极防治休克和感染剖腹探查中需探查血肿的情况后腹膜破损者后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制（damage control,DC）的理念。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。“损伤控制性手术”（damage control surgery,DCS）适应证的选择应考虑以下三个方面：F 腹部损伤的类型F 创伤的部位F 患者的病理生理变化等损伤控制在腹部损伤中的应用F腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段：首先，简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染；其次，对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱；第三，实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。损伤控制在腹部损伤中的应用腹部实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现有哪些关键差别腹部外伤后，哪些情况提示存在内脏损伤腹部损伤非手术治疗和手术治疗的适应证谢谢