内科学ppt课件：炎症性肠病(新).ppt

炎症性肠病炎症性肠病InflammatoryBowelDisease（IBD）炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）是一类多种原因引起的，异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向。包括包括 克罗恩病 Crohns disease 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis多种因素相互作用环境因素遗传因素感染因素免疫因素病因与发病机理n发达国家发病率持续增高n我国的发病率也持续增高n快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应克罗恩病溃疡性结肠炎环境因素环境因素临床症状与感染性肠病有相似之处长期探索无阳性结果发现几个关注点CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系肠道的菌群，动物模型在无菌环境下无炎症反应多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 感染因素CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UCp-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CDTh2产生体液免疫反应 UC免疫因子、介质:IL-2，IL-10，IL-6，IFN-等参与肠道粘膜的屏障损伤。免疫因素免疫因素n人种与移民 n患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高n已发现NOD2/CRD15基因突变肯定与CD有关，该基因普遍存在于白种人，亚洲人无此基因突变n 多对等位基因共同作用 遗传因素溃疡性结肠炎 Ulcerativecoltitis,UC 是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结肠炎性疾病。病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便，肠外表现和不同程度的全身症状 有关溃结有关溃结 病理 pathology好发部位好发部位 locationlocation 大肠，直肠、乙状结肠病变分布病变分布 distributiondistribution 连续性分布 粘膜及粘膜下层病变特点 早期：早期：弥漫充血、水肿、灶状出血 粘膜细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 后期后期：炎性息肉 polyps 粘膜萎缩 artophic 肠腔狭窄 stricture 结肠癌变 carcinogenesis组织学组织学炎性细胞浸润：淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡 充血、水肿、点状出血 隐窝脓肿（小凹陷，腺口）复发 浅溃疡 愈合 大片坏死 增生性息肉（假息肉）穿孔 畸形 癌变病理特点临床特点 characterastic慢慢 chronic 起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发长长 long 病程长，呈慢性经过病程长，呈慢性经过反复反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因：发作诱因：精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术消化系表现 digestive manifestations 1.腹泻（腹泻（diarrhea）和粘液脓血便）和粘液脓血便机制：炎症机制：炎症肠蠕动肠蠕动，肠吸收障碍，肠吸收障碍程度：轻：程度：轻：2-4次次/d，或腹泻便秘交替，或腹泻便秘交替 重：重：10次次/d性质：粘液脓血便性质：粘液脓血便 常伴里急后重常伴里急后重 tenesmus腹痛 abdominal pain部位：左下或下腹部部位：左下或下腹部程度：轻程度：轻中度中度性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解 其它症状其它症状 other 腹胀、食欲腹胀、食欲、恶心、呕吐、恶心、呕吐 体征 signs 轻、中型轻、中型：左下腹压痛左下腹压痛 痉挛的乙状结肠或降结肠痉挛的乙状结肠或降结肠 重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张，肠鸣音减重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张，肠鸣音减 弱，压痛、反跳痛弱，压痛、反跳痛全身表现 general manifestations 发热发热 fever 较少见较少见 中重型：低或中度发热中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱水电平衡紊乱 低蛋白血症低蛋白血症肠外表现 extraintestinal manifestations眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎关节：杵状指、关节炎血管：血管炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎肝脏：慢性活动性肝炎临床分型 根据病程经过根据病程经过 初初 发发 型型 慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型 急性型急性型 根据病变范围根据病变范围 直直 肠肠 直肠乙状结肠直肠乙状结肠 左半结肠左半结肠、右半结肠右半结肠 全结肠全结肠 根据病情 腹泻腹泻 便血便血 T P Hb ESR 轻度轻度 6次次/d 重重 37.7 90 30 根据病期：根据病期：活动期活动期 缓解期缓解期 并并 发发 症症中毒性巨结肠 toxic megacolon 最严重的并发症，多见于暴发型或重症最严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现临床表现 症症症症 状状状状 ：毒血症、脱水、电解质紊乱毒血症、脱水、电解质紊乱 体体体体 征征征征 ：鼓肠、压痛、肠鸣音消失鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规：血常规：血常规：血常规：WBC显著显著 腹平片：腹平片：腹平片：腹平片：结肠扩张、结肠袋消失结肠扩张、结肠袋消失预后预后 很差，易穿孔，死亡率高很差，易穿孔，死亡率高直肠结肠癌变 carcinogenesisUC癌变率：国外：癌变率：国外：5-10%国内：国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者多发生于：病程长、病变广泛者 其 他v大出血大出血 bleedingv肠穿孔肠穿孔 perforationv肠梗阻肠梗阻 oberstruction实验室检查v血液检查Hb WBC ESR CRP 活动期标志v粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞重点：为病原学检查，连续3次，目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、阿米巴、血吸虫等）自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体）CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）实验室检查影像学检查结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段特征性病变粘膜上多发性浅溃疡粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血假息肉正常结肠粘膜细颗粒样改变多发性糜烂和溃疡早期粘膜充血，糜烂。直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，中重度不规则溃疡 地图状溃疡残存小颗粒不规则溃疡伴息肉样增生缓解期缓解期褪色息肉病样改变荒废树枝状黏膜桥疤痕暴发性溃疡性结肠炎内镜表现暴发性溃疡性结肠炎内镜表现不规则溃疡X线钡剂灌肠影像学检查多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状,小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损粘膜粗乱，细颗粒状改变结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状v重型或暴发型不宜作钡剂灌肠For comparison a x-ray of a normal colon list shown here.Peristaltic movements and haustrae are prominent.SevereulcerativecolitisFigure 4-6.Radiographicappearanceofsevereulcerativecolitis.Thissingle-contrastbariumenemademonstratesthetypicalraggedandulcerativeappearanceofthemucosainactiveulcerativecolitis.Characteristiccollar-buttonorunderminingulcersareseen.Ingeneral,bariumenemaandcolonoscopyshouldbeavoidedinfulminantulcerativecolitisbecauseofthepossibilityofprecipitatingtoxicmegacolon.ChroniculcerativecolitisFigure4-7.Radiographicappearanceofchroniculcerativecolitis.Long-standingchroniculcerativecolitis,asshowninthissingle-contrastbariumenema,ischaracterizedbyshorteningandstraighteningofthecolonwithlossofhaustrations,resultingintheappearanceofafeaturelesstube.Noulcerationsareseen.结肠镜检查3项之一或病理隐窝脓肿钡剂灌肠检查3项之一典型的临床表现不典型的临床表现典型的内镜或钡灌典型的临床表现或典型的既往史无典型的内镜或钡灌诊断疑诊诊断标准初发型难诊断典型的内镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理更少见需排除的疾病很多完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期诊断的难点 诊断步骤临床表现临床表现 持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现结肠镜检或结肠镜检或X X线线钡剂灌肠钡剂灌肠 排除其他肠道疾病排除其他肠道疾病临床病程、病情、范围、病期临床病程、病情、范围、病期 鉴别诊断 differential diagnosis 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 结 肠 癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它：肠结核、缺血性结肠炎等 慢性细菌性痢疾 chronic bacillary dysentery 病 史：急性痢疾史；粪便培养：痢疾杆菌；抗菌治疗：有效 慢性阿米巴痢疾 intestinal amebiasis 病理特点：主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜 病原学检查：阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗：有效UC与CD的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻,少脓血便脓血便多见病变分布呈节段性病变呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少 结肠癌 colon carcinoma年龄：中年以上直肠指检：肿块结肠镜检结肠镜检、钡剂灌肠钡剂灌肠 血吸虫病 schistosomiasis病史：疫水接触史体征：肝脾肿大粪便检查：血吸虫卵 孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵 肠易激综合征 irritable bowel syndrom IBS好发年龄：年轻女性临床表现：有全身神经官能症表现粪便检查：有粘液，无脓血结肠镜、X线检查：阴性 治疗目的控制急性发作、粘膜愈合，维持缓解，减少复发、防治并发症一般治疗 general therapy休息 卧床休息、劳逸结合饮食 发作期-流食；严重者-禁食对症治疗 腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症药物治疗 medicinal therapy水杨酸制剂（首选）适应征：轻、中型患者 重型激素治疗缓解者药 物 柳氮磺胺吡啶（SASP）美沙拉嗪：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪 作用机制 SASP抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应影响花生四烯酸代谢5-ASA +磺胺吡啶结肠用法：发作期：4-6g/d，分4次口服 缓解期：2 g/d，分次口服 疗 程：1-2 年副作用：恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞、溶血、再障适应症：适用于暴发型或重型患者用 法：口服泼尼松0.75-1mg/kg，60mg/d重症 氢 可 300mg/d 甲泼尼松 48mg/d，7-10天改口服 泼尼松60mg/d作用机制 同5-ASA 糖皮质激素免疫抑制剂硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）6-巯基嘌呤（6-MP）（1-1.5mg/kg/d)环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（MTX）（25mg/w）v可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例手术治疗紧急手术指征:并发大出血,穿孔,中毒性巨结肠内科治疗无效择期手术:癌变,内科治疗无效预 后反复发作，缓解的长短慢性持续活动一次发作即停重症及爆发性预后差癌变的危险，定期查肠镜本病主要发生原因：自身免疫与遗传等 本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜 本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛 本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、癌变及假性息肉 本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果 及排除其他疾病 本病主要的治疗：一般治疗、SASP、激素、免疫抑制剂、手术激素及药物灌肠 溃结（溃结（UC）小结）小结克 罗 恩 病 CrohnsDisease 是一种慢性肉芽肿性炎炎症累及管壁全层病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变，肠外表现和不同程度的全身症状有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见有关有关CD部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回肠（30cm以内）最为常见，其次为右侧结肠，病变位于肠管系膜侧，对侧正常，跳跃分布。病变表现：原发病变：非干酪样肉芽肿，位于粘膜下层，可向粘膜及浆膜层发展。病理学 大体特点节段性纵行溃疡或裂隙溃疡，鹅卵石样改变累及肠壁全层，肠壁增厚，肠腔狭窄组织学特点非干酪性肉芽肿裂隙溃疡全层炎症临床表现临床表现 不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关一、消化系统表现一、消化系统表现腹痛：为最常见症状 部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后 加重，排便后暂时缓解 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不 良引起 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部肿块:约见1020患者，以右下腹与脐周为多见瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状二、全身表现二、全身表现发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水、电解质紊乱三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病四、四、并发症并发症 肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝临床分型临床分型临床类型：非狭窄非穿通型（B1）狭窄型（B2）穿透型（B3）伴有肛周病变（P）病变部位：回肠末段 结肠 回结肠 上消化道严重程度：实验室和其他检查实验室和其他检查 贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便OB试验(+)X线检查：目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征 克罗恩病的X线表现1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈 鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿结肠镜检查横结肠回盲部降结肠直肠乙状结肠Crohn病的内镜下表现口疮样溃疡口疮样溃疡单发纵行溃疡多发纵行溃疡 铺路石样改变假性息肉 诊断困难，误诊率高，排他性诊断 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤克罗恩病的诊断克罗恩病的诊断非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊克罗恩病的WHO标准急性阑尾炎 肠结核肠道淋巴瘤 肠癌溃疡性结肠炎 其他肠道感染性疾病克罗恩病的鉴别诊断克罗恩病的鉴别诊断Crohn病与肠结核的鉴别病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好病 理 鉴 别 CrohnCrohn病 肠结核裂隙状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见内科治疗的目标和原则l目标：控制发作、维持缓解、减少复发、防治并发症l原则：对症及支持综合治疗、强调个体化克罗恩病的治疗克罗恩病的治疗 一般治疗：对症支持治疗 （1）活动期，限制活动（2）饮食：“三”高 “两”低 “三”高：高糖、高蛋白、高维生素 “两”低：低脂、低渣（3）静脉高营养：输血、氨基酸、脂肪乳剂等（4）对症治疗：止泻、止痛克罗恩病的治疗克罗恩病的治疗（1）SASP：依然是首选药物，尤其是病变位结肠者，方法同溃疡性结肠炎（2）5-ASA：主要在小肠吸收，疗效较好（3）激素：Corticosteroids 指征：经SASP治疗2周无效者 病情重，有肠外表现者 注意：能缓解病情，不能预防复发药物治疗药物治疗（4）硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤：疗效不肯定，用于不适合激素治疗者，或与激素合用以减少激素用量（5）环孢霉素A：Cyclosprine A 对瘘管愈合较为有效（6）抗生素：甲硝哇：有部分疗效（7）单抗：英夫利昔（类克）-希望所在多数病人因并发症而手术治疗，但复发率高手术仅限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血手术治疗本病主要累及部位：未端回肠及右侧结肠本病主要症状：腹痛、腹泻、发热本病主要并发症：肠梗阻、瘘、脓肿本病主要诊断的方法：临床表现、排除其 他疾病本病主要的治疗药物：SASP，类克CD的小结的小结