儿童出凝血特点-进修医生讲课汇总课件.ppt

新生儿和儿童出凝血新生儿和儿童出凝血血液中心血液中心血液中心血液中心 吴润晖吴润晖吴润晖吴润晖出出 凝凝 血血 生生 理理u初级止血初级止血 -血管壁血管壁,血小板血小板,粘附蛋白的相互作用粘附蛋白的相互作用 血血小板血栓小板血栓u凝血凝血 -不可溶性纤维蛋白网加固不可溶性纤维蛋白网加固血小板血栓血小板血栓(凝血因凝血因子和抑制因子子和抑制因子)u纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 -凝血块溶解凝血块溶解 (纤溶激活和抑制因子纤溶激活和抑制因子)初初 级级 止止 血血 血管损伤：暴露皮下组织血管损伤：暴露皮下组织血小板的粘附（血小板的粘附（vWF)血小板的激活血小板的激活形态的改变形态的改变 激活前凝血（需要激活前凝血（需要PF3存在）存在）颗粒的分泌颗粒的分泌 合成血栓烷合成血栓烷A2(血小板膜）血小板膜）致密颗粒：致密颗粒：ADP-ATP-5-HT-Ca+A颗粒：颗粒：BTG,PF4,vWF,Thrombospondin,PDGF聚集聚集白色血栓白色血栓 初初 级级 止止 血血血小板血小板血浆血浆内皮细胞内皮细胞内皮下内皮下胶原胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIaF.VIIIVWFGPIb/IX VCaCa+PLPLPLIntrinsic pathwayIntrinsic pathway凝凝 血血 瀑瀑 布布FibrinogenFibrinogenFibrinFibrinPLPLPLCaCa+Common pathwayCommon pathwayCaCa+PLPLPLPLPLPLExtrinsic pathwayExtrinsic pathway抑抑 凝凝 系系 统统PSPSPCaPCaCaCa+FibrinogenFibrinogenFibrinFibrinCaCa+PLPLPLPLPLPLPLPLCaCa+Intrinsic pathwayIntrinsic pathwayExtrinsic pathwayExtrinsic pathwayCommon pathwayCommon pathwayt-PAt-PAXIIXIIPKPKKallikreinKallikreinPro UrokinasePro UrokinaseUrokinaseUrokinasePlasminogenPlasminogenPlasminPlasmin1st Step2nd2nd Step Step纤纤 维维 蛋蛋 白白 溶溶 解解 系系 统统 t-PA:tissue-type plasminogen activator/PAI-1:Plasminogen activator inhibitor 1/PK:Prekallikrein FDP:Fibrinogen degradation products/TAFIa:activated Thrombin Activable Fibrinolysis InhibitorAdapted fromAdapted from Physiologie de la Fibrinolyse,Alessi et al.,Manuel dHmostase,Option Bio,pp 57,1996 Physiologie de la Fibrinolyse,Alessi et al.,Manuel dHmostase,Option Bio,pp 57,1996 Extrinsic pathwayExtrinsic pathway(endothelialendothelial cellscells)Intrinsic pathwayIntrinsic pathway(plasma)(plasma)Fibrin clotD-DimerFibrin degradation productsFibrinFibrin三三 对对 平平 衡衡出血出血凝血凝血促凝促凝抑凝抑凝纤溶纤溶抑溶抑溶儿童和新生儿出凝血儿童和新生儿出凝血的发的发 育育 成成 熟熟正正如如所所有有生生理理系系统统一一样样，出出凝凝血血系系统统经经历历了一个发育成熟的过程了一个发育成熟的过程凝凝血血因因子子在在胎胎儿儿时时期期出出现现并并随随年年龄龄增增长长，并在生后继续增长并在生后继续增长因此新生儿和儿科的正常范围与年龄有关因此新生儿和儿科的正常范围与年龄有关血血小小板板的的成成熟熟血小板抗原在血小板抗原在血小板抗原在血小板抗原在 12-14 12-14 12-14 12-14 孕周出现孕周出现孕周出现孕周出现出生时血小板功能出生时血小板功能出生时血小板功能出生时血小板功能 ,但出血时间正常或缩短但出血时间正常或缩短但出血时间正常或缩短但出血时间正常或缩短聚集功能聚集功能聚集功能聚集功能 激活功能激活功能激活功能激活功能 and then and then and then and then Intra-Intra-plateletplatelet Ca Ca mobilizationmobilization 粘附功能粘附功能粘附功能粘附功能?complexes complexes GPIIbIIIaGPIIbIIIa?GPIbIXVGPIbIXV:internalizationinternalization 完全成熟完全成熟完全成熟完全成熟 :age age age age?10d-?10d-?10d-?10d-childhoodchildhoodchildhoodchildhoodVIT.K DEP FACTORS(II,VII,X),I,FACT.VVIT.K DEP FACTORS(II,VII,X),I,FACT.VReverdiauReverdiau-MoalicMoalic,BloodBlood,1996,88,900-906,1996,88,900-906ANTI-HEMOPHILIC FACTORS:VIII AND IXANTI-HEMOPHILIC FACTORS:VIII AND IX Reverdiau-Moalic,Blood,1996CONTACT FACTORS:HMWK,PK,XIICONTACT FACTORS:HMWK,PK,XIIReverdiau-Moalic,Blood,1996MAIN COAGULATION INHIBITORS:PROT.C,S,ATMAIN COAGULATION INHIBITORS:PROT.C,S,ATReverdiau-Moalic,Blood,1996GLOBAL TESTS:PT,APTT,TTReverdiau-Moalic,Blood,1996,88,900-906生生后后的凝的凝血血系系统统PlasminogenPlasminogen t-PA t-PA AT,HCII AT,HCII PC,PS PC,PS TFPI TFPI 2M 2M PLASMINPLASMINGenerationGeneration Inhibition Inhibition THROMBINTHROMBINGenerationGeneration Inhibition Inhibition delayeddelayedXIIIXIIIFIBRINFIBRIN 2 AP N2 AP N 2 M 2 M PAI-1 PAI-1 PAI-2 PAI-2 presentpresentIX,X,VII,II IX,X,VII,II Contact F.Contact F.V,V,fibrinogenfibrinogen N NVIII VIII AndrewAndrew,1987,1988,1995,1987,1988,1995Fetal Fetal variantsvariants凝凝血血因因子子生生后后的的成成熟熟凝血凝血凝血凝血 促凝因子:full maturation at 6 months抑凝因子:full maturation at 6 monthsexcept Protein C:3 years or later 在儿童期在儿童期在儿童期在儿童期 Thrombin generationThrombin generation (20%)(20%)Plasmin generation Plasmin generation 血栓危险减少血栓危险减少血栓危险减少血栓危险减少纤溶纤溶纤溶纤溶Plasminogen:full maturation at 6 months t-PA,PAI-1 :all along childhoodAndrew 1995儿儿 童童 出出 凝凝 血血 的的 特特 点点儿儿 童童 和和 新新 生生 儿儿 出出 凝凝 血血 的病的病 理理概概 述述出血出血n先天性先天性n切断脐带时出血切断脐带时出血 -无纤维蛋白原血症无纤维蛋白原血症-缺乏缺乏 F.XIII,F.X n头颅出血头颅出血(新生儿新生儿)缺乏缺乏 F.VIIn有诱因后出血有诱因后出血 -血友病甲和乙血友病甲和乙 -假性血友病假性血友病n获得性获得性 -血小板减少血小板减少 -低低vitamin K血症血症 -DIC -肝功不全肝功不全血栓栓塞血栓栓塞n儿童少见儿童少见n两个高峰两个高峰:新生儿和青少年新生儿和青少年n诱因诱因:导管放置导管放置,感染感染.n先天因素先天因素:FV Leiden突变突变,FII G20210A 突变突变,先天性混合性缺乏先天性混合性缺乏先先 天天 性性 出出 凝凝 血血 疾疾 病病发发 病病 率率缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子-vWFvWF-VIII-VIII-IX-IX-I-I AfibrinogenemiaAfibrinogenemia Dysfibrinogenemia Dysfibrinogenemia-VII-VII XIII XIII-XII-XII-V-V-II,X-II,X-复杂缺乏复杂缺乏复杂缺乏复杂缺乏发病率发病率发病率发病率1/5,000 1/5,000 1.6/1001.6/1000.8/10,0000.8/10,0000.2/10,0000.2/10,000 150 cases/world 150 cases/world 100 cases/world 100 cases/world 100 cases/world 100 cases/world 90 cases(+90 cases(+vWFvWF)80 cases 80 cases 50 cases 50 casesvery very rarerare先天性出凝血疾病手术前问诊先天性出凝血疾病手术前问诊 年龄年龄年龄年龄 性别性别性别性别 临床表现临床表现临床表现临床表现 家族史家族史家族史家族史 地区地区地区地区 发病率发病率发病率发病率凝血因子缺乏程度与出血程度的凝血因子缺乏程度与出血程度的相关性相关性相关相关相关相关是是是是否否否否 变化变化变化变化无出血无出血无出血无出血缺乏的因子缺乏的因子缺乏的因子缺乏的因子VIII,IX,II,XVIII,IX,II,XXI,V,VII,I,XIIIXI,V,VII,I,XIIIv WFv WFXIIXII因子缺乏与手术出血因子缺乏与手术出血 因子因子因子因子vWFvWFVIII VIII and and IXIXXIXIXIIXIII(I(afibrinogenemiaafibrinogenemia)VIIVIIXIIIXIIIV VII II and and X X复杂缺陷复杂缺陷复杂缺陷复杂缺陷术中出血术中出血术中出血术中出血+/-+/-+and and+术后出血术后出血术后出血术后出血+-+/-+/-+依缺乏因子而定依缺乏因子而定依缺乏因子而定依缺乏因子而定血友病甲和乙血友病甲和乙 (1)(1)n严重的先天性出血性疾病严重的先天性出血性疾病 血友病甲 缺乏缺乏 factor VIII,很常见(1/5,000 boys)血友病乙 缺乏缺乏 factor IX(1/30,000 boys)n性联隐性遗传性联隐性遗传 -1/3 女性携带者有出血危险女性携带者有出血危险(factor VIII or IX 15-50%)n家族史家族史 1/3 1/3 重度血友病重度血友病 是阴性是阴性 新突变新突变血友病甲和乙血友病甲和乙(2)(2)n临床表现临床表现 重度重度 1%,5%,5%,创伤和外科手术后出血创伤和外科手术后出血n实验室诊断实验室诊断 APTTAPTT,factor VIII or IX,factor VIII or IX,vWFvWF normal normaln治疗治疗 按照按照 分型分型 (甲或乙甲或乙),),程度程度,是否存在抗是否存在抗-F VIII or IX-F VIII or IX(inhibitors)(inhibitors)轻度轻度 弥凝弥凝 (DDAVP)(DDAVP)中中,重度重度 血浆浓缩剂血浆浓缩剂,重组重组 F.VIII,activated plasmatic F.VIII,activated plasmatic fractions,fractions,rFVIIarFVIIa血管性血友病血管性血友病(1)(1)n最常见最常见 先天出凝血异常先天出凝血异常 (1%(1%of the population)of the population)n良性和无症状良性和无症状 在大多数病理在大多数病理nvWFvWF的质量和数量的异常的质量和数量的异常,也可有也可有 factor VIII factor VIII 缺乏缺乏n遗传方式遗传方式 =常染色体显性常染色体显性+(+(隐性隐性=some cases)血管性血友病血管性血友病(2)(2)nvWFvWF的功能的功能 -初级止血初级止血:血小板粘附的基本角色血小板粘附的基本角色(由由 GPIb)GPIb)-凝血凝血:FVIII FVIII 携带和稳定携带和稳定n诊断诊断 -临床表现各异临床表现各异(程度程度,类型类型).).-基本诊断基本诊断:platelet-/platelet-/bleeding time-/bleeding time-/,APTT-/,APTT-/,RIPARIPA -类型的诊断类型的诊断n治疗治疗 DDAVP and/or DDAVP and/or 血浆浓缩血浆浓缩 vWFvWF诊诊 断断 特特 点点儿童期有表现，但诊断有困难儿童期有表现，但诊断有困难 最常见最常见:vWDvWD和血友病甲和乙和血友病甲和乙由于：缺乏病理诱因，特别是创伤、生理性的由于：缺乏病理诱因，特别是创伤、生理性的vWvW因子因子升高升高 生后几周内很少诊断生后几周内很少诊断常规初筛实验常规初筛实验:PT:PT、APTTAPTT、TT TT 确诊仍需特殊因子的浓度测定，而这些值正常与否又确诊仍需特殊因子的浓度测定，而这些值正常与否又与年龄有关。与年龄有关。不典型的缺乏很困难，应于以后再复查或查其父母值不典型的缺乏很困难，应于以后再复查或查其父母值以助诊。以助诊。预防出血的最小浓度预防出血的最小浓度-1缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子VIIIVIIIIXIXvWFvWFXIXIXIIXII遗传方式遗传方式遗传方式遗传方式XL,RXL,RXL,RXL,RADADAR?AR?ARAR非手术非手术非手术非手术303010-2510-25505010-1510-15 10 60+BT 60+BTnormalizednormalized20-4020-40 10 10最小浓度最小浓度最小浓度最小浓度 (%)(%)(%)(%)预防出血的最小浓度预防出血的最小浓度-2缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子II IIVIIVIIX XV VI IXIIIXIII遗传方式遗传方式遗传方式遗传方式ARARARARARARARARARARARAR非手术非手术非手术非手术40-5040-502020101025250.5-1g/L0.5-1g/L 10 10手术手术40-5040-50202040-5040-5025250.5-1g/L0.5-1g/L 10 10最小浓度最小浓度最小浓度最小浓度 (%)(%)(%)(%)获获 得得 性性 出出 凝凝 血血 异异 常常最常见的是：最常见的是：血小板减少血小板减少VitKVitK缺乏缺乏弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）肝功能不全肝功能不全血 小 板 减 少男男男男,10101010岁岁岁岁,关节痛关节痛关节痛关节痛 及及及及 双下肢出血点双下肢出血点双下肢出血点双下肢出血点,不发热不发热不发热不发热,无家族史无家族史无家族史无家族史 腹痛腹痛腹痛腹痛,无肝无肝无肝无肝/脾脾脾脾/淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大WBC:8 G/l PMN=70%WBC:8 G/l PMN=70%LymphoLympho=12%Mono=8%=12%Mono=8%HbHb:11 g/dl:11 g/dl PlateletsPlatelets:350 G/l:350 G/l血清学血清学血清学血清学 :2 2=10g/l hyper=10g/l hyper=16g/l=16g/l蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 =0=0过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜男男男男,4,4,4,4岁岁岁岁,虚弱虚弱虚弱虚弱,发热发热发热发热,淋巴结炎淋巴结炎淋巴结炎淋巴结炎WBC:41 G/lWBC:41 G/l HbHb:10 g/dl VGM 80:10 g/dl VGM 80 fl flPlqPlq:80 G/l:80 G/l85%85%lympho hyperbasolympho hyperbaso.病毒性血小板减少病毒性血小板减少病毒性血小板减少病毒性血小板减少短暂自身抗体短暂自身抗体短暂自身抗体短暂自身抗体Infection or vaccinationInfection or vaccination by:by:rubellarubella,varicellavaricella,measlesmeasles,mumpsmumps,EBV,CMV,EBV,CMV,hepatitishepatitis B or C,HIV B or C,HIV女女女女,3 3 3 3岁岁岁岁.,.,.,.,散发紫癜散发紫癜散发紫癜散发紫癜,鼻出血鼻出血鼻出血鼻出血,无出血史无出血史无出血史无出血史,部分淋巴结炎部分淋巴结炎部分淋巴结炎部分淋巴结炎,不发热不发热不发热不发热,无特殊临床表现无特殊临床表现无特殊临床表现无特殊临床表现GB:8 G/l,GB:8 G/l,Hb Hb:11 g/dl,:11 g/dl,PlqPlq:10 G/l:10 G/l BoneBone MarrowMarrowAuto Immune Auto Immune ThrombocytopenicThrombocytopenic Purpura:AITP Purpura:AITPAITP:AITP:plateletplatelet destruction by macrophages via destruction by macrophages via FcRFcRFrequency Frequency+:2 5y.+:2 5y.RiskRisk:intra-:intra-cranialcranial hemorrhagehemorrhage:1%:1%Megacaryocytes Megacaryocytes+No No other abnormalityother abnormality男男男男,3,3,3,3岁岁岁岁,血便血便血便血便,腹痛腹痛腹痛腹痛,酱油尿酱油尿酱油尿酱油尿,发热发热发热发热(38383838)苍白苍白苍白苍白,散在出血点散在出血点散在出血点散在出血点.GB:12 G/L,GB:12 G/L,HbHb:6,0 g/dL,VGM 80:6,0 g/dL,VGM 80 fl flPlqPlq:31 G/L:31 G/L网网网网织织织织:120G/l,120G/l,变形红细胞变形红细胞变形红细胞变形红细胞:5%5%溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血,变形红细胞增多变形红细胞增多变形红细胞增多变形红细胞增多,血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 +肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全HemolyticHemolytic UremicUremic Syndrome(HUS)Syndrome(HUS)=ThromboticThrombotic Micro Micro AngiopathiaAngiopathia(TMA)(TMA)先天性血小板减少先天性血小板减少 BSS:BSS:GPIbIXVGPIbIXV renal abnormalitiesrenal abnormalities:FechtnerFechtner,SebastianSebastianX-X-linked linked T.T.WiskottWiskott-Aldrich-Aldrich Gray P.S.Gray P.S.Paris-Trousseau S.Paris-Trousseau S.T.+syndromes T.+syndromes malformatifsmalformatifs trisomie 13,trisomie 18 trisomie 13,trisomie 18+Malformations+MalformationsTrisomy13,Trisomy13,trisomytrisomy 18 18 两两类类紫紫癜癜血管性紫癜血管性紫癜血管性紫癜血管性紫癜 :Platelet Platelet Platelet Platelet N N N N/Bleeding/Bleeding/Bleeding/Bleeding time:Ntime:Ntime:Ntime:N皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜,局限局限局限局限,突起突起突起突起,出血的危险出血的危险出血的危险出血的危险 :无无无无机制机制机制机制 :血管炎血管炎血管炎血管炎 (免疫异常免疫异常免疫异常免疫异常)毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加原因原因原因原因:获得性获得性获得性获得性,先天性先天性先天性先天性?血小板性紫癜血小板性紫癜血小板性紫癜血小板性紫癜 :血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 +/-+/-+/-+/-血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常血小板功能异常 :TS:TS:TS:TS 皮肤粘膜紫癜皮肤粘膜紫癜皮肤粘膜紫癜皮肤粘膜紫癜,散在散在散在散在,牙龈出血牙龈出血牙龈出血牙龈出血,鼻出血鼻出血鼻出血鼻出血出血危险出血危险出血危险出血危险 :+,+:+,+:+,+:+,+机制机制机制机制:血小板数量血小板数量血小板数量血小板数量 andandandand/or/or/or/or 功能功能功能功能,原因原因原因原因 :获得性获得性获得性获得性 or or or or 先天性先天性先天性先天性 Clotted sampleSatellitism除外除外除外除外血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 EDTAControl Control blood cell blood cell count on count on citratedcitrated or ACD or ACD bloodblood Clotted sample EDTA agglutination PMN satellitism血小板减少诊断步骤血小板减少诊断步骤-1血小板减少诊断步骤血小板减少诊断步骤-2 中心性中心性中心性中心性 外周性外周性外周性外周性:ITP?:ITP?评价血小板减少评价血小板减少血小板的形态和体积血小板的形态和体积可提供的临床情况可提供的临床情况?无上述临床情况无上述临床情况 :骨髓检查骨髓检查骨髓检查骨髓检查感染感染感染感染药物药物药物药物DIC,DIC,DIC,DIC,消耗消耗消耗消耗 自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病新生儿期新生儿期新生儿期新生儿期Vitamin K Vitamin K 缺乏缺乏lVitamin K-Vitamin K-依赖因子依赖因子 II,VII,IX,X,II,VII,IX,X,如减少如减少 出血出血!lVitamin K Vitamin K 依赖的凝血抑制因子依赖的凝血抑制因子 Protein C,Protein S Protein C,Protein S l主要原因主要原因 -供给减少供给减少 -吸收不良吸收不良 -利用不良利用不良l治疗治疗 vitamin K vitamin K 在在6-86-8小时内纠正小时内纠正弥 散 性 血 管 内 凝 血诱发因素诱发因素促凝因子促凝因子广泛血管内凝血广泛血管内凝血纤维索状物纤维索状物血管腔变窄血管腔变窄RBC破坏破坏溶溶血血Pt黏附聚集释放黏附聚集释放血小板栓血小板栓Pt数及功能数及功能凝凝血血因因子子凝凝血血功功能能出血出血纤维蛋白肽纤维蛋白肽A、B血血管管痉痉挛挛微微循循环环灌灌注注休克休克栓栓塞塞淤淤血血激激活活激激肽肽系系统统激肽激肽BP下降下降继发纤溶亢进继发纤溶亢进纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解FDP抗凝作用抗凝作用低低FgDIC的诊断的诊断引起引起DIC的原发病的原发病DIC的临床表现的临床表现DIC的实验室依据的实验室依据由于DIC的病理改变复杂，目前实验室检查多缺乏特异性，因此DIC的诊断应是：多指标同步检测、综合判断、多指标同步检测、综合判断、连续观察连续观察明确诊断明确诊断临床表现与分期临床表现与分期早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的微血栓形成微血栓形成 休克、急性肾功能障碍、肢休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀端紫绀中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因子消耗子消耗 出血、溶血、多个器官功能障碍出血、溶血、多个器官功能障碍后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低 广泛出血，多器官功能衰竭广泛出血，多器官功能衰竭DIC的诊断标准的诊断标准临床表现临床表现存在易于引起存在易于引起DIC的基础疾病的基础疾病有以下两项以上的临床表现有以下两项以上的临床表现多发性出血倾向多发性出血倾向不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全器功能不全抗凝治疗有效抗凝治疗有效DIC的诊断标准的诊断标准实验室指标实验室指标主要诊断指标：同时有主要诊断指标：同时有3项以上项以上Pt100109/L或进行性下降或进行性下降，或有两项以上血小板或有两项以上血小板活化产物升高（活化产物升高（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140）纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或或进行性下降，或4.0g/L3P实验（实验（+）或）或FDP 20mg/L或或D-dimer（+）PT或或 3s或呈动态变化或呈动态变化纤溶酶原含量及活性降低纤溶酶原含量及活性降低AT-III降低（不适用于肝病）降低（不适用于肝病）FVIII 50%（肝病必具备）肝病必具备）DIC紧急情况下的诊断紧急情况下的诊断主要诊断指标：同时有主要诊断指标：同时有3项以上项以上Pt100109/L或进行性下降或进行性下降纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L，或进行性下降或进行性下降3P实验（实验（+）或）或FDP 20mg/L或或D-dimer（+）PT或或 3s或呈动态变化或呈动态变化周围血红细胞碎片周围血红细胞碎片2%DIC的鉴别诊断的鉴别诊断原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进严重肝病严重肝病血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜VitK缺乏缺乏先天性出凝血异常性疾病先天性出凝血异常性疾病血栓栓塞血栓栓塞严严 重重 度度 的的 判判 断断尚无满意的判断指标，一般认为主要根据尚无满意的判断指标，一般认为主要根据Fg、Pt及症状体征情况及症状体征情况轻度轻度Fg1g/L，Pt 50109/L，可无明显的临床表现可无明显的临床表现中度中度Fg 0.5-1g/L，Pt 20-50109/L，伴不同程度的活伴不同程度的活动性出血或栓塞表现动性出血或栓塞表现重度重度Fg 0.5g/L，Pt 20109/L，伴不同程度的活动伴不同程度的活动性出血或栓塞表现性出血或栓塞表现小婴儿、新生儿小婴儿、新生儿DIC特点特点原因原因急性胎儿窘迫、低体温、窒息、羊水吸入、呼吸窘迫综合急性胎儿窘迫、低体温、窒息、羊水吸入、呼吸窘迫综合症等。在儿童导致因素多为严重的细菌感染、呼衰、严重症等。在儿童导致因素多为严重的细菌感染、呼衰、严重的创伤的创伤 组织凝血酶（组织凝血酶（TFTF）的释放的释放DICDIC的发生可无预兆的发生可无预兆 发现时已难控制，带来致死性后果发现时已难控制，带来致死性后果在出生时大多数标志物在出生时大多数标志物+小婴儿的静脉穿刺可造成类似小婴儿的静脉穿刺可造成类似异常异常（凝血和纤溶活跃）凝血和纤溶活跃）不能依此判断不能依此判断DICDIC，诊断时诊断时应特别地小心应特别地小心治治 疗疗要求达到要求达到改善基础疾病改善基础疾病阻止阻止DIC的发展的发展避免因出血造成的死亡避免因出血造成的死亡肝功能不全肝脏合成的缺乏、凝血和纤溶系统的激活、激活因子的清除肝脏合成的缺乏、凝血和纤溶系统的激活、激活因子的清除减少、腹水中凝血蛋白质的流失、血小板数量的下降和功能减少、腹水中凝血蛋白质的流失、血小板数量的下降和功能不良。不良。实验室实验室 PT,APTTPT,APTT的延长的延长 血小板数量的减少血小板数量的减少 出血时间的延长出血时间的延长 VIIVII因子、因子、V V因子和因子和fgfg的下降的下降 但是但是VIIIVIII因子因子（肝外合成）（肝外合成）FDPFDP和和D-D-dimerdimer 原因原因 -感染感染 -代谢性疾病代谢性疾病 -药物药物新生儿原因有新生儿原因有 病毒性肝炎、缺氧性肝损伤和胆道阻塞，也可造成儿童肝功损伤。病毒性肝炎、缺氧性肝损伤和胆道阻塞，也可造成儿童肝功损伤。出凝血的异常出凝血的异常 -factor VII and PC factor VII and PC 早期标志物早期标志物.-factor V and fibrinogen factor V and fibrinogen 严重损害的标志严重损害的标志 -低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 -纤溶纤溶 2 2antiplasmin;antiplasmin;t-PA t-PA 肝脏清除肝脏清除自 身 免 疫 性 疾 病n三种主要疾病三种主要疾病 -抗磷脂抗磷脂:与血栓有关与血栓有关,与出血无关与出血无关 -抗因子抗体抗因子抗体:anti-factor VIII,anti-factor VIII,儿童少见儿童少见;出血的出血的危险危险 -暂时性的抗凝物质暂时性的抗凝物质n实验室诊断实验室诊断 -APTT and/or PT APTT and/or PT -加入正常血浆后实验不能纠正加入正常血浆后实验不能纠正血 栓儿童有两个发生高峰儿童有两个发生高峰 出生时出生时+青少年青少年仅有仅有5%5%的深静脉血栓是自发的（成人为的深静脉血栓是自发的（成人为30-40%30-40%）大多数是在严重疾病状态下继发的大多数是在严重疾病状态下继发的 早产、肿瘤、创伤、手术、先心病早产、肿瘤、创伤、手术、先心病 ，动，动脉血栓最常见的原因同样是导管的放置脉血栓最常见的原因同样是导管的放置 最常见的先天性原因最常见的先天性原因 活性活性PCPC耐受（耐受（FV FV LeidenLeiden)、ATAT、PCPC、PSPS缺乏缺乏最常见的获得性血栓最常见的获得性血栓 肾病综合症、狼疮和抗心脂抗体肾病综合症、狼疮和抗心脂抗体 出生时由于出生时由于ATAT的生理性下降的生理性下降 因此因此ATAT缺乏的诊断很困难缺乏的诊断很困难,需要需要之后复查。之后复查。不典型的先天性不典型的先天性PCPC缺乏的诊断也在出生时很困难。缺乏的诊断也在出生时很困难。纯合子的纯合子的PCPC、PSPS缺乏临床表现很严重，常为爆发性紫癜、脑血栓。缺乏临床表现很严重，常为爆发性紫癜、脑血栓。儿科期发生血栓的危险因素儿科期发生血栓的危险因素导管导管 +GENETICGENETICThrombophiliaThrombophiliaFV Leiden,FV R2FII 20210AMTHFR 677TMTHFR 677TPAI 4GPAI 4GProtC,S def.AT def.ACQUISACQUISInfectionInfection DehydrationBA,PolycythemiaMaternal diabetes,IUGRCongenital Heart DiseaseCancer,Trauma Nephrotic SyndromeLupus,Sickle cell ASchmidt 1995,Nowak-Gttl 2001,Andrew 2001Rosenstein,2001;Esmon 2000;Smith 2000Purpura Purpura fulminansfulminans儿儿童童血血栓栓HETEROGENEITY+儿儿 童童 的的 抗抗 血血 栓栓 治治 疗疗肝肝素素 ATAT值值 分分布布广广泛泛，整整个个儿儿童童期期凝凝血血酶酶产产生生低低下下、肝肝素素清清除除快快,尽尽管管大大多多数数凝凝血血因因子子减减低低 新新生生儿儿肝肝素素的的需需要要量比成人多量比成人多 治治疗疗监监测测时时因因ATAT值值的的下下降降，APTTAPTT上上升升，肝肝素素量量可可被被高高估估；而以抗而以抗IIaIIa或抗或抗XaXa来测定肝素量，这时可被低估。来测定肝素量，这时可被低估。VitKVitK拮拮抗抗剂剂 VitKVitK依依赖赖因因子子生生后后6 6个个月月 VitKVitK拮拮抗抗剂剂非非必必须时不予应用，以免引起出血。须时不予应用，以免引起出血。溶溶 栓栓 剂剂 溶溶 栓栓 治治 疗疗 的的 困困 难难 与与 纤纤 溶溶 酶酶 原原 的的 减减 低低 有有 关关 所应用的溶栓剂有：所应用的溶栓剂有：SKSK、UKUK、t-PAt-PA，及已清除病毒的及已清除病毒的PgPg 溶溶栓栓治治疗疗的的监监测测:fgfg，FDPFDP和和/或或D-D-dimerdimer，优优球球蛋蛋白白溶溶解实验有意义，但实验血浆量常不能提供。解实验有意义，但实验血浆量常不能提供。儿童和新生儿出凝血的儿童和新生儿出凝血的诊诊 断断 步步 骤骤问问 诊诊n外科外科 -出血出血 不对称性不对称性 -小小手术后手术后,出血出血+:+:腺体切除术腺体切除术,扁桃体切除术扁桃体切除术,拔牙后拔牙后 -手术中和后的输血情况手术中和后的输血情况n非外科非外科 -瘀斑瘀斑,微小损伤或静脉穿刺微小损伤或静脉穿刺后出血的延长后出血的延长 -再发性鼻出血再发性鼻出血 非局部原因非局部原因 -牙龈出血牙龈出血 -经血经血 -血尿血尿 -肌注后血肿肌注后血肿 -关节血肿关节血肿临临 床床 表表 现现儿童和新生儿的出凝血检查儿童和新生儿的出凝血检查n儿童儿童-血小板数量血小板数量-PT-APTT -纤维蛋白原纤维蛋白原n新生儿和婴幼儿新生儿和婴幼儿 取血困难取血困难-血量少血量少-生理性高凝状态生理性高凝状态 特定因子浓度测定比综合实验更有意义特定因子浓度测定比综合实验更有意义 -血小板数量血小板数量 -FII,V,VII+X -纤维纤维蛋白原蛋白原-APTT -PT(如可能如可能)出凝血实验分析的注意事项出凝血实验分析的注意事项(1)(1)出凝血实验分析的注意事项出凝血实验分析的注意事项(2)(2)出血时间出血时间(BT)IVY IVY methodmethodincisionincisionN 8 minN 8 min3 points3 pointsN 4 min,80