川崎病诊治的研究进展剖析课件.ppt

川崎病诊治进展川崎病诊治进展简介与流行病学资料简介与流行病学资料川崎病的诊断川崎病的诊断冠脉病变的诊断冠脉病变的诊断川崎病的治疗川崎病的治疗川崎病的管理川崎病的管理简简 介介川崎病（川崎病（川崎病（川崎病（Kawasaki DiseaseKawasaki DiseaseKawasaki DiseaseKawasaki Disease，KDKDKDKD）又称皮肤粘膜）又称皮肤粘膜）又称皮肤粘膜）又称皮肤粘膜淋巴综合症（淋巴综合症（淋巴综合症（淋巴综合症（mucocutaneous lymph node mucocutaneous lymph node mucocutaneous lymph node mucocutaneous lymph node syndrome,MCLSsyndrome,MCLSsyndrome,MCLSsyndrome,MCLS），已取代风湿热成为发达国家），已取代风湿热成为发达国家），已取代风湿热成为发达国家），已取代风湿热成为发达国家儿童后天获得性心脏疾病的首要原因儿童后天获得性心脏疾病的首要原因儿童后天获得性心脏疾病的首要原因儿童后天获得性心脏疾病的首要原因病因尚不清楚的急性发热性疾病病因尚不清楚的急性发热性疾病病因尚不清楚的急性发热性疾病病因尚不清楚的急性发热性疾病主要病理改变为全身中小动脉炎，其中以冠状动主要病理改变为全身中小动脉炎，其中以冠状动主要病理改变为全身中小动脉炎，其中以冠状动主要病理改变为全身中小动脉炎，其中以冠状动脉血管炎引起的脉血管炎引起的脉血管炎引起的脉血管炎引起的冠状动脉瘤和冠状动脉狭窄冠状动脉瘤和冠状动脉狭窄冠状动脉瘤和冠状动脉狭窄冠状动脉瘤和冠状动脉狭窄最为最为最为最为严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死流行病学资料流行病学资料 全球分布，但具有一定地方性、流行性，而且有明确的全球分布，但具有一定地方性、流行性，而且有明确的全球分布，但具有一定地方性、流行性，而且有明确的全球分布，但具有一定地方性、流行性，而且有明确的种种种种 族差异族差异族差异族差异,遗传易感性遗传易感性遗传易感性遗传易感性 在温带地区的冬春季，东南亚人群在温带地区的冬春季，东南亚人群在温带地区的冬春季，东南亚人群在温带地区的冬春季，东南亚人群 美国也有数据表明，特定种族差异的发生，发病率最高美国也有数据表明，特定种族差异的发生，发病率最高美国也有数据表明，特定种族差异的发生，发病率最高美国也有数据表明，特定种族差异的发生，发病率最高的为亚裔美国人，其次是黑人，西班牙裔和非西班牙裔的为亚裔美国人，其次是黑人，西班牙裔和非西班牙裔的为亚裔美国人，其次是黑人，西班牙裔和非西班牙裔的为亚裔美国人，其次是黑人，西班牙裔和非西班牙裔白人白人白人白人 流行病学资料流行病学资料 在日本有阳性家族史的发病率正在增加在日本有阳性家族史的发病率正在增加在日本有阳性家族史的发病率正在增加在日本有阳性家族史的发病率正在增加 兄弟姐妹的发病率高于人群中的发病兄弟姐妹的发病率高于人群中的发病兄弟姐妹的发病率高于人群中的发病兄弟姐妹的发病率高于人群中的发病10-1510-1510-1510-15倍（倍（倍（倍（在在在在 急性发病后急性发病后急性发病后急性发病后1 1 1 1年内发病的有年内发病的有年内发病的有年内发病的有2.12.12.12.1）双胞胎的风险发生双胞胎的风险发生双胞胎的风险发生双胞胎的风险发生13131313流行病学资料流行病学资料川崎病的发病年龄：川崎病的发病年龄：川崎病的发病年龄：川崎病的发病年龄：80%80%80%80%发生于发生于发生于发生于6 6 6 6月月月月-5-5-5-5岁，岁，岁，岁，90%90%90%90%小于小于小于小于8 8 8 8岁岁岁岁,发病的平均年发病的平均年发病的平均年发病的平均年龄为龄为龄为龄为2.32.32.32.3岁，其发病高峰在岁，其发病高峰在岁，其发病高峰在岁，其发病高峰在 1-2 1-2 1-2 1-2 岁岁岁岁各年龄组男性发病多于女性，男：女各年龄组男性发病多于女性，男：女各年龄组男性发病多于女性，男：女各年龄组男性发病多于女性，男：女=1.=1.=1.=1.2-1.7:2-1.7:2-1.7:2-1.7:本病可以复发，复发率约本病可以复发，复发率约本病可以复发，复发率约本病可以复发，复发率约1 1 1 1-3-3-3-3如何进行川崎病的诊断？如何进行川崎病的诊断？采用第三届国际川崎病会议修订的诊断标准进行采用第三届国际川崎病会议修订的诊断标准进行采用第三届国际川崎病会议修订的诊断标准进行采用第三届国际川崎病会议修订的诊断标准进行诊断，包含诊断，包含诊断，包含诊断，包含6 6 6 6项主征。项主征。项主征。项主征。6 6 6 6条主征中有条主征中有条主征中有条主征中有5 5 5 5条即可诊断。条即可诊断。条即可诊断。条即可诊断。若仅有若仅有若仅有若仅有2-32-32-32-3条，经二维超声或心血管造影确认有条，经二维超声或心血管造影确认有条，经二维超声或心血管造影确认有条，经二维超声或心血管造影确认有冠状动脉瘤冠状动脉瘤冠状动脉瘤冠状动脉瘤(含冠状动脉扩张含冠状动脉扩张含冠状动脉扩张含冠状动脉扩张)，能除外其他疾病，能除外其他疾病，能除外其他疾病，能除外其他疾病者，亦可诊断为者，亦可诊断为者，亦可诊断为者，亦可诊断为 KDKDKDKD，被称为，被称为，被称为，被称为“不典型不典型不典型不典型”或或或或“不不不不完全完全完全完全”型型型型 KDKDKDKD。Figure1.EvaluationofsuspectedincompleteKawasakidisease.NewburgerJWetal.Circulation2004;110:2747-2771Copyright American Heart Association诊诊 断断 标标 准准注意注意注意注意：强调二维超声检查发现：强调二维超声检查发现：强调二维超声检查发现：强调二维超声检查发现 CAA CAA CAA CAA 的诊断价值。的诊断价值。的诊断价值。的诊断价值。不完全型不完全型不完全型不完全型 KD KD KD KD 常见于常见于常见于常见于6668888岁岁岁岁者者者者)，临床不典型因而易于漏诊。应当强调不典，临床不典型因而易于漏诊。应当强调不典，临床不典型因而易于漏诊。应当强调不典，临床不典型因而易于漏诊。应当强调不典型不等于轻症，恰恰相反此型发生于高危人群，型不等于轻症，恰恰相反此型发生于高危人群，型不等于轻症，恰恰相反此型发生于高危人群，型不等于轻症，恰恰相反此型发生于高危人群，CAA CAA CAA CAA 发生率高，预后严重。发生率高，预后严重。发生率高，预后严重。发生率高，预后严重。一旦疑为川崎病时，一旦疑为川崎病时，一旦疑为川崎病时，一旦疑为川崎病时，应尽早做超声心动图检查。应尽早做超声心动图检查。应尽早做超声心动图检查。应尽早做超声心动图检查。实验室检查实验室检查急性期有白细胞增多和轻急性期有白细胞增多和轻急性期有白细胞增多和轻急性期有白细胞增多和轻-中度贫血，发热迁延中度贫血，发热迁延中度贫血，发热迁延中度贫血，发热迁延和和和和 CAA CAA CAA CAA 形成的病例贫血更为明显。形成的病例贫血更为明显。形成的病例贫血更为明显。形成的病例贫血更为明显。急时相反应物质如血沉急时相反应物质如血沉急时相反应物质如血沉急时相反应物质如血沉,c-,c-,c-,c-反应蛋白明显增高而反应蛋白明显增高而反应蛋白明显增高而反应蛋白明显增高而且是观察疾病活动程度的重要指标，一般持续且是观察疾病活动程度的重要指标，一般持续且是观察疾病活动程度的重要指标，一般持续且是观察疾病活动程度的重要指标，一般持续4-4-4-4-6 6 6 6周周周周血小板计数在第二周开始逐渐增高。血小板计数在第二周开始逐渐增高。血小板计数在第二周开始逐渐增高。血小板计数在第二周开始逐渐增高。应当指出应当指出应当指出应当指出，KD KD KD KD 病理过程有高凝状态和血小板激病理过程有高凝状态和血小板激病理过程有高凝状态和血小板激病理过程有高凝状态和血小板激活，但是临床上颇多见到的把血小板计数当作反活，但是临床上颇多见到的把血小板计数当作反活，但是临床上颇多见到的把血小板计数当作反活，但是临床上颇多见到的把血小板计数当作反映病情轻重甚至用药停药的指标，这是没有根据映病情轻重甚至用药停药的指标，这是没有根据映病情轻重甚至用药停药的指标，这是没有根据映病情轻重甚至用药停药的指标，这是没有根据的。相反，的。相反，的。相反，的。相反，血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少反而常常见于严重冠状动反而常常见于严重冠状动反而常常见于严重冠状动反而常常见于严重冠状动脉病变或心肌梗塞。脉病变或心肌梗塞。脉病变或心肌梗塞。脉病变或心肌梗塞。冠脉病变的诊断冠脉病变的诊断KD KD KD KD 急性阶段为自限性病程，因而决定本病的转急性阶段为自限性病程，因而决定本病的转急性阶段为自限性病程，因而决定本病的转急性阶段为自限性病程，因而决定本病的转归的问题是是否发生心血管损害，以及这种损害归的问题是是否发生心血管损害，以及这种损害归的问题是是否发生心血管损害，以及这种损害归的问题是是否发生心血管损害，以及这种损害的严重程度。的严重程度。的严重程度。的严重程度。KD KD KD KD 心血管表现以亚急性期最为突出，但真正的心血管表现以亚急性期最为突出，但真正的心血管表现以亚急性期最为突出，但真正的心血管表现以亚急性期最为突出，但真正的损害从急性期即已开始。损害从急性期即已开始。损害从急性期即已开始。损害从急性期即已开始。心血管病变的特点心血管病变的特点冠状动脉损害冠状动脉损害冠状动脉损害冠状动脉损害(CAL)(CAL)(CAL)(CAL)尤其是尤其是尤其是尤其是 CAA CAA CAA CAA形成是最重要的形成是最重要的形成是最重要的形成是最重要的心血管损害。临床上确证的冠状动脉损害发生率心血管损害。临床上确证的冠状动脉损害发生率心血管损害。临床上确证的冠状动脉损害发生率心血管损害。临床上确证的冠状动脉损害发生率约约约约15-36.115-36.115-36.115-36.1甚至有报告高达甚至有报告高达甚至有报告高达甚至有报告高达42%42%42%42%。SuzukiSuzukiSuzukiSuzuki在起病在起病在起病在起病平均平均平均平均2 2 2 2年年年年1 1 1 1个月后大宗病例冠状动脉造影检查，仍个月后大宗病例冠状动脉造影检查，仍个月后大宗病例冠状动脉造影检查，仍个月后大宗病例冠状动脉造影检查，仍发现发现发现发现CALCALCALCAL遗留率遗留率遗留率遗留率23.8%23.8%23.8%23.8%。一般掌握未经特殊治疗者。一般掌握未经特殊治疗者。一般掌握未经特殊治疗者。一般掌握未经特殊治疗者 CAA CAA CAA CAA 发生率在发生率在发生率在发生率在20202020左右。左右。左右。左右。心血管病变的特点心血管病变的特点冠状动脉炎多致冠状动脉扩张，其中一部分发展冠状动脉炎多致冠状动脉扩张，其中一部分发展冠状动脉炎多致冠状动脉扩张，其中一部分发展冠状动脉炎多致冠状动脉扩张，其中一部分发展为为为为CAACAACAACAA，是，是，是，是KDKDKDKD最严重的并发症。急性期后，炎症最严重的并发症。急性期后，炎症最严重的并发症。急性期后，炎症最严重的并发症。急性期后，炎症消失，动脉瘤消退或冠状动脉瘤持续存在（巨大消失，动脉瘤消退或冠状动脉瘤持续存在（巨大消失，动脉瘤消退或冠状动脉瘤持续存在（巨大消失，动脉瘤消退或冠状动脉瘤持续存在（巨大CAACAACAACAA易发生血栓），部分病例发展成为冠状动脉易发生血栓），部分病例发展成为冠状动脉易发生血栓），部分病例发展成为冠状动脉易发生血栓），部分病例发展成为冠状动脉狭窄、闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗死，并狭窄、闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗死，并狭窄、闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗死，并狭窄、闭塞，导致缺血性心脏病或心肌梗死，并可引发猝死。可引发猝死。可引发猝死。可引发猝死。心血管病变的特点心血管病变的特点CAACAACAACAA的临床表现常无心血管系统症状和体征，胸的临床表现常无心血管系统症状和体征，胸的临床表现常无心血管系统症状和体征，胸的临床表现常无心血管系统症状和体征，胸部部部部X X X X线和心电图无特异性改变。线和心电图无特异性改变。线和心电图无特异性改变。线和心电图无特异性改变。目前诊断目前诊断目前诊断目前诊断CAACAACAACAA的方法有冠状动脉造影、二维超声的方法有冠状动脉造影、二维超声的方法有冠状动脉造影、二维超声的方法有冠状动脉造影、二维超声心动图及电子束心动图及电子束心动图及电子束心动图及电子束CTCTCTCT。超声心动图检查方案超声心动图检查方案入院时，第入院时，第入院时，第入院时，第1 1 1 1周末，病程第周末，病程第周末，病程第周末，病程第28282828天各作一次，如无天各作一次，如无天各作一次，如无天各作一次，如无条件多次检查，则第条件多次检查，则第条件多次检查，则第条件多次检查，则第28282828天单次检查发现冠状动脉天单次检查发现冠状动脉天单次检查发现冠状动脉天单次检查发现冠状动脉瘤的几率最大。瘤的几率最大。瘤的几率最大。瘤的几率最大。病后病后病后病后2 2 2 2年内，最好能有定期复查。年内，最好能有定期复查。年内，最好能有定期复查。年内，最好能有定期复查。二维超声心动图二维超声心动图冠状动脉异常的标准冠状动脉异常的标准日本川崎病研究委员会规定有日本川崎病研究委员会规定有日本川崎病研究委员会规定有日本川崎病研究委员会规定有3 3 3 3项项项项冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张 5 5 5 5岁以内儿童至少为岁以内儿童至少为岁以内儿童至少为岁以内儿童至少为3mm3mm3mm3mm，5 5 5 5岁以上岁以上岁以上岁以上为为为为4mm4mm4mm4mm冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉内至少为比邻段的内至少为比邻段的内至少为比邻段的内至少为比邻段的1.51.51.51.5倍倍倍倍冠状动脉腔明显不规则冠状动脉腔明显不规则冠状动脉腔明显不规则冠状动脉腔明显不规则国内尚无统一的国内尚无统一的国内尚无统一的国内尚无统一的2DE2DE2DE2DE诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 。较多采用的是按年。较多采用的是按年。较多采用的是按年。较多采用的是按年龄分段的冠脉扩张标准龄分段的冠脉扩张标准龄分段的冠脉扩张标准龄分段的冠脉扩张标准:3:3:3:2.5mm,3 2.5mm,3 2.5mm,3 2.5mm,3-9 9 9 9岁冠脉岁冠脉岁冠脉岁冠脉 3.0mm,9 3.0mm,9 3.0mm,9 3.0mm,9岁岁岁岁3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm国内应用的标准来自国内应用的标准来自KatoKato分级分级(1986)(1986)冠冠A A内径内径/主主A A内径内径冠冠A A内径内径一级一级(正常正常)0.16BSA(m2)0.5者者0.5-1.02.5mm0.160.30主干主干4-8mmLAD或旋支或旋支3mm四级四级0.60 8.0mm二维超声心动图二维超声心动图冠状动脉异常的标准冠状动脉异常的标准 在疾病的急性期，冠状动脉异常包括缺乏逐渐在疾病的急性期，冠状动脉异常包括缺乏逐渐在疾病的急性期，冠状动脉异常包括缺乏逐渐在疾病的急性期，冠状动脉异常包括缺乏逐渐变细，血管周围的亮度，也可以提示心室功能下变细，血管周围的亮度，也可以提示心室功能下变细，血管周围的亮度，也可以提示心室功能下变细，血管周围的亮度，也可以提示心室功能下降，轻度瓣膜关闭不全，心包积液的超声心动图降，轻度瓣膜关闭不全，心包积液的超声心动图降，轻度瓣膜关闭不全，心包积液的超声心动图降，轻度瓣膜关闭不全，心包积液的超声心动图冠状动脉瘤发生的高危因素冠状动脉瘤发生的高危因素 KDKDKDKD发生冠状动脉瘤的高危因素一直是研究的热点，发生冠状动脉瘤的高危因素一直是研究的热点，发生冠状动脉瘤的高危因素一直是研究的热点，发生冠状动脉瘤的高危因素一直是研究的热点，一般认为符合以下条件者最易发生冠状动脉瘤一般认为符合以下条件者最易发生冠状动脉瘤一般认为符合以下条件者最易发生冠状动脉瘤一般认为符合以下条件者最易发生冠状动脉瘤l l年幼男孩，尤其年幼男孩，尤其年幼男孩，尤其年幼男孩，尤其1112222周者周者周者周者l l急性时相反应急性时相反应急性时相反应急性时相反应(SR(SR(SR(SR，CRP)CRP)CRP)CRP)强，或正常化延迟强，或正常化延迟强，或正常化延迟强，或正常化延迟 Koren Koren Koren Koren指出，其中指出，其中指出，其中指出，其中最具预测价值最具预测价值最具预测价值最具预测价值的是发热时间的长短。此的是发热时间的长短。此的是发热时间的长短。此的是发热时间的长短。此外，发热退而复升外，发热退而复升外，发热退而复升外，发热退而复升(间歇间歇间歇间歇48484848小时以上小时以上小时以上小时以上)、心律失常、血、心律失常、血、心律失常、血、心律失常、血小板减少、贫血、低白蛋白血症都是高危因素。小板减少、贫血、低白蛋白血症都是高危因素。小板减少、贫血、低白蛋白血症都是高危因素。小板减少、贫血、低白蛋白血症都是高危因素。冠状动脉瘤发生的高危因素冠状动脉瘤发生的高危因素2006200620062006年年年年KobayashiKobayashiKobayashiKobayashi等提出了最新的等提出了最新的等提出了最新的等提出了最新的KDKDKDKD并发并发并发并发CALCALCALCAL的高危的高危的高危的高危评分体系评分体系评分体系评分体系血钠血钠133 133 mmolmmolL L（分）；（分）；谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）100U100UL L（分）；（分）；外周血中性粒细胞外周血中性粒细胞8080（分）；（分）；IVIGIVIG开始治疗时间在病程天内（分）；开始治疗时间在病程天内（分）；反应蛋白（）反应蛋白（）（分）；（分）；血小板计数血小板计数（分）；（分）；年龄年龄岁（分），岁（分），总分为分，分为低危组，分以上则为并发总分为分，分为低危组，分以上则为并发冠状动脉损害的高危人群，分以上为极高危人群冠状动脉损害的高危人群，分以上为极高危人群冠状动脉造影术指征冠状动脉造影术指征 侵入性的冠状动脉造影术在本病的研究和临床侵入性的冠状动脉造影术在本病的研究和临床侵入性的冠状动脉造影术在本病的研究和临床侵入性的冠状动脉造影术在本病的研究和临床上仍有难以代替的价值。由于冠状动脉造影的损上仍有难以代替的价值。由于冠状动脉造影的损上仍有难以代替的价值。由于冠状动脉造影的损上仍有难以代替的价值。由于冠状动脉造影的损伤性，近年多数学者认为应在临床症状和伤性，近年多数学者认为应在临床症状和伤性，近年多数学者认为应在临床症状和伤性，近年多数学者认为应在临床症状和2DE2DE2DE2DE发发发发现的基础上确定冠造术指征：现的基础上确定冠造术指征：现的基础上确定冠造术指征：现的基础上确定冠造术指征：2DE2DE2DE2DE正常或小型正常或小型正常或小型正常或小型CAACAACAACAA，其远侧段血管正常，不必做，其远侧段血管正常，不必做，其远侧段血管正常，不必做，其远侧段血管正常，不必做冠造冠造冠造冠造巨大巨大巨大巨大CAACAACAACAA或多发者建议在病後或多发者建议在病後或多发者建议在病後或多发者建议在病後6-126-126-126-12月冠造，有提月冠造，有提月冠造，有提月冠造，有提示冠状动脉缺血的症状、运动试验示冠状动脉缺血的症状、运动试验示冠状动脉缺血的症状、运动试验示冠状动脉缺血的症状、运动试验(+)(+)(+)(+)或或或或/和心肌和心肌和心肌和心肌梗塞的证据者肯定应做冠造检查梗塞的证据者肯定应做冠造检查梗塞的证据者肯定应做冠造检查梗塞的证据者肯定应做冠造检查Figure4.CoronaryangiogramdemonstratinggiantaneurysmoftheLADwithobstructionandgiantaneurysmoftheRCAwithareaofseverenarrowingin6-year-oldboy.NewburgerJWetal.Circulation2004;110:2747-2771Copyright American Heart Association心电图检查心电图检查冠状动脉闭塞的直接后果常为心肌梗塞。冠状动脉闭塞的直接后果常为心肌梗塞。冠状动脉闭塞的直接后果常为心肌梗塞。冠状动脉闭塞的直接后果常为心肌梗塞。KDKDKDKD心肌心肌心肌心肌梗塞发生率约梗塞发生率约梗塞发生率约梗塞发生率约1.51.51.51.5-1.9%1.9%1.9%1.9%，男性多见，其症状比成，男性多见，其症状比成，男性多见，其症状比成，男性多见，其症状比成人相对轻为其特点，同时也造成诊断容易失误。人相对轻为其特点，同时也造成诊断容易失误。人相对轻为其特点，同时也造成诊断容易失误。人相对轻为其特点，同时也造成诊断容易失误。ECGECGECGECG是检出心肌梗塞的主要工具。是检出心肌梗塞的主要工具。是检出心肌梗塞的主要工具。是检出心肌梗塞的主要工具。如何治疗川崎病？如何治疗川崎病？用药以抗炎、抗血栓为主。目前主要使用用药以抗炎、抗血栓为主。目前主要使用的药物为口服阿司匹林和静脉丙种球蛋白的药物为口服阿司匹林和静脉丙种球蛋白(IVIG)(IVIG)。如何治疗川崎病？如何治疗川崎病？1.1.阿司阿司匹匹林林：急性期用量未统一，急性期用量未统一，急性期用量未统一，急性期用量未统一，30-100mg/kgd30-100mg/kgd30-100mg/kgd30-100mg/kgd，q8h-q6hq8h-q6hq8h-q6hq8h-q6h;热退后（热退后（热退后（热退后（48-7248-7248-7248-72小时）阿司匹林剂量减至小时）阿司匹林剂量减至小时）阿司匹林剂量减至小时）阿司匹林剂量减至 3-3-3-3-5mg5mg5mg5mg kgkgkgkg-1-1-1-1 d d d d-1-1-1-1单剂给药单剂给药单剂给药单剂给药 停药指征：停药指征：停药指征：停药指征：血小板、血小板、血小板、血小板、CPRCPRCPRCPR、ESRESRESRESR及连续两次随访周及连续两次随访周及连续两次随访周及连续两次随访周期心脏超声提示冠脉正常期心脏超声提示冠脉正常期心脏超声提示冠脉正常期心脏超声提示冠脉正常注意：注意：长期服用阿司匹林治疗的儿童应该每年接受流感疫苗长期服用阿司匹林治疗的儿童应该每年接受流感疫苗注射，避免服用布洛芬注射，避免服用布洛芬川崎病的治疗川崎病的治疗2.2.2.2.大剂量静脉丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)(IVIG)近年更大单次剂量近年更大单次剂量近年更大单次剂量近年更大单次剂量2g/kg.d 2g/kg.d 2g/kg.d 2g/kg.d 用药用药用药用药(仍合用阿司匹仍合用阿司匹仍合用阿司匹仍合用阿司匹林林林林)，疗效更佳，已成为标准治疗方案。，疗效更佳，已成为标准治疗方案。，疗效更佳，已成为标准治疗方案。，疗效更佳，已成为标准治疗方案。IVIG IVIG 疗法的适应症疗法的适应症参照日本川崎病研究组建议，采用参照日本川崎病研究组建议，采用参照日本川崎病研究组建议，采用参照日本川崎病研究组建议，采用原田计分法原田计分法原田计分法原田计分法，在发病在发病在发病在发病7 7 7 7天以内观察，每项天以内观察，每项天以内观察，每项天以内观察，每项 1 1 1 1分，分，分，分，4 4 4 4 分以上为分以上为分以上为分以上为IVIGIVIGIVIGIVIG疗法的适应症，疗法的适应症，疗法的适应症，疗法的适应症，WBC12WBC12WBC12WBC12101010109 9 9 9/L/L/L/L血小板血小板血小板血小板35035035040mg/LCRP40mg/LCRP40mg/LCRP40mg/LHct0.35Hct0.35Hct0.35Hct0.35血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白血浆白蛋白35353538383838 C C C C持续持续持续持续48-7248-7248-7248-72小时和小时和小时和小时和CRPCRPCRPCRP等等等等检查未改善者，称为检查未改善者，称为检查未改善者，称为检查未改善者，称为“无反应者无反应者无反应者无反应者”(nonresponder)(nonresponder)(nonresponder)(nonresponder)或或或或“耐药耐药耐药耐药”(resistance(resistance(resistance(resistance，refractory)refractory)refractory)refractory)。表现为发热不退、表现为发热不退、表现为发热不退、表现为发热不退、CRP CRP CRP CRP、WBCWBCWBCWBC（尤其中性粒细胞）（尤其中性粒细胞）（尤其中性粒细胞）（尤其中性粒细胞）不降不降不降不降,常伴有血小板减少和血浆白蛋白减少（尤其常伴有血小板减少和血浆白蛋白减少（尤其常伴有血小板减少和血浆白蛋白减少（尤其常伴有血小板减少和血浆白蛋白减少（尤其小于小于小于小于30g/L30g/L30g/L30g/L）。）。）。）。川崎病的治疗川崎病的治疗大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策一、首先是重复一、首先是重复一、首先是重复一、首先是重复 2 2 2 2g/kg IVIGg/kg IVIGg/kg IVIGg/kg IVIG，但第二剂，但第二剂，但第二剂，但第二剂 IVIG IVIG IVIG IVIG 后后后后仍有半数病例不退烧，而且这种病例仍有半数病例不退烧，而且这种病例仍有半数病例不退烧，而且这种病例仍有半数病例不退烧，而且这种病例 CAA CAA CAA CAA发生率发生率发生率发生率高高高高(据据据据 Kato Kato Kato Kato 报告达报告达报告达报告达 71%)71%)71%)71%)。再次再次再次再次 IVIG IVIG IVIG IVIG 仍无反应病例如何处理尚无确定意仍无反应病例如何处理尚无确定意仍无反应病例如何处理尚无确定意仍无反应病例如何处理尚无确定意见，但是报道建议采用甲基强地松龙冲击疗法见，但是报道建议采用甲基强地松龙冲击疗法见，但是报道建议采用甲基强地松龙冲击疗法见，但是报道建议采用甲基强地松龙冲击疗法(30mg/kg.d30mg/kg.d30mg/kg.d30mg/kg.d在在在在 1-2 1-2 1-2 1-2小时内静滴，小时内静滴，小时内静滴，小时内静滴，1-31-31-31-3日日日日)，临床有，临床有，临床有，临床有效，冠状动脉病变停止进展效，冠状动脉病变停止进展效，冠状动脉病变停止进展效，冠状动脉病变停止进展川崎病的治疗川崎病的治疗大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策大剂量丙种球蛋白治疗无反应病例的对策 二、同时采用激素加二、同时采用激素加二、同时采用激素加二、同时采用激素加IVIGIVIGIVIGIVIG 三、三、三、三、IVIGIVIGIVIGIVIG（2g/kg2g/kg2g/kg2g/kg）加）加）加）加infliximabinfliximabinfliximabinfliximab(5 mg/kg)(5 mg/kg)(5 mg/kg)(5 mg/kg)四、其他：血浆置换、四、其他：血浆置换、四、其他：血浆置换、四、其他：血浆置换、免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂(环孢素环孢素环孢素环孢素A)A)A)A)川崎病的治疗川崎病的治疗目前目前目前目前在川崎病急性期治疗方案的在川崎病急性期治疗方案的在川崎病急性期治疗方案的在川崎病急性期治疗方案的metametametameta分析分析分析分析1.1.ASA+IVIGASA+IVIGASA+IVIGASA+IVIG（标准治疗）（标准治疗）（标准治疗）（标准治疗）2.2.ASA+IVIG+ASA+IVIG+ASA+IVIG+ASA+IVIG+激素激素激素激素3.3.ASA+ASA+ASA+ASA+激素激素激素激素4.4.ASA+IVIG+ASA+IVIG+ASA+IVIG+ASA+IVIG+infliximabinfliximabinfliximabinfliximab恢复期的处置恢复期的处置IVIGIVIGIVIGIVIG使用后使用后使用后使用后，非经口的减毒活菌苗如麻疹、腮腺，非经口的减毒活菌苗如麻疹、腮腺，非经口的减毒活菌苗如麻疹、腮腺，非经口的减毒活菌苗如麻疹、腮腺炎、水痘、风疹的预防接种应延迟至炎、水痘、风疹的预防接种应延迟至炎、水痘、风疹的预防接种应延迟至炎、水痘、风疹的预防接种应延迟至6-116-116-116-11月之后。月之后。月之后。月之后。此间若接触水痘，口服阿司匹林应考虑暂停而代此间若接触水痘，口服阿司匹林应考虑暂停而代此间若接触水痘，口服阿司匹林应考虑暂停而代此间若接触水痘，口服阿司匹林应考虑暂停而代之以潘生丁之类。之以潘生丁之类。之以潘生丁之类。之以潘生丁之类。KDKD风险分级和管理指南风险分级和管理指南美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会美国心脏协会(AHA)(AHA)(AHA)(AHA)规定了一系列原则规定了一系列原则规定了一系列原则规定了一系列原则风险水平风险水平风险水平风险水平I I I I：指的是无冠状动脉扩张及瘤形成，没：指的是无冠状动脉扩张及瘤形成，没：指的是无冠状动脉扩张及瘤形成，没：指的是无冠状动脉扩张及瘤形成，没有任何限制的活动。抗血小板治疗（即阿司匹林）有任何限制的活动。抗血小板治疗（即阿司匹林）有任何限制的活动。抗血小板治疗（即阿司匹林）有任何限制的活动。抗血小板治疗（即阿司匹林）六到八周后，通过超声检查冠状动脉成像正常。六到八周后，通过超声检查冠状动脉成像正常。六到八周后，通过超声检查冠状动脉成像正常。六到八周后，通过超声检查冠状动脉成像正常。停药指针：停药指针：停药指针：停药指针：CRPCRPCRPCRP、ESRESRESRESR和和和和PLTPLTPLTPLT正常，正常，正常，正常，EchoEchoEchoEcho显示冠状动显示冠状动显示冠状动显示冠状动脉无异常发现。脉无异常发现。脉无异常发现。脉无异常发现。随访：随访：随访：随访：1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3、6 6 6 6和和和和12121212个月，以后每半年到年个月，以后每半年到年个月，以后每半年到年个月，以后每半年到年随访随访随访随访1 1 1 1次至发病后两年。咨询有关心血管疾病的危次至发病后两年。咨询有关心血管疾病的危次至发病后两年。咨询有关心血管疾病的危次至发病后两年。咨询有关心血管疾病的危险因素，因为可能长期血管内皮功能障碍，建议险因素，因为可能长期血管内皮功能障碍，建议险因素，因为可能长期血管内皮功能障碍，建议险因素，因为可能长期血管内皮功能障碍，建议每隔五年做无创性心脏的测试。每隔五年做无创性心脏的测试。每隔五年做无创性心脏的测试。每隔五年做无创性心脏的测试。分级管理分级管理风险级别风险级别风险级别风险级别IIIIIIII：是短暂的冠状动脉扩张或轻度扩张，：是短暂的冠状动脉扩张或轻度扩张，：是短暂的冠状动脉扩张或轻度扩张，：是短暂的冠状动脉扩张或轻度扩张，内经内经内经内经4444mmmmmmmm，发病后八周内恢复。治疗方法是类似，发病后八周内恢复。治疗方法是类似，发病后八周内恢复。治疗方法是类似，发病后八周内恢复。治疗方法是类似的风险水平的风险水平的风险水平的风险水平I I I I，阿司匹林用至冠状动脉恢复正常后阿司匹林用至冠状动脉恢复正常后阿司匹林用至冠状动脉恢复正常后阿司匹林用至冠状动脉恢复正常后3 3 3 3个月左右个月左右个月左右个月左右。随访：两年之内同前，其后每隔三至五年随访一随访：两年之内同前，其后每隔三至五年随访一随访：两年之内同前，其后每隔三至五年随访一随访：两年之内同前，其后每隔三至五年随访一次。次。次。次。10101010岁以后可行多巴酚丁胺激发实验，运动试岁以后可行多巴酚丁胺激发实验，运动试岁以后可行多巴酚丁胺激发实验，运动试岁以后可行多巴酚丁胺激发实验，运动试验，以确定少年时期可否参加剧烈活动。验，以确定少年时期可否参加剧烈活动。验，以确定少年时期可否参加剧烈活动。验，以确定少年时期可否参加剧烈活动。分级管理分级管理风险级别风险级别风险级别风险级别IIIIIIIIIIII：涉及小到中等冠状动脉瘤（：涉及小到中等冠状动脉瘤（：涉及小到中等冠状动脉瘤（：涉及小到中等冠状动脉瘤（3 3 3 3至至至至8 8 8 8毫米）。病人持续接受抗血小板治疗，低剂量的毫米）。病人持续接受抗血小板治疗，低剂量的毫米）。病人持续接受抗血小板治疗，低剂量的毫米）。病人持续接受抗血小板治疗，低剂量的阿斯匹林口服剂量同前，至少要等到瘤消退。阿斯匹林口服剂量同前，至少要等到瘤消退。阿斯匹林口服剂量同前，至少要等到瘤消退。阿斯匹林口服剂量同前，至少要等到瘤消退。体力活动仅限于前八周，应避免碰撞和高冲击运体力活动仅限于前八周，应避免碰撞和高冲击运体力活动仅限于前八周，应避免碰撞和高冲击运体力活动仅限于前八周，应避免碰撞和高冲击运动，禁止剧烈运动。动，禁止剧烈运动。动，禁止剧烈运动。动，禁止剧烈运动。10101010岁以内儿童不限制活动，岁以内儿童不限制活动，岁以内儿童不限制活动，岁以内儿童不限制活动，但但但但10101010岁以后或参加任何竞技体育之前，行多巴酚岁以后或参加任何竞技体育之前，行多巴酚岁以后或参加任何竞技体育之前，行多巴酚岁以后或参加任何竞技体育之前，行多巴酚丁胺激发实验，运动试验，测试大约每隔一两年。丁胺激发实验，运动试验，测试大约每隔一两年。丁胺激发实验，运动试验，测试大约每隔一两年。丁胺激发实验，运动试验，测试大约每隔一两年。建议每年由小儿心脏超声心动图和心电图，必要建议每年由小儿心脏超声心动图和心电图，必要建议每年由小儿心脏超声心动图和心电图，必要建议每年由小儿心脏超声心动图和心电图，必要时冠状动脉造影。时冠状动脉造影。时冠状动脉造影。时冠状动脉造影。分级管理分级管理风险级别风险级别风险级别风险级别IVIVIVIV：风险大，即发病风险大，即发病风险大，即发病风险大，即发病1 1 1 1个月内冠状动脉瘤个月内冠状动脉瘤个月内冠状动脉瘤个月内冠状动脉瘤8888mmmmmmmm或多个或多个或多个或多个复杂的动脉瘤但冠状动脉无狭窄或梗阻。需长期复杂的动脉瘤但冠状动脉无狭窄或梗阻。需长期复杂的动脉瘤但冠状动脉无狭窄或梗阻。需长期复杂的动脉瘤但冠状动脉无狭窄或梗阻。需长期抗血小板治疗，巨大动脉瘤患者增加抗血小板治疗，巨大动脉瘤患者增加抗血小板治疗，巨大动脉瘤患者增加抗血小板治疗，巨大动脉瘤患者增加warfarinwarfarinwarfarinwarfarin或或或或低分子量肝素保持凝血酶原时间比对照长低分子量肝素保持凝血酶原时间比对照长低分子量肝素保持凝血酶原时间比对照长低分子量肝素保持凝血酶原时间比对照长1.2-1.51.2-1.51.2-1.51.2-1.5倍。随访：住院期间超声密切观察血栓形成情况，倍。随访：住院期间超声密切观察血栓形成情况，倍。随访：住院期间超声密切观察血栓形成情况，倍。随访：住院期间超声密切观察血栓形成情况，出院后出院后出院后出院后1-31-31-31-3个月随访个月随访个月随访个月随访1 1 1 1次，必要时冠状动脉造影。次，必要时冠状动脉造影。次，必