痛风与高尿酸血症精.ppt

痛风与高尿酸血症痛风与高尿酸血症第1页，本讲稿共63页痛风的定义 痛风痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴第2页，本讲稿共63页高尿酸血症的定义高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C时血清中尿酸含量超过时血清中尿酸含量超过420mol/L,男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。积在组织中，造成痛风组织学改变。HNHNHN第3页，本讲稿共63页高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风u5%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 u1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高u1/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高u高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风u高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型 痛风痛风临床疾病临床疾病第4页，本讲稿共63页高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风1.高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；2.尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果；3.痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。第5页，本讲稿共63页尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后有尿酸与心血管疾病、慢性肾病的发生与不良预后有关关u 高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57%增加总死亡风险增加总死亡风险8%增加心血管疾病死亡风险增加心血管疾病死亡风险21%u 高尿酸增加冠心病发生风险高尿酸增加冠心病发生风险9%增加冠心病死亡风险增加冠心病死亡风险16%u 高尿酸增加肾功能降低风险高尿酸增加肾功能降低风险21%增加因慢性肾病死亡风险增加因慢性肾病死亡风险68%u 高尿酸增加卒中发生风险高尿酸增加卒中发生风险47%增加卒中死亡风险增加卒中死亡风险26%第6页，本讲稿共63页肾脏：肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸最主要，肾小球滤过的尿酸 98%被肾小管重吸收，被肾小管重吸收，尿酸的排尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。泄主要靠肾小管的再分泌。肠道：肠道：20%-25%。细胞内分解：细胞内分解：2%。尿酸如何排泄？尿酸如何排泄？第7页，本讲稿共63页尿酸的排泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg第8页，本讲稿共63页原发性：原发性：尿酸排出过少；尿酸排出过少；尿酸产生过多；尿酸产生过多；酶缺陷。酶缺陷。继发性：继发性：核酸代谢加速；核酸代谢加速；肾脏排泄尿酸过低；肾脏排泄尿酸过低；药物性；药物性；其它。其它。引起高尿酸血症的病因有？引起高尿酸血症的病因有？第9页，本讲稿共63页痛风离我们有多远痛风离我们有多远?高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风西方国家西方国家 5%20%0.5-1%中中 国国 10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势！近年来患病率呈上升趋势！第10页，本讲稿共63页我们应该高度关注我们应该高度关注痛风与高尿酸血症的痛风与高尿酸血症的“难兄难弟难兄难弟”们们!高尿酸血症中高尿酸血症中2%-50%有糖尿病有糖尿病;痛风病人中痛风病人中IGT占占7%-74%;痛风病人中痛风病人中TG升高者达升高者达75%-84%;高高TG者高尿酸达者高尿酸达82%;高血压病人高血压病人22%-38%尿酸升高，尿酸升高，痛风痛风2%-12%;动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素为冠心病的危险因素;第11页，本讲稿共63页 原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症尿酸清除过少尿酸清除过少约占痛风病人的约占痛风病人的90%限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量天，尿尿酸定量 600mg/d,(普普食时尿尿酸食时尿尿酸1000mg/d)病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷为多基因缺陷单基因酶的缺陷：单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，合成酶，PRPPAT，HPRT第13页，本讲稿共63页痛风分类原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。继发性痛风：继发于其他疾病，比如肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、化疗等原因引起。第14页，本讲稿共63页病程及临床表现病程及临床表现无症状高尿酸血症急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期第15页，本讲稿共63页发病机制发病机制-尿酸盐沉积尿酸盐沉积持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶（持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶（MSU）在关节或其他结）在关节或其他结缔组织中沉积，导致痛风，表现为关节炎、尿酸性肾病和痛风缔组织中沉积，导致痛风，表现为关节炎、尿酸性肾病和痛风石。石。显微镜下的关节液中发现尿酸盐结晶体（针尖状）-痛风诊断的金标准第16页，本讲稿共63页痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点u急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称u第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见，u数日可自行缓解数日可自行缓解u反复发作，间期正常反复发作，间期正常u反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节u大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液u最终造成关节畸形最终造成关节畸形第17页，本讲稿共63页 血尿酸血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎急性关节炎急性关节炎急性关节炎第18页，本讲稿共63页痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石u 痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。防急性痛风发作。u 痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。拇跖、指腕、膝肘等处。第19页，本讲稿共63页无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症高尿酸血症持续存在而无症状5%12%高尿酸血症发展为痛风第20页，本讲稿共63页急性发作期急性发作期起病急，大多数在深夜因关节痛而惊醒。疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样疼痛，多在数天或2周内自行缓解。最常见在第一跖趾关节，足背、膝、腕关节等也可受累。可伴发热、寒战、头痛等全身症状，出现白细胞升高、ESR增快。第21页，本讲稿共63页痛风急性发作诱因饮酒饮酒 过度疲劳过度疲劳创伤创伤 受凉受凉药物药物 高嘌呤饮高嘌呤饮食食手术（术后手术（术后35天）天）放疗放疗第22页，本讲稿共63页 第23页，本讲稿共63页间歇发作期间歇发作期两次发作之间的静止期大多数患者初次发作后1-2年内复发随着病情进展，发作次数增多、症状持续时间延长、受累关节增多。间歇期长短差异很大间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短随着病情的进展间歇期逐渐缩短第24页，本讲稿共63页慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软组织引皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮、手指、足趾等起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮、手指、足趾等关节（见图）。关节（见图）。第25页，本讲稿共63页 第26页，本讲稿共63页痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石u痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。可减少和预防急性痛风发作。u痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。拇跖、指腕、膝肘等处。第27页，本讲稿共63页肾脏病变肾脏病变慢性尿酸盐肾病尿酸性尿路结石急性尿酸性肾病第28页，本讲稿共63页慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管肾小管-间质性肾炎。间质性肾炎。表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和镜表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和镜下血尿等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出下血尿等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。现肾功能不全。第29页，本讲稿共63页尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积形成结石痛风患者中发生率在20%以上,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。第30页，本讲稿共63页急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶沉积在肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻表现：少尿、无尿、急性肾功能衰竭少见，多由恶性肿瘤放、化疗等继发原因引起第31页，本讲稿共63页实验室检查实验室检查血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值关节液关节液X X线线骨质破坏骨质破坏超声超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等第32页，本讲稿共63页血尿酸成年男性血尿酸值约为成年男性血尿酸值约为35-35-70mg/dl70mg/dl（1mg/dl=5.945mol/L1mg/dl=5.945mol/L），女性约为），女性约为25-25-60mg/dl 60mg/dl 急性发作时也可正常急性发作时也可正常第33页，本讲稿共63页尿尿酸 低嘌呤饮食低嘌呤饮食5 5天后，天后，2424小时尿尿酸排泄量小时尿尿酸排泄量600mg600mg为尿为尿酸生成过多型（约占酸生成过多型（约占10%10%）；）；600mg600mg提示尿酸排泄减提示尿酸排泄减少型（约占少型（约占90%90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。情况。在正常饮食情况下，在正常饮食情况下，2424小时尿尿酸排泄量以小时尿尿酸排泄量以800mg800mg进行进行区分区分 第34页，本讲稿共63页关节液量增多，乳白色不透明量增多，乳白色不透明 细胞数常细胞数常50 000/ul,50 000/ul,中性粒细胞中性粒细胞7575细菌培养阴性细菌培养阴性偏振光显微镜偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶第35页，本讲稿共63页X线早期正常早期正常 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损第36页，本讲稿共63页B超超可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等尿酸性尿路结石第37页，本讲稿共63页痛风诊断痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断需要排除继发性因素原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要的诊断最为重要第38页，本讲稿共63页急性痛风关节炎分类标准 -1977年ACR 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次次炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰单关节炎发作单关节炎发作可见关节发红可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石可疑痛风石高尿酸血症高尿酸血症不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性第39页，本讲稿共63页治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。治疗其他伴发的相关疾病。第40页，本讲稿共63页n饮食控制原则（三低一高）饮食控制原则（三低一高）低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。实验表明采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降6072mol/L（1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量减少1/4低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积 第41页，本讲稿共63页嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品第42页，本讲稿共63页嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅第43页，本讲稿共63页n吸烟与饮酒吸烟与饮酒血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关,饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代谢产生的乳酸,可抑制肾脏对尿酸的排泄；酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢生成尿酸等。嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异，一般规律为：陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。没有直接证据证明吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风性关节炎急性发作第44页，本讲稿共63页n脂肪碳水化合物蛋白质的摄入脂肪碳水化合物蛋白质的摄入碳水化合物为痛风病人热能的主要来源，热量不足导致脂肪分解动员，产生酮体等酸性代谢产物，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。能量摄入增多，嘌呤代谢加速导致血尿酸浓度升高 蛋白质的摄入应以植物蛋白为主，有肾脏病变者应采用低蛋白饮食。动物蛋白可选用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脱脂奶粉、蛋类的蛋白部分第45页，本讲稿共63页n水果、蔬菜水果、蔬菜蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解。蔬菜水果多富含钾元素，而钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿酸盐沉积。新鲜蔬菜和水果的摄入与高尿酸血症呈显著负相关，是高尿酸血症的保护因素第46页，本讲稿共63页n盐的摄入盐的摄入钠盐有促使尿酸沉淀的作用,痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等,所以痛风患者应限制每日钠盐摄入。第47页，本讲稿共63页非药物治疗 多饮水多饮水 急性期休息，抬高患肢急性期休息，抬高患肢 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物第48页，本讲稿共63页高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议u改善生活方式改善生活方式u积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素险因素 u避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 u应用降低血尿酸的药物应用降低血尿酸的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第49页，本讲稿共63页高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议u积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分 第50页，本讲稿共63页高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议u 避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、环孢霉素、他克莫司、尼古如噻嗪类利尿剂、环孢霉素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在尿量在2000ml以上。对于高血压合并以上。对于高血压合并HUA患者，首患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。第51页，本讲稿共63页饮 食避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食进食 严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 第52页，本讲稿共63页急性发作期治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：药物选择：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids)glucocorticoids)第53页，本讲稿共63页急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs各种各种NSAIDsNSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药 能在能在24 h24 h内明显缓解急性痛风症状内明显缓解急性痛风症状开始使用足量，症状缓解后减量开始使用足量，症状缓解后减量第54页，本讲稿共63页急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱秋水仙碱是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg1mg，以，以后每后每1 12 2小时小时0.5mg0.5mg，2424小时总量不超过小时总量不超过6mg6mg。不良反应不良反应低剂量（如低剂量（如0.5mg0.5mg1mg Bid1mg Bid）使用对部分患者有效）使用对部分患者有效尽早使用尽早使用第55页，本讲稿共63页急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素糖皮质激素 治疗急性痛风有明显的疗效治疗急性痛风有明显的疗效 适用于不能耐受适用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。、秋水仙碱或肾功能不全者。单单关关节节或或少少关关节节的的急急性性发发作作，可可行行关关节节腔腔抽抽液液和和注注射射长长效效糖糖皮皮质质激激素素 对对于于多多关关节节或或严严重重的的急急性性发发作作可可口口服服、肌肌注注、静静脉脉使使用用中中小小剂剂量量的的糖皮质激素，如口服泼尼松糖皮质激素，如口服泼尼松202030mg/d30mg/d 为为避避免免停停药药后后症症状状“反反跳跳”，停停药药时时可可加加用用小小剂剂量量秋秋水水仙仙碱碱或或NSAIDsNSAIDs。第56页，本讲稿共63页及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始进行降尿酸治疗急性发作时，不开始进行降尿酸治疗已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注意事项第57页，本讲稿共63页间歇期及慢性期的治疗 生活方式调整生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs第58页，本讲稿共63页急性痛风复发急性痛风复发多关节受累多关节受累慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变尿酸性肾石病尿酸性肾石病痛风石形成痛风石形成 降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸60mg/dl 第59页，本讲稿共63页急性发作平息至少急性发作平息至少2 2周周小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用长期甚至终身使用在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs 至少至少1 1个月个月监测不良反应监测不良反应降尿酸药物使用注意事项第60页，本讲稿共63页降尿酸药物降尿酸药物 种类种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌醇别嘌醇两类降尿酸药两类降尿酸药物合用物合用肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸排泄减少尿尿酸排泄减少无尿路结石无尿路结石尿尿酸合成增加者尿尿酸合成增加者继发性痛风继发性痛风单用一类药物效果不好、血尿单用一类药物效果不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成酸明显升高、痛风石大量形成者可。者可。较好较好有严重事有严重事件报告件报告第61页，本讲稿共63页病例讨论病例讨论38床颜颂，男，48岁，因“反复多关节肿痛10+年，复发加重3天”入院。证见：右膝关节、右足踝关节红肿疼痛，右下肢皮色发红、皮温升高，右足趾第二趾关节可见一痛风石，右下肢活动受限，发热。既往史：1+月前饮酒后发生“急性胰腺炎”，已治愈。查体：T38.3，BP180/90mmHg，右膝关节浮髌试验阳性，余见入院表现。辅助检查：血常规：WBC12.37x109/L，中性粒细胞百分百81%；血沉89mm/h；生化：尿酸：417umol/L；右膝关节液常规：性状微混，白细胞+/hp，红细胞3-5/hp，培养2天无细菌生长；血培养阴性；类风湿因子、抗O阴性。第62页，本讲稿共63页病例讨论病例讨论诊疗经过：1.一般治疗：低嘌呤饮食，卧床休息、严格戒酒、多饮水等。2.西医治疗：关节腔抽液30ml并激素封闭，依托考昔60mg bid；秋水仙碱0.5mg bid，3.中医治疗：消肿止痛膏外敷；红外线照射。4.尽快完善泌尿系彩超了解有无泌尿系结石，病变处X 线检查了解骨质情况。第63页，本讲稿共63页