缺血性脑卒中诊治指南解读完整版PPT资料课件.ppt

缺血性脑卒中诊治指南解读（优选）缺血性脑卒（优选）缺血性脑卒中诊治指南解读中诊治指南解读 n n 为规范脑血管病诊治，2005年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南，由于近年不断有新研究证据发表，许多国家出台了相应的新治疗指南。国内第一版使用过程中也得到多方改进建议。因此，制定并发表新的指南是及时，有积极意义的。n n本次发表中国急性缺血性脑卒中诊治指南 包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程。中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南包括对缺学性脑卒中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度。一、新指南的亮点一、新指南的亮点1.1.偱证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。2.2.缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。3.3.严格按危险分层采用合适的治疗方案。1新指南的亮点新指南的亮点1新指南的亮点新指南的亮点二、与指南相关的议题二、与指南相关的议题n n指南与诊治流程。n n流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。n n指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得更科学、合理。更科学、合理。n n指南与个体化治疗。n n鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好的诊治方案，但是东西方人群的差异以及不同脑的诊治方案，但是东西方人群的差异以及不同脑卒中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新卒中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以及危险分层。及危险分层。三、如何应用好指南三、如何应用好指南1.1.必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准 2.2.临床应用中主要看推荐强度，证据等级供参考。n nI I级级级级-基于基于基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 较确定较确定较确定较确定,多数可选择多数可选择多数可选择多数可选择n nIIII级级级级-基于基于基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 不太确定不太确定不太确定不太确定,个体化选择个体化选择个体化选择个体化选择n nIIIIII级级级级-基于基于基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 更不确定更不确定更不确定更不确定,慎重选择慎重选择慎重选择慎重选择n nIVIV级级级级-基于基于基于基于DD级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识级证据和专家共识 最不确定最不确定最不确定最不确定,非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择非常慎重选择 主要看推荐强度，证据等级供参考 推荐强度（推荐强度（I I级最强，级最强，IVIV级最弱）级最弱）n nA A级级级级-多个随机对照试验的多个随机对照试验的多个随机对照试验的多个随机对照试验的Meta-Meta-分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或分析或系统评价；多个或1 1个样本量足够的随机对照试验（高质量）个样本量足够的随机对照试验（高质量）个样本量足够的随机对照试验（高质量）个样本量足够的随机对照试验（高质量）n nB B级级级级-至少至少至少至少1 1个较高质量的随机对照试验个较高质量的随机对照试验个较高质量的随机对照试验个较高质量的随机对照试验n nC C级级级级-未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究列研究，或病例对照研究列研究，或病例对照研究列研究，或病例对照研究n nDD级级级级-无对照的系列病例分析或专家意见无对照的系列病例分析或专家意见无对照的系列病例分析或专家意见无对照的系列病例分析或专家意见治疗措施的证据等级（A最高，D最低）诊断措施的证据等级（A最高，D最低）n nA A级级级级-多个或多个或多个或多个或1 1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量）前瞻性队列研究（高质量）前瞻性队列研究（高质量）前瞻性队列研究（高质量）n nB B级级级级-至少至少至少至少1 1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）用了金标准和盲法评价（较高质量）用了金标准和盲法评价（较高质量）用了金标准和盲法评价（较高质量）n nC C级级级级-回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究n nDD级级级级-无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见 急性期治疗的4个个I级推荐，A级证据n n卒中单元卒中单元n n阿司匹林阿司匹林n n3 3小时小时(3-4.5(3-4.5小时美小时美B B欧欧A)A)内内rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓n n4848小时内，小时内，6060岁以下的恶性大脑中动脉梗岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术去骨瓣减压手术3.3.应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐n n特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神经保护，其他，中药。降纤、神经保护，其他，中药。n n一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血糖，控制脑水肿，糖，控制脑水肿，DVTDVT和肺栓塞防治。和肺栓塞防治。如何理解急性期的定义？n n 一般指发病后一般指发病后2周内（多数）周内（多数）n n 轻型可为轻型可为1周内周内n n 重型可为重型可为1个月内个月内 个体化掌握，适时启动二级预防个体化掌握，适时启动二级预防 静脉溶栓治疗的适应症年龄年龄年龄年龄18-8018-8018-8018-80岁岁岁岁发病发病发病发病4.5h4.5h4.5h4.5h以内以内以内以内(rtPA)(rtPA)(rtPA)(rtPA)或或或或6 6 6 6小时内小时内小时内小时内(尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶)脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1 1 1小时，且比较严重小时，且比较严重小时，且比较严重小时，且比较严重?目前目前目前目前 、欧洲的指南都没有规定、欧洲的指南都没有规定、欧洲的指南都没有规定、欧洲的指南都没有规定NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS的下限的下限的下限的下限 Gladstone D Gladstone D Gladstone D Gladstone D分析分析分析分析NINDSNINDSNINDSNINDS数据后认为：数据后认为：数据后认为：数据后认为：NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评分小于评分小于评分小于评分小于5 5 5 5分和大于分和大于分和大于分和大于20202020分都不分都不分都不分都不能够获益（能够获益（能够获益（能够获益（Neurology.2000 Neurology.2000 Neurology.2000 Neurology.2000）脑脑脑脑CTCTCTCT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变影像学改变影像学改变影像学改变 CT CT CT CT低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于1/3 1/3 1/3 1/3 大脑半球（大脑半球（大脑半球（大脑半球（AHA guidelineAHA guidelineAHA guidelineAHA guideline）患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书 指南溶栓指南溶栓NIHSS没有上限；没有上限；而欧洲管理机构而欧洲管理机构不推荐不推荐25的重的重症患者给予溶栓症患者给予溶栓溶栓治疗禁忌症：n n既往有颅内出血；近既往有颅内出血；近既往有颅内出血；近既往有颅内出血；近3 3个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近个月有头颅外伤史；近3 3周内的周内的周内的周内的胃肠或泌尿系统出血；近胃肠或泌尿系统出血；近胃肠或泌尿系统出血；近胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。n n近近近近3 3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征。而未遗留神经功能体征。而未遗留神经功能体征。而未遗留神经功能体征。n n严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。n n体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。n n已服抗凝药，且已服抗凝药，且已服抗凝药，且已服抗凝药，且INR1.5;48INR1.5;48小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。小时内接受过肝素治疗。n n血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100,00/mm100,00/mm3 3,血糖血糖血糖血糖2.7mmol/l180/100mmHg180/100mmHg。n n妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。n n不合作不合作不合作不合作。溶栓推荐意见溶栓推荐意见n n1、对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。n n2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。n n3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。n n4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。n n5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。I I类建议：类建议：类建议：类建议：n n对能在起病后对能在起病后对能在起病后对能在起病后3 3小时内的适合静脉使用小时内的适合静脉使用小时内的适合静脉使用小时内的适合静脉使用rt-PArt-PA的患者，的患者，的患者，的患者，给予给予给予给予rt-PA 0.9mg/kgrt-PA 0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量，最大剂量，最大剂量90mg90mg（I I类，证据类，证据类，证据类，证据水平水平水平水平A A）n n对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应该尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时应该尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时应该尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时应该尽快给予溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在间应该控制在间应该控制在间应该控制在1 1小时内（小时内（小时内（小时内（I I类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平A A，新增推，新增推，新增推，新增推荐）荐）荐）荐）关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议n n对能在起病内对能在起病内对能在起病内对能在起病内3-4.53-4.5小时的适合静脉使用小时的适合静脉使用小时的适合静脉使用小时的适合静脉使用rt-PArt-PA的患的患的患的患者，给予者，给予者，给予者，给予rt-PA 0.9mg/kgrt-PA 0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量，最大剂量，最大剂量90mg90mg（I I类，类，类，类，证据水平证据水平证据水平证据水平B B），入选标准同），入选标准同），入选标准同），入选标准同3 3小时内的病人，排除小时内的病人，排除小时内的病人，排除小时内的病人，排除年龄年龄年龄年龄8080岁，口服抗凝药物（不管岁，口服抗凝药物（不管岁，口服抗凝药物（不管岁，口服抗凝药物（不管INRINR值多少），值多少），值多少），值多少），基线基线基线基线NIHSS25NIHSS25分，影像提示缺血区域分，影像提示缺血区域分，影像提示缺血区域分，影像提示缺血区域1/31/3大脑大脑大脑大脑中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。（修正）（修正）（修正）（修正）n n对于用药后能将血压平稳控制在对于用药后能将血压平稳控制在对于用药后能将血压平稳控制在对于用药后能将血压平稳控制在185/110mmHg185/110mmHg以以以以内的患者，静脉给予内的患者，静脉给予内的患者，静脉给予内的患者，静脉给予rt-PArt-PA是合理的，内科医生需是合理的，内科医生需是合理的，内科医生需是合理的，内科医生需要在溶栓前评估血压的稳定性。（要在溶栓前评估血压的稳定性。（要在溶栓前评估血压的稳定性。（要在溶栓前评估血压的稳定性。（I I类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平B B）关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议IIII类建议：类建议：类建议：类建议：n n以下患者静脉给予以下患者静脉给予以下患者静脉给予以下患者静脉给予rt-PArt-PA的效果不明确，需要进一的效果不明确，需要进一的效果不明确，需要进一的效果不明确，需要进一步研究。发病步研究。发病步研究。发病步研究。发病3-4.53-4.5小时内，伴有以下一条以上排小时内，伴有以下一条以上排小时内，伴有以下一条以上排小时内，伴有以下一条以上排除标准：除标准：除标准：除标准：1 1）年龄）年龄）年龄）年龄8080岁；岁；岁；岁；2 2）口服抗凝药，即使）口服抗凝药，即使）口服抗凝药，即使）口服抗凝药，即使INR=1.7INR25NIHSS25分；分；分；分；4 4）同时有脑）同时有脑）同时有脑）同时有脑卒中病史和脑尿病史（卒中病史和脑尿病史（卒中病史和脑尿病史（卒中病史和脑尿病史（II bII b类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平C C）n n对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近对于症状轻微，或者症状迅速缓解的，或在近3 3个个个个月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出月内大手术的，近期有心肌梗塞的，需要权衡出血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。血的风险和溶栓的预期获益，需进一步研究。（II bII b类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平C C）关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议IIIIII类建议：类建议：类建议：类建议：n n不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（不建议静脉内给予链激酶进行溶栓（IIIIII类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平A A）n n对于正在使用直接凝血酶抑制剂或对于正在使用直接凝血酶抑制剂或对于正在使用直接凝血酶抑制剂或对于正在使用直接凝血酶抑制剂或XaXa因子抑制剂，静脉使因子抑制剂，静脉使因子抑制剂，静脉使因子抑制剂，静脉使用用用用rt-PArt-PA可能是有害的，不推荐此类病人使用可能是有害的，不推荐此类病人使用可能是有害的，不推荐此类病人使用可能是有害的，不推荐此类病人使用rt-PArt-PA，除非，除非，除非，除非APTTAPTT，INRINR，血小板计数和，血小板计数和，血小板计数和，血小板计数和TTTT，XaXa活性测定正常。或者活性测定正常。或者活性测定正常。或者活性测定正常。或者病人已经病人已经病人已经病人已经2 2天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上天以上未使用上述药物（若肾功能正常）。上述情况也适用于动脉溶栓患者，述情况也适用于动脉溶栓患者，述情况也适用于动脉溶栓患者，述情况也适用于动脉溶栓患者，（IIIIII类，证据水平类，证据水平类，证据水平类，证据水平C C，新，新，新，新推荐）推荐）推荐）推荐）n n如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开如同静脉溶栓治疗，动脉溶栓治疗应该在最短的时间内开展，从发病到再灌的时间与预后密切相关。（展，从发病到再灌的时间与预后密切相关。（展，从发病到再灌的时间与预后密切相关。（展，从发病到再灌的时间与预后密切相关。（I I类，证据类，证据类，证据类，证据水平水平水平水平B B，新推荐），新推荐），新推荐），新推荐）关于静脉溶栓的建议关于静脉溶栓的建议溶栓治疗注意事项：n n将患者收到将患者收到将患者收到将患者收到ICUICU或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测n n定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估定期进行神经功能评估n n患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行即停用溶栓药物，紧急进行即停用溶栓药物，紧急进行即停用溶栓药物，紧急进行CTCT检查检查检查检查n n血压监测血压监测血压监测血压监测n n静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案n n溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后2424h h内一般不抗凝、抗血小板药，内一般不抗凝、抗血小板药，内一般不抗凝、抗血小板药，内一般不抗凝、抗血小板药，2424h h后无禁忌后无禁忌后无禁忌后无禁忌证者可用阿司匹林治疗证者可用阿司匹林治疗证者可用阿司匹林治疗证者可用阿司匹林治疗n n不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管2、抗血小板治疗建议建议:(1)(1)(1)(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d150-300mg/d150-300mg/d（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级证据）急性期后可级证据）急性期后可级证据）急性期后可级证据）急性期后可改为预防剂量（改为预防剂量（改为预防剂量（改为预防剂量（50-150mg/d50-150mg/d50-150mg/d50-150mg/d），详见二级预防指），详见二级预防指），详见二级预防指），详见二级预防指南。南。南。南。(2)(2)(2)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓溶栓溶栓24h24h24h24h开始使用（开始使用（开始使用（开始使用（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。(3)(3)(3)(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（雷等抗血小板治疗（雷等抗血小板治疗（雷等抗血小板治疗（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C C C级证据）级证据）级证据）级证据）(4)(4)对于大多数患者，推荐在卒中发病后24-48h内口服阿司匹林（初始剂量为325mg）（级推荐；A级证据）。(5)(5)氯比格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定（b级推荐；C级证据）。需要进行更多研究，以评价急性卒中患者紧急给予氯比格雷的疗效。急性期阿司匹林剂量的问题 n n2007AHA2007AHA卒中早期指南推荐给予卒中早期指南推荐给予325mg325mg，ESO ESO指指南推荐发病南推荐发病48h48h内应该给予内应该给予160325 mg160325 mg阿司匹林治阿司匹林治疗疗 n n急性缺血性卒中急性缺血性卒中48h48h内阿司匹林至少内阿司匹林至少150mg 150mg n n150-325mg?150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国内使用（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，方便，目前的剂型，2525、100mg100mg）AHA guideline.Stroke 2007,38:1655-1711 ESO guideline.Cerebrovasc Dis ;25:4575073、抗凝治疗：、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗择地早期进行抗凝治疗择地早期进行抗凝治疗择地早期进行抗凝治疗（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择风险、效益比后慎重选择风险、效益比后慎重选择风险、效益比后慎重选择（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D D D级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h24h后使用抗凝剂后使用抗凝剂后使用抗凝剂后使用抗凝剂（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。、目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制药治疗急性目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制药治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚未确定（缺血性脑卒中的疗效尚未确定（b b级推荐；级推荐；B B级级证据）。这些药物应仅限于在临床试验中使用。证据）。这些药物应仅限于在临床试验中使用。（新推荐）（新推荐）、对伴有同侧颈内动脉重度狭窄的缺血性卒中患对伴有同侧颈内动脉重度狭窄的缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗的疗效尚未确定（者进行紧急抗凝治疗的疗效尚未确定（b b级推荐；级推荐；B B级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）、不推荐以预防早期卒中复发、阻止神经功能恶不推荐以预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中转归为目的对急性缺血性卒中患者化或改善卒中转归为目的对急性缺血性卒中患者进行紧急抗凝治疗（进行紧急抗凝治疗（级推荐；级推荐；A A级证据）。级证据）。哪些特殊患者需要抗凝治疗？n n没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处n n尽管缺乏证据尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如：的患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前重度动脉闭塞患者手术前 ESO guideline.Cerebrovasc Dis ;25:457507其他：人工瓣膜等心源性卒中溶栓与抗凝的问题n n如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDSNINDS研究、研究、研究、研究、ECASSECASS研究研究研究研究和和和和ATLANTISATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者研究均未排除心源性卒中的患者n n如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在在在在TIATIA或小卒中后或小卒中后或小卒中后或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗可以立即开始抗凝治疗;但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过例如超过例如超过例如超过MCAMCA供血区供血区供血区供血区1 1/3/3面积面积面积面积)的严重卒中的严重卒中的严重卒中的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗应数周后再开始抗凝治疗应数周后再开始抗凝治疗应数周后再开始抗凝治疗(如如如如4 4周周周周)，这种决策应做到个体化这种决策应做到个体化这种决策应做到个体化这种决策应做到个体化4、降纤治疗：、降纤治疗：巴曲酶。建议：巴曲酶。建议：(1)脑梗死早期脑梗死早期(特别是特别是12 小时以内小时以内)可选可选用降纤治疗用降纤治疗;高纤维蛋白原高纤维蛋白原 血症患者更应积极降纤治疗。血症患者更应积极降纤治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证。n n在全身低血压导致神经功能恶化的特殊情况下，在全身低血压导致神经功能恶化的特殊情况下，医生可应用血管加压药来改善脑血流量。如果采医生可应用血管加压药来改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，推荐进行密切的神经功能和用药物诱导高血压，推荐进行密切的神经功能和心脏监护（心脏监护（级推荐；级推荐；C C级证据）。级证据）。n n在获得进一步的确定性疗效证据之前，大剂量白在获得进一步的确定性疗效证据之前，大剂量白蛋白治疗尚不能用于大多数急性缺血性卒中患者蛋白治疗尚不能用于大多数急性缺血性卒中患者（b b级推荐；级推荐；B B级证据）。级证据）。n n药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的有效性尚药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的有效性尚未明确（未明确（b b级推荐；级推荐；B B级证据）。诱导高血压应级证据）。诱导高血压应仅在临床试验中使用。仅在临床试验中使用。n n不推荐在急性缺血性卒中患者中通过扩容进行稀不推荐在急性缺血性卒中患者中通过扩容进行稀释血液治疗（释血液治疗（级推荐；级推荐；A A级证据）。级证据）。神经保护治疗神经保护治疗 n n在缺血性卒中发病时正在服用他汀类药物的患者，在缺血性卒中发病时正在服用他汀类药物的患者，在急性期继续接受他汀类药物治疗是合理的（在急性期继续接受他汀类药物治疗是合理的（a a级推荐；级推荐；B B级证据）。级证据）。n n目前，没有一种具有潜在神经保护作用的药物被目前，没有一种具有潜在神经保护作用的药物被证实能改善缺血性卒中的转归，不推荐使用其他证实能改善缺血性卒中的转归，不推荐使用其他神经保护药（神经保护药（级推荐；级推荐；A A级证据）。级证据）。n n HBOT HBOT的疗效尚无定论，一些资料表明这种干预的疗效尚无定论，一些资料表明这种干预方法可能有害。因此，除继发于空气栓塞的卒中方法可能有害。因此，除继发于空气栓塞的卒中外，不推荐外，不推荐HBOTHBOT用于急性缺血性卒中患者的治用于急性缺血性卒中患者的治疗（疗（级推荐；级推荐；B B级证据）。级证据）。急性神经系统并发症的治疗急性神经系统并发症的治疗 n n由于重度梗死患者发生脑水肿和颅内压增高的风由于重度梗死患者发生脑水肿和颅内压增高的风险很高，因此推荐在卒中发病后第一天对神经功险很高，因此推荐在卒中发病后第一天对神经功能恶化的征象进行密切监测，并采取措施降低水能恶化的征象进行密切监测，并采取措施降低水肿风险（肿风险（级推荐；级推荐；A A级证据）。对于有恶性脑水级证据）。对于有恶性脑水肿风险的患者，应尽早考虑转入有神经外科专家肿风险的患者，应尽早考虑转入有神经外科专家的医疗机构。的医疗机构。n n对于占位性小脑梗塞，减压术能有效预防和治疗对于占位性小脑梗塞，减压术能有效预防和治疗脑疝形成和脑干压迫（脑疝形成和脑干压迫（级推荐；级推荐；B B级证据）。级证据）。n n 减压术治疗大脑半球恶性水肿有效并有可能挽救减压术治疗大脑半球恶性水肿有效并有可能挽救生命（生命（级推荐；级推荐；B B级证据）。患者年龄以及患者级证据）。患者年龄以及患者和（或）其家属对预期转归的评价可能会影响手和（或）其家属对预期转归的评价可能会影响手术决策。术决策。血压控制血压控制 推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1.1.准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180mm Hg180mm Hg、舒张压、舒张压100mm Hg80岁，口服抗凝药物（不管INR值多少），基线NIHSS25分，影像提示缺血区域1/3大脑中动脉供血区，既往同时有卒中病史和糖尿病史。一般指发病后2周内（多数）没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处HBOT的疗效尚无定论，一些资料表明这种干预方法可能有害。B级-至少1个较高质量的随机对照试验个体化掌握，适时启动二级预防CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline）高血压高血压n n推荐意见：1.1.对于缺血性脑卒中和对于缺血性脑卒中和TIATIA，建议进行抗高血压，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（风险（级推荐，级推荐，A A级证据）。在参考高龄、级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到 140/90mmHg140/90mmHg，理想，理想应达到应达到 130/80mmHg 130/80mmHg（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。2.2.降压治疗预防脑卒中和TIA复发和益处主要来自降压本身（级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择联合方案应个体化。指南建议指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA/TIA患者，应积极他汀治疗患者，应积极他汀治疗使使LDL-CLDL-C水平降至水平降至2.59mmol/L2.59mmol/L以下或以下或LDL-CLDL-C下降幅度达到下降幅度达到30%-40%(30%-40%(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华神经科杂志.;43(2):1-7.指南建议指南建议2伴有多种危险因素的缺血性脑卒中伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C2.07 mmol/L,应将应将LDL-C降至降至2.07 mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度40%(级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志.;43(2):1-7.指南建议指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标治疗，建议目标LDL-C40%(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志.;43(2):1-7.脑血管病的血管内介入治疗推荐意见推荐意见n n1、对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌症或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B级证据）。n n2、症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。n n3、支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。心房颤动的抗栓治疗心房颤动的抗栓治疗n n推荐意见推荐意见n n对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和和TIATIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持的目标剂量是维持INRINR在在2.03.0 2.03.0（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。n n对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（小板治疗（级推荐，级推荐，A A级证据）。氯吡格雷联级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（合阿司匹林优于单用阿司匹林（级推荐，级推荐，A A级级证据）。证据）。