肺炎的影像学诊断83700.pptx

主 要 内 容 肺炎的定义肺炎的定义 肺炎的分类肺炎的分类 肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准 各种肺部感染的影像学表现各种肺部感染的影像学表现 肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断 非感染性肺部疾病的影像学表现非感染性肺部疾病的影像学表现第1页/共124页 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌真菌一、肺炎的定义第2页/共124页l社区获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎l医院获得性肺炎医院获得性肺炎 HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎l机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）二、肺炎的分类第3页/共124页社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community(community(community(community acquired acquired acquired acquired pneunia,CAP)pneunia,CAP)pneunia,CAP)pneunia,CAP)定定定定义为在医院外罹义为在医院外罹义为在医院外罹义为在医院外罹患的或具有明确患的或具有明确患的或具有明确患的或具有明确的病原体感染而的病原体感染而的病原体感染而的病原体感染而在入院后潜伏期在入院后潜伏期在入院后潜伏期在入院后潜伏期内发病的下呼吸内发病的下呼吸内发病的下呼吸内发病的下呼吸道和肺（含肺实道和肺（含肺实道和肺（含肺实道和肺（含肺实质和肺间质质和肺间质质和肺间质质和肺间质)的感的感的感的感染性炎症染性炎症染性炎症染性炎症。1.1.新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼或原有呼吸道疾病症状加重吸道疾病症状加重,并出现脓性痰并出现脓性痰,伴伴或不伴胸痛或不伴胸痛;2.2.发热发热;3.3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)听诊湿性音听诊湿性音;4.W BC10*109/L4.W BC10*109/L或或4*109/L,4*109/L,伴或伴或不伴核左移不伴核左移;5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸伴或不伴胸腔积液腔积液。其中其中1414项中项中任何任何1 1项加第项加第5 5项项并在除外肺并在除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后,可可建立建立CAPCAP的临床诊断。的临床诊断。在医院外罹患的或具有明确的在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺内发病的下呼吸道和肺(含肺实质和肺间质含肺实质和肺间质)的感染性的感染性炎症。炎症。定义定义临床诊断依据临床诊断依据第4页/共124页重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 次要诊断标准：次要诊断标准：(1)(1)呼吸频率呼吸频率3030次次min(2)min(2)氧合指数（氧合指数（PaO2PaO2FiO2FiO2）250250，(3)(3)多肺叶浸润，多肺叶浸润，(4)(4)意识障碍意识障碍/定向障碍，定向障碍，(5)(5)氮质血症（氮质血症（BUN20mg/dLBUN20mg/dL）,(6),(6)白细胞减少白细胞减少（WBC410WBC4109 9/L/L）,(7),(7)血小板减少（血小板血小板减少（血小板101010109 9/L/L）,(8)(8)低体温（低体温（T36T36）,（9 9）低血压，需要强力的液体）低血压，需要强力的液体复舒复舒主要诊断标准：主要诊断标准：(1)需有创机械通气(2)感染性休克需血管收缩剂治疗符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准以上者可诊断重症肺炎项次要标准以上者可诊断重症肺炎第5页/共124页影像学在肺部感染诊断中的地位 肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首 如何早期诊断、降低其病死率如何早期诊断、降低其病死率如何早期诊断、降低其病死率如何早期诊断、降低其病死率 应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患者不同的临床背景及病原谱患者不同的临床背景及病原谱患者不同的临床背景及病原谱患者不同的临床背景及病原谱,熟知肺部感染影像学征熟知肺部感染影像学征熟知肺部感染影像学征熟知肺部感染影像学征象象象象 促进该病的早期诊断、提高患者生存率促进该病的早期诊断、提高患者生存率促进该病的早期诊断、提高患者生存率促进该病的早期诊断、提高患者生存率第6页/共124页在病原学鉴别诊断中的作用在病原学鉴别诊断中的作用 影像学检查特别是薄层螺旋影像学检查特别是薄层螺旋影像学检查特别是薄层螺旋影像学检查特别是薄层螺旋CTCTCTCT扫描能够在很大程度上反映不同微生物造扫描能够在很大程度上反映不同微生物造扫描能够在很大程度上反映不同微生物造扫描能够在很大程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化成的肺部组织学病理变化成的肺部组织学病理变化成的肺部组织学病理变化如能对影像学征象进行如能对影像学征象进行细致深入的分析细致深入的分析(比如比如病灶的性质、形态、密病灶的性质、形态、密度、分布等度、分布等)及归类及归类结合患者的流行结合患者的流行病学、临床表现病学、临床表现及实验室检查等及实验室检查等资料资料对缩小病原学鉴别对缩小病原学鉴别的范围有很大帮助的范围有很大帮助第7页/共124页影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性 完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可其他可其他可其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。肺炎支原体。肺炎支原体。肺炎支原体。球形肺炎球形肺炎球形肺炎球形肺炎多见于儿童多见于儿童多见于儿童多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球最主要的致病菌是金黄色葡萄球最主要的致病菌是金黄色葡萄球最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌菌菌菌;儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴也可以表现为结节状或团块状阴也可以表现为结节状或团块状阴也可以表现为结节状或团块状阴影影影影。细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴伴或不伴伴或不伴伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。菌以及革兰阴性杆菌感染。菌以及革兰阴性杆菌感染。菌以及革兰阴性杆菌感染。支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染氧菌以及肺炎链球菌感染氧菌以及肺炎链球菌感染氧菌以及肺炎链球菌感染 间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为表现为表现为表现为间质或混合性改变。间质或混合性改变。间质或混合性改变。间质或混合性改变。第8页/共124页完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变第9页/共124页大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后然后向肺野中心扩散。向肺野中心扩散。第10页/共124页抗炎后复查病灶基本吸收抗炎后复查病灶基本吸收第11页/共124页球形肺炎球形肺炎CTCT表现表现边缘清楚边缘清楚边缘清楚边缘清楚、光滑，呈、光滑，呈、光滑，呈、光滑，呈球形或类球形球形或类球形球形或类球形球形或类球形的病灶，密的病灶，密的病灶，密的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；偶尔可见；偶尔可见；偶尔可见；增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀均匀均匀均匀强化强化强化强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，部分为索条状，部分为索条状，部分为索条状，可有周围充血征（可有周围充血征（可有周围充血征（可有周围充血征（晕环晕环晕环晕环）、血管集束征等）、血管集束征等）、血管集束征等）、血管集束征等;病灶多病灶多病灶多病灶多贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚，伴局部胸膜增厚，伴局部胸膜增厚，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.第12页/共124页球形肺炎球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液腔少量积液腔少量积液腔少量积液 男性，男性，4949岁，咳嗽半月、右侧胸痛岁，咳嗽半月、右侧胸痛2 2天就诊，自诉半月前有感冒发热史。天就诊，自诉半月前有感冒发热史。第13页/共124页第14页/共124页细菌性肺炎影像学上主要表现细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎 初期多为初期多为初期多为初期多为磨玻璃密度磨玻璃密度磨玻璃密度磨玻璃密度进展期为进展期为进展期为进展期为肺实变肺实变肺实变肺实变消散期复为消散期复为消散期复为消散期复为磨玻璃影磨玻璃影磨玻璃影磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张,多见多见多见多见胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出其他表现形式：其他表现形式：其他表现形式：其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发 胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸脓胸脓胸脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常胸膜肥厚亦能恢复正常,少数患少数患者有空洞形成者有空洞形成,空洞具有形成快、闭合空洞具有形成快、闭合慢的特点慢的特点第15页/共124页典型的由典型的由典型的由典型的由肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎 流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎(或称支气管肺炎或称支气管肺炎或称支气管肺炎或称支气管肺炎)军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎X X X X线表现有线表现有线表现有线表现有多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性的特点的特点的特点的特点,可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影。第16页/共124页大叶性肺炎病例大叶性肺炎病例患者男：患者男：患者男：患者男：44444444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7 7 7天入院，患天入院，患天入院，患天入院，患者缘于者缘于者缘于者缘于7 7 7 7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最天前受凉后出现发热，以晚上为主，最天前受凉后出现发热，以晚上为主，最天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达高体温可达高体温可达高体温可达40.540.540.540.5度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见 第17页/共124页大叶性肺炎大叶性肺炎患者男：患者男：4444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7天入院，患者缘于天入院，患者缘于7 7天前受凉后出现发天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达热，以晚上为主，最高体温可达40.540.5度，咳少量白痰度，咳少量白痰 痰涂片示：痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见第18页/共124页大叶性肺炎典型影像学表大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜紧邻胸膜,然后向肺野中心然后向肺野中心扩散。扩散。第19页/共124页支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的沿支气管分布或散在分布的沿支气管分布或散在分布的沿支气管分布或散在分布的小斑小斑小斑小斑 片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片第20页/共124页腺泡、小叶渗出、实变影，边缘腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可模糊、多沿支气管走形分布，可相互融合相互融合支气管炎和支气管周围炎支气管炎和支气管周围炎-支气管壁增厚支气管壁增厚小叶中心细支气小叶中心细支气管壁增厚管壁增厚支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现第21页/共124页支气管树丫征支气管树丫征支气管肺炎影像表现第22页/共124页血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例患者女：患者女：患者女：患者女：19191919岁岁岁岁.患者缘患者缘患者缘患者缘1 1 1 1月前无诱因出现发热，最高体温月前无诱因出现发热，最高体温月前无诱因出现发热，最高体温月前无诱因出现发热，最高体温39.539.539.539.5度，度，度，度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者步治疗来我院治疗。既往史：患者步治疗来我院治疗。既往史：患者步治疗来我院治疗。既往史：患者2 2 2 2年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。第23页/共124页血源性肺脓肿血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)细菌性感染可以形成细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿多发的圆形结节或肿块块,伴或不伴空洞。伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑形成空洞时要考虑结结核分枝杆菌、金黄色核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染性杆菌感染。第24页/共124页金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿 第25页/共124页多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例 患者男：患者男：患者男：患者男：43434343岁岁岁岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡金黄色葡金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌萄球菌萄球菌（+），痰涂片示：），痰涂片示：），痰涂片示：），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（+）可见）可见）可见）可见霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（+），），），），3 3 3 3天后天后天后天后痰培养可见：痰培养可见：痰培养可见：痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。第26页/共124页第27页/共124页第28页/共124页细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断 细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎往往病变范围较大往往病变范围较大往往病变范围较大往往病变范围较大,多多多多呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺 叶、叶、叶、叶、一侧肺甚至两侧肺分布一侧肺甚至两侧肺分布一侧肺甚至两侧肺分布一侧肺甚至两侧肺分布非细菌性肺炎非细菌性肺炎可为肺可为肺小叶或肺段分布小叶或肺段分布,也也可演变为肺叶病变可演变为肺叶病变,但但少见一侧肺或两侧少见一侧肺或两侧肺同时病变肺同时病变,病变以病变以网织和磨玻璃影为主网织和磨玻璃影为主,局部肺萎陷局部肺萎陷,可见病可见病变内支气管扩张影变内支气管扩张影,胸膜渗出相对少见胸膜渗出相对少见第29页/共124页社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）第30页/共124页第31页/共124页鲍曼溶血不动杆菌肺炎鲍曼溶血不动杆菌肺炎第32页/共124页第33页/共124页 患者男：患者男：患者男：患者男：41414141岁岁岁岁.因反复咳嗽咳痰因反复咳嗽咳痰因反复咳嗽咳痰因反复咳嗽咳痰5 5 5 5年，胸痛、胸闷、喘息年，胸痛、胸闷、喘息年，胸痛、胸闷、喘息年，胸痛、胸闷、喘息2 2 2 2天。痰培养见大量革兰天。痰培养见大量革兰天。痰培养见大量革兰天。痰培养见大量革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌阴性杆菌及大量革兰阳性球菌阴性杆菌及大量革兰阳性球菌阴性杆菌及大量革兰阳性球菌革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染第34页/共124页第35页/共124页第36页/共124页病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片斑片 病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的两肺散在多发的6-86-8mmmm结节影结节影 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气管炎可以形成典型的毛细支气管炎,感染可波及肺间质感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6 68mm8mm或更小或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。广泛坏死、脱落。病毒性肺炎（大叶型）病毒性肺炎（大叶型）曾曾拟拟肺癌肺癌经经抗炎后半抗炎后半年全吸收年全吸收第37页/共124页病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现 细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改变时表现为磨玻璃样渗出性改变时表现为磨玻璃样渗出性改变时表现为磨玻璃样渗出性改变,血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊,伴有周围浅淡的小斑片影伴有周围浅淡的小斑片影伴有周围浅淡的小斑片影伴有周围浅淡的小斑片影,可以可以可以可以在支气管血管束周围在支气管血管束周围在支气管血管束周围在支气管血管束周围,也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内,下肺多见。下肺多见。下肺多见。下肺多见。进展病变进展病变进展病变进展病变可以迅速融合可以迅速融合可以迅速融合可以迅速融合,发展成比较广泛的病变发展成比较广泛的病变发展成比较广泛的病变发展成比较广泛的病变,形成形成形成形成间质间质间质间质-实质均明显实质均明显实质均明显实质均明显的病变的病变的病变的病变,CT,CT,CT,CT上可见上可见上可见上可见小叶中心气腔结节、小叶中心气腔结节、小叶中心气腔结节、小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影磨玻璃影、实变影磨玻璃影、实变影磨玻璃影、实变影等等等等 部分病例也可有部分病例也可有部分病例也可有部分病例也可有少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液。第38页/共124页巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎肾移植术后肾移植术后3 3个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示两上网状示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变 3 3天后胸片，出现大片实变天后胸片，出现大片实变并且进展迅速并且进展迅速第39页/共124页右右肺肺上上叶叶尖尖段段全全小小叶叶性性肺肺气气肿肿，左左肺肺上上叶叶尖尖后后段段出出现气囊性病变现气囊性病变 小小叶叶内内间间隔隔增增厚厚、小小叶叶中中央央间间质质增增厚厚、小小叶叶中中央央支支气气管管扩扩张张、支支气气管管血血管管束束增增厚厚、局局灶灶性性肺肺实实变变、散散在在小小斑斑片片状状模模糊糊影影及及磨磨玻玻璃璃密密度影度影双双肺肺弥弥漫漫分分布布的的磨磨玻玻璃璃密密度度影影，支支气气管管血血管管束束增增厚厚，双肺可见散在的小结节双肺可见散在的小结节最有助于诊断最有助于诊断AIDSAIDS合并合并CMVCMV性肺炎的线性肺炎的线CTCT表现是弥漫性分布的磨玻璃密度影、肺间质表现是弥漫性分布的磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）、散在的小结节和气腔（囊）样变的并存、散在的小结节和气腔（囊）样变的并存。当。当AIDSAIDS患者的肺部影像表现明显加重时，应高患者的肺部影像表现明显加重时，应高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。AIDS with cytomegalovirus(cmv)pneumonitisAIDS合并巨细胞病毒性肺炎第40页/共124页甲型甲型H1N1H1N1流感病毒肺炎影像表现流感病毒肺炎影像表现两肺多同时累及两肺多同时累及两肺多同时累及两肺多同时累及,且以两下肺明显且以两下肺明显且以两下肺明显且以两下肺明显实变含气支气管征均为下肺实变含气支气管征均为下肺实变含气支气管征均为下肺实变含气支气管征均为下肺胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度,且纵膈窗显示为蜂窝状且纵膈窗显示为蜂窝状且纵膈窗显示为蜂窝状且纵膈窗显示为蜂窝状是其特点是其特点是其特点是其特点第41页/共124页H1N1流感第42页/共124页男性男性 2222岁岁 两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显两下肺明显,纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。第43页/共124页患者，男，患者，男，3333岁岁，甲型H1N1流感第44页/共124页第45页/共124页甲型甲型H1N1H1N1流感病毒肺炎的流感病毒肺炎的鉴别诊断鉴别诊断 细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫性病变。性病变。性病变。性病变。支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CTCTCTCT可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。症、网状阴影及小叶间隔增厚影。症、网状阴影及小叶间隔增厚影。症、网状阴影及小叶间隔增厚影。第46页/共124页病例病例叶某某，男，35岁，病案号：D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38，次日出现头颈痛，就诊于南昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入住院。第47页/共124页入院检查入院检查体温 39.5，脉搏106次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70mmHg。双侧扁桃体1肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH达587U/L 痰培养：草绿色链球菌 口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR法检测出乙型流感病毒 第48页/共124页发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。第49页/共124页 发病后第4天 发病后第8天 发病后第5天 C1C2C3第50页/共124页第51页/共124页第52页/共124页诊断诊断重症肺炎（B型流感病毒）型呼吸衰竭肺炎旁积液，心包积液多脏器功能损害感染性休克第53页/共124页治疗治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l PB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O 拜复乐0.4 Q12h 丙种球蛋白20g5天 金刚烷胺0.1 每日2次 清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天第54页/共124页最高体温：第一天：39.6 第二天:38.4 第三天：37.2 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液 第55页/共124页第56页/共124页H5N1H5N1人禽流感肺炎人禽流感肺炎人禽流感肺炎人禽流感肺炎CaseCaseCaseCasel男，男，男，男，35353535岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人 ，2005-12-092005-12-092005-12-092005-12-09入院，入院，入院，入院，2005-12-302005-12-302005-12-302005-12-30病逝病逝病逝病逝患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，否认有死禽接触史鸭禽类接触史，否认有死禽接触史鸭禽类接触史，否认有死禽接触史鸭禽类接触史，否认有死禽接触史寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽T T T T：36.836.836.836.8，P P P P：90909090次次次次/分，分，分，分，R R R R：21212121次次次次/分，分，分，分，BPBPBPBP：110/70mmHg110/70mmHg110/70mmHg110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音，啰音，啰音，啰音，入院时血常规入院时血常规入院时血常规入院时血常规 WBC 3.6 10WBC 3.6 10WBC 3.6 10WBC 3.6 109 9 9 9/L /L /L /L LYM 0.21 LYM 0.21 LYM 0.21 LYM 0.21 PLT 87 10PLT 87 10PLT 87 10PLT 87 109 9 9 9/L/L/L/L第57页/共124页影像变化第58页/共124页第59页/共124页儿童人禽流感病例胸片儿童人禽流感病例胸片第60页/共124页 SARSSARSSARSSARS冠状病毒肺炎冠状病毒肺炎冠状病毒肺炎冠状病毒肺炎：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并存，沿支气管树分布的：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并存，沿支气管树分布的：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并存，沿支气管树分布的：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并存，沿支气管树分布的肺实变，内有明显的支气管征，病变进展快于本病。肺实变，内有明显的支气管征，病变进展快于本病。肺实变，内有明显的支气管征，病变进展快于本病。肺实变，内有明显的支气管征，病变进展快于本病。第61页/共124页4月9日4月11日女，女，4848岁，发热岁，发热1 1周。周。20032003年年4 4月月1111日收入日收入SARSSARS病房。查体双下肺吸气相爆裂音。病房。查体双下肺吸气相爆裂音。WBCWBC 第62页/共124页男，男，4141岁，间断发热岁，间断发热7 7天，气短不能平卧天，气短不能平卧3 3天于天于20032003年年4 4月月5 5日收入院。日收入院。第63页/共124页支原体肺炎支原体肺炎 最初在细支气管黏膜损害最初在细支气管黏膜损害最初在细支气管黏膜损害最初在细支气管黏膜损害,然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润第64页/共124页支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学 支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表现多种多样表现多种多样表现多种多样表现多种多样,与病毒性感染十分相似。与病毒性感染十分相似。与病毒性感染十分相似。与病毒性感染十分相似。患者的临床症状与患者的临床症状与患者的临床症状与患者的临床症状与X X X X线胸片表现不相称线胸片表现不相称线胸片表现不相称线胸片表现不相称,即即即即临床症状较重但临床症状较重但临床症状较重但临床症状较重但X X X X线胸片表现较轻线胸片表现较轻线胸片表现较轻线胸片表现较轻,是其是其是其是其特点之一特点之一特点之一特点之一第65页/共1