肝脾超声静学习.pptx

肝脏体表投影一、正常解剖 大部位于右季肋部和上腹部，少部分向左季部延伸。上界：锁骨中线第五前肋上缘。下界：右季肋缘相齐。第八章 肝脏第1页/共153页一、正常解剖肝脏前面观第八章 肝脏肝脏分膈面和脏面：膈面：光滑圆隆，分前面、上面及右侧面脏面：微凹且不平形态：立体楔形，右端粗大，左端扁薄第2页/共153页右三角韧带左三角韧带左左右右静脉韧带下 腔 静 脉第一肝门 裸裸 区区 第八章 肝脏“H”两条纵沟和横沟右纵沟：前部胆囊窝 后部下腔静脉窝左纵沟：脐静脉窝 静脉韧带左纵沟前部有肝圆韧带，走行于肝镰状韧带游离缘内向下延伸至脐下。横沟：第一肝门（肝管、门静脉、肝固有动脉、淋巴管和神经出入）一、正常解剖第3页/共153页一、正常解剖第一肝门脏面观第八章 肝脏排列：肝管位于最下前方，其后为肝固有动脉，及门静脉。第4页/共153页第八章 肝脏一、正常解剖肝周围间隙肝周围间隙膈下间隙肝上间隙肝下间隙肝左上间隙肝右上前间隙肝右上后间隙肝左下前间隙肝左下后间隙（小网膜囊）肝右下间隙肝-肾隐窝位于肝右下间隙的深处，与肝右上后间隙相通第5页/共153页一一、正正 常常 解解剖剖第八章 肝脏右肝静脉（位于右叶间裂内，912mm）中肝静脉（肝正中裂内，8 11mm）左肝静脉（位于左段间裂内，7 9mm）第6页/共153页一、正常解剖肝脏的血管分布与分叶分段（前面观）第八章 肝脏第7页/共153页一、正常解剖肝脏的血管分布与分叶分段（脏面观）第八章 肝脏第8页/共153页一、正常解剖脏面紧邻结肠、胆囊胃、右肾、右肾上腺、右肾、右肾上腺第八章 肝脏第9页/共153页一、正常解剖门静脉与肝静脉的关系第八章 肝脏自然树状分布，立体交叉走行第10页/共153页第八章 肝脏最早：左右2叶4叶5段：左外叶、左内叶 右前叶、右后叶8叶：从肝手术分段切除和门静脉分支供血考虑一、正常解剖第11页/共153页第八章 肝脏意义：确定病变所在叶段，进行定位诊断一、正常解剖第12页/共153页第八章 肝脏二、检查方法一、一、仪器条件 扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪，根据仪器条件和被检查者也可用静态超声显像仪，根据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织的深度，尽可能采用高年龄、体型及被检查组织的深度，尽可能采用高f f聚焦探头。普通成人一般采用聚焦探头。普通成人一般采用3.5MHz3.5MHz中聚焦探头，中聚焦探头，肥胖者可用肥胖者可用2.25MHz2.25MHz探头，儿童可用探头，儿童可用5MHz5MHz探头。探头。第13页/共153页第八章 肝脏二、检查方法二、扫查前的准备 单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹让被检者至少空腹8h8h，检查前一天少吃油腻食物。，检查前一天少吃油腻食物。1.1.仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，最常用的检仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，最常用的检查体位。查体位。2.2.坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、腹水或腹部胀气者，可采用此体位。腹水或腹部胀气者，可采用此体位。3.3.左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变。右膈顶病变。4.4.右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及第一肝门。右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及第一肝门。5.5.俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、肝右静俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、肝右静脉。脉。三、体位第14页/共153页第八章 肝脏二、检查方法四、扫查技术：实时超声检查 1 1、左肋缘下斜断扫查、左肋缘下斜断扫查 2 2、肝左叶纵断面、肝左叶纵断面扫查扫查 3 3、肝右叶纵断扫查、肝右叶纵断扫查 4 4、右肝叶肋缘下斜断面扫查、右肝叶肋缘下斜断面扫查 5 5、沿右肋间斜断探查、沿右肋间斜断探查 6 6、沿门静脉表轴斜行扫查、沿门静脉表轴斜行扫查 7 7、肝右冠状扫查、肝右冠状扫查 第15页/共153页第八章 肝脏二、正常声像图正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。正常肝断层的轮廓规正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。正常肝断层的轮廓规则而光滑，正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声则而光滑，正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角45454545度，右叶下缘度，右叶下缘度，右叶下缘度，右叶下缘角角角角 75757575度。度。度。度。第16页/共153页第八章 肝脏二、正常声像图肝右叶前后径：肝右叶前后径：101012cm 12cm 肝右叶最大斜径：肝右叶最大斜径：121214cm14cm肝左叶前后径：肝左叶前后径：不超过不超过6 67cm 7cm 尾叶前后径：小于尾叶前后径：小于3cm3cm门静脉主干内径：门静脉主干内径：小于小于1.3cm 1.3cm 右支：右支：0.60.61.2cm 1.2cm 左支：左支：0.80.81.3cm 1.3cm 肝静脉内径：肝静脉内径：小于小于1.0cm1.0cm肝内胆管肝内胆管:左右肝管直径：正常小于左右肝管直径：正常小于0.30.30.4cm 0.4cm，分支小于，分支小于0.1cm 0.1cm。FF 由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易受呼吸运动影响由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常难以统一标发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常难以统一标准。准。正常肝脏超声参考值第17页/共153页第八章 肝脏二、正常声像图肝实质肝实质肝实质肝实质 呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同时远场出现衰减现象。高。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同时远场出现衰减现象。注意：注意：注意：注意：正常肝脏也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：正常肝脏也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：vv 右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方vv 肝门区肝门区vv 门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。FF 出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带FF 易漏区和复杂区：右肝膈顶部、右叶下角、左内叶易漏区和复杂区：右肝膈顶部、右叶下角、左内叶第18页/共153页二、正常声像图123正正常常肝肝脏脏1.肝右静脉2.下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门3.膈顶第八章 肝脏第19页/共153页肝静脉示意图第八章 肝脏二、正常声像图第20页/共153页肝静脉右肝静脉左肝静脉中肝静脉第八章 肝脏二、正常声像图离肝血流，自成系统向第二肝门走行，内径逐渐增宽注入下腔静脉。第21页/共153页123正正常常肝肝脏脏1.肝右静脉2.下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门3.膈顶第八章 肝脏二、正常声像图第22页/共153页123第八章 肝脏二、正常声像图左叶纵断切面1.左叶2.腹主动脉3.心脏第23页/共153页轮廓：规则、光滑、清晰包膜呈线状。大小：左叶 右叶角度：左45 度 右1.4cm脾V内径0.8cm肝V系统变细并扭曲甚至消失第八章 肝脏第130页/共153页三、病理声像图三、病理声像图胆囊壁厚，呈双层，毛糙。可能原因：胆囊V回流受阻。肝门淋巴结肿大。第八章 肝脏第131页/共153页三、病理声像图三、病理声像图侧枝循环开放腹水脾肿大第八章 肝脏第132页/共153页12脾脾肿肿大大1.肝硬化患者，脾脏肿大，长径152mm 2.腹水第八章 肝脏三、病理声像图第133页/共153页第八章 肝脏脾脾肿肿大大肝脏萎缩，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀三、病理声像图第134页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n n 弥漫性肝癌：肝脏肿大明显，门静脉内易出现癌栓，如诊断有困难时，可进行肝弥漫性肝癌：肝脏肿大明显，门静脉内易出现癌栓，如诊断有困难时，可进行肝穿刺细胞学检查。穿刺细胞学检查。n n 特发性门静脉高压与肝硬化鉴别要点。特发性门静脉高压与肝硬化鉴别要点。临床价值临床价值临床价值临床价值在弥漫性肝病超声诊断中，肝硬化的声像图表现比较有特征性。有报道以（）在弥漫性肝病超声诊断中，肝硬化的声像图表现比较有特征性。有报道以（）、肝脏变形；（）、边缘变钝；（）、表面不平；（）、肝实质回声改变；、肝脏变形；（）、边缘变钝；（）、表面不平；（）、肝实质回声改变；（）、脾肿大等五项指标记分评估，基本上可将肝硬化和慢性肝炎区别开来。特（）、脾肿大等五项指标记分评估，基本上可将肝硬化和慢性肝炎区别开来。特异性和诊断准确率均可达到以上。异性和诊断准确率均可达到以上。第135页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图病因、病理由于血吸虫的感染，经门脉进入肝脏，阻塞门静脉的小分支，造成血管周围的纤维化，肝脏的慢性炎症损害发展为肝硬化。第136页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图声像图特点：声像图特点：n 肝脏正常大小或略小：早期回声增粗略增强，晚期表面不光滑，凹凸不平，纤维增生明显，形成较粗的条状或网状强回声，故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图”样改变。既条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声，肝血管显示不清，严重者门脉内径增宽。n 脾大显著，可形成巨脾。n 腹腔可出现无回声区。以上超声表现，结合疫区居住史或血吸虫感染史，可以诊断。第137页/共153页三、病理声像图三、病理声像图肝内回声不均匀呈鳞状；肝表面和边缘相对平整。第八章 肝脏第138页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图肝内回声不均匀呈龟背状；肝表面和边缘凹凸不平。第139页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图 故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图”样改变。即条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声，肝血管显示不清，严重者门脉内径增宽。肝血吸虫病第140页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图肝血吸虫病 故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图”样改变。即条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声。第141页/共153页脾大脾大第八章 肝脏三、病理声像图肝血吸虫病第142页/共153页三、病理声像图三、病理声像图左叶代偿性增大，右叶萎缩。门静脉右支内腔狭窄。壁稍增厚。第八章 肝脏第143页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图病因、病理病因、病理 正常情况脂肪占肝组织5%，肝细胞出现明显脂肪变性，脂肪所占比例增加，肝细胞内脂肪微滴堆积而成，常见病因：代谢性、营养过渡性、高血脂性、酒精性、全身化疗后、中毒性肝病。脂肪的声衰减系数0.63dB x cm-1 x MHz-1，低于肝组织，脂肪振幅反射系数为7.8%，肝细胞内脂肪微粒直径在2-4微米之间，对入射超声呈散射模式，大量散射使总衰减呈显著增加。第144页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图超声表现超声表现二维声像图二维声像图n 外形：全肝增大，包膜光滑、下缘角变钝。n 实质：回声呈弥漫性雾状密度增强，细而亮，随着深度增加回声密度下降，亮度减低。“浅部一大片，深部看不见”为衰减增大特征。彩色血流图彩色血流图 较二维声像图衰减更为明显，轻度病变显示门脉主干及一级分支中血流，肝静脉间断显示；中度病变中显示模糊显示门脉主干内的彩色血流，肝静脉无血流显示；重度病变中主干内不显示血流。第145页/共153页三、病理声像图三、病理声像图肝脏饱满肿大回声细密模糊远区回声衰减血管模糊不清第八章 肝脏第146页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图脂肪肝 轻度脂肪肝：回声弥漫均匀性增强，肝内管道结构显示尚清晰，门脉主干及一级分支中显示血流。第147页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图脂肪肝 中度脂肪肝：回声明显增强，肝脏图像后1/3回声衰减，肝内管道结构显示欠清晰。第148页/共153页第八章 肝脏三、病理声像图其他类型其他类型n 不均匀脂肪肝：不均匀脂肪肝：表现半个肝、一个叶或段的回声增强，边界清晰整齐；一个或多个局灶性的回声增强，多不规则，边界清晰；肝弥漫性回声增强伴局灶性低回声，低回声区分布于左内叶近门脉左支横部或右前叶近胆囊床处。超声造影增强消退一致，回声相同，无分界。n 脂肪肝伴肝硬化：脂肪肝伴肝硬化：肝弥漫性密度增强、明亮及回声随深度衰减，但肝实质回声光点变粗，或间以线条状回声，肝表面不平，门脉主干增宽，脾脏增大。第149页/共153页第五章 肝脾四、思考题 患者，男性，52岁，吸烟23年，近来有咯血史，胸部平片示右肺门处有一稍高密度阴影。超声所见如右图，请根据声像图特点作出诊断及诊断依据。第150页/共153页四、小结四、小结第八章 肝脏第151页/共153页谢谢各位第152页/共153页感谢您的观看。第153页/共153页