糖尿病_医学课件.pptx

第1页/共71页 糖糖尿尿病病已已经经成成为为世世界界范范围围内内严严重重的的公公共共健健康康问问题题，估估计计全全球球约约有有1.321.321.321.32亿亿人人。2010201020102010年年达达2.42.42.42.4亿亿。我我国国现现有有2000200020002000万万3000300030003000万万 人人。其其 中中 型型 占占 90909090 95%95%95%95%。糖糖 耐耐 量量 减减 退退 者者 30003000300030004000400040004000万。万。“糖糖 尿尿 病病”一一 词词 来来 源源 于于 英英 文文“DiabetesDiabetesMellitus”Mellitus”，在在希希腊腊语语中中“Diabetes”Diabetes”意意味味着着极极度度的的口口渴渴以以及及多多尿尿；而而“Mellitus”Mellitus”在在拉拉丁丁语语中中则则表表示示蜂蜂蜜蜜，因因此顾名思义，此顾名思义，“糖尿病糖尿病”即患者的尿中有过多的糖份。即患者的尿中有过多的糖份。黄黄帝帝内内经经中中，古古人人就就已已经经对对糖糖尿尿病病的的症症状状予予以以了了描描述述并并且且将将其其形形象象地地称称为为 消消渴渴症症。高高血血糖糖则则会会进进一一步步引起极度口渴、多尿、视力下降、易疲劳以及其它症状。引起极度口渴、多尿、视力下降、易疲劳以及其它症状。第2页/共71页第一节第一节 糖尿病的分类及治疗原则糖尿病的分类及治疗原则 糖糖尿尿病病是是由由于于胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷或或/和和胰胰岛岛素素作作用用障障碍碍所所导导致的，以慢性血糖升高为特点的一组代谢性疾病。致的，以慢性血糖升高为特点的一组代谢性疾病。多因素诱发。多因素诱发。诊断标准诊断标准(1)(1)糖尿病：糖尿病：随随 机机 血血 糖糖=11.1mmol/L=11.1mmol/L，FPGFPG=7.0=7.0 mmol/Lmmol/L或或 2hPG2hPG=11.1mmol/L=11.1mmol/L；(2)(2)正常：正常：FPGFPG6.1mmol/L-16.1mmol/L-1；(3)(3)糖糖耐耐量量异异常常(IGT)(IGT)：FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L和和2hPG=7.8mmol/L2hPG=7.8mmol/L和和(或或)11.1mmol/L11.1mmol/L；(4)(4)空腹糖耐量低减空腹糖耐量低减(IFG)(IFG)：FPGFPG=6.1mmol/L=6.1mmol/L和和7.0mmol/L7.0mmol/L；临床表现临床表现：高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，：高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，慢性并发症慢性并发症：心血管、肾；视网膜和神经系统的病变，：心血管、肾；视网膜和神经系统的病变，急急性性并并发发症症：糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒，高高渗渗性性非非酮酮症症糖糖尿尿病病昏迷。昏迷。第3页/共71页一、一、糖尿病类型糖尿病类型 型糖尿病型糖尿病型糖尿病患者型糖尿病患者 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 特异型糖尿病特异型糖尿病 第4页/共71页型糖尿病 型糖尿病型糖尿病(IDDM)(IDDM)为儿童及青少年最常见的内分为儿童及青少年最常见的内分泌疾泌疾病，一旦发病需终生注射胰岛素其急慢性并发症是儿病，一旦发病需终生注射胰岛素其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因。童及其成年后致死和致残的主要原因。不同国家不同国家型糖尿病的患病率有较大的不同，型糖尿病的患病率有较大的不同，型糖尿型糖尿病大约占总糖尿病患者的病大约占总糖尿病患者的5%5%至至10%10%，大多数糖尿病患，大多数糖尿病患者为者为型糖尿病。型糖尿病。第5页/共71页危险因素危险因素 家族史家族史 型糖尿病家族史。型糖尿病家族史。人人种种 白种人。尽管白种人。尽管 型糖尿病发生在各个种族中，但是，其更容易发生在白型糖尿病发生在各个种族中，但是，其更容易发生在白种人中。种人中。年年龄龄 小于小于2020岁。半数岁。半数型糖尿病患者发病时年龄小于型糖尿病患者发病时年龄小于2020岁。岁。第6页/共71页 病因病因 遗遗传传：型型糖糖尿尿病病不不完完全全是是由由遗遗传传引引起起的的。但但有有遗遗传传倾倾向向。遗遗传传在在型型糖糖尿尿病病发发病病中中有有可可能能起起到到了了一一定定的的作作用用。研研究究表表明明，型型糖糖尿尿病病家家族族史史可可以以使使疾疾病病发发生生的的危危险险因因素素升升高高，近近十十余余年年来来，研研究究人人员员发发现现一一系系列列基基因因有有可可能能使使型型糖糖尿尿病病发发病病的的危危险险性性升升高高，但但是是却却未未能能发发现现单单一一基基因因可可以以导导致致型糖尿病发病。型糖尿病发病。第7页/共71页自身免疫自身免疫：抗胰岛细胞胞浆抗体：抗胰岛细胞胞浆抗体(ICCA)(ICCA)抗胰岛抗胰岛B B细胞表面抗体（细胞表面抗体（ICSAICSA）抗胰岛素自身抗体抗胰岛素自身抗体(IAA)(IAA)谷氨酸脱羧酶抗体（谷氨酸脱羧酶抗体（GADAGADA）第8页/共71页病病毒毒：流流行行性性腮腮腺腺炎炎病病毒毒、风风疹疹病病毒毒、巨巨细细胞胞病毒、肝炎病毒等。病毒、肝炎病毒等。临临床床中中经经常常发发现现，有有些些青青少少年年在在病病毒毒感感染染后后很很快快会会发发生生型型糖糖尿尿病病，在在某某些些病病毒毒流流行行期期后后，总总会会有有型型糖糖尿尿病病发发病病率率的的显显著著升升高高。这这些些病病毒毒所所含含有有的的蛋蛋白白质质与与 细细胞胞上上的的蛋蛋白白质质相相似似，免免疫疫系系统统对对 进进行行攻攻击击，杀杀死死了了正正常常的的 细细胞胞，使使得得人人体体丧丧失失了了产产生生分分泌泌胰胰岛岛素的能力，从而引起素的能力，从而引起型糖尿病发生。型糖尿病发生。第9页/共71页化学物质及药品化学物质及药品：如四氧嘧啶、链脲菌素等：如四氧嘧啶、链脲菌素等 牛牛奶奶：研研究究发发现现婴婴儿儿喝喝过过多多的的牛牛奶奶，有有可可能能使使发发生生型型糖糖尿尿病病的的危危险险性性升升高高。牛牛奶奶中中的的某某些些蛋蛋白白质质与与在在 细细胞胞上上发发现现的的某某些些蛋蛋白白质质有有非非常常相相似似的的地地方方，从从而而导导致致被被攻攻击击。目目前前学学术术界界还还存存在在有有许许多多的的争争论论。最最近近的的一一些些研研究究并并没没有有发发现现在在婴婴儿儿中中，喝喝牛牛奶奶与与型型糖糖尿尿病病发发病病危危险险性性升升高高之之间间存存在在有有任任何何相相关关。尽尽管管这这种种可可能能性性仅仅是是一一种种非非常常小小的的机机率率，但但是是毕毕竟竟有有研研究究发发现现牛牛奶奶有有可可能能增增加加了了发发生生型型糖糖尿尿病病的的危危险险性性，因因此此这这就就进进一一步步强强调调了了母母乳乳喂养的重要性。喂养的重要性。第10页/共71页型糖尿病型糖尿病909095%95%为为型糖尿病。型糖尿病。胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰胰腺腺代代偿偿分分泌泌使使血血糖糖水水平平维维持持在在较较为为正正常常的的范范围围内内。失失代代偿偿后后，胰胰岛岛素素分分泌泌模模式式开开始始出出现现异异常常，进进餐餐后后更更加加明明显显，使使葡葡萄萄糖糖在在血血液液中中蓄蓄积积，血血糖糖水水平平超出正常范围，引起超出正常范围，引起型糖尿病。型糖尿病。体体重重增增加加、体体育育活活动动减减少少，型型糖糖尿尿病病中中的的这这种种情况会进行性加重。情况会进行性加重。胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷及及胰胰岛岛素素抵抵抗抗是是引引起起型型糖糖尿尿病病发病的两个不可缺少的原因。发病的两个不可缺少的原因。第11页/共71页 胰胰岛岛素素抵抵抗抗 指指在在较较高高的的胰胰岛岛素素浓浓度度下下，胰胰岛岛素素执执行行其其生生物物作作用的能力下降。用的能力下降。在在存存在在有有胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的个个体体中中，为为了了代代偿偿胰胰岛岛素素生生物物作作用用的的缺缺陷陷，胰胰岛岛素素分分泌泌异异常常地地升升高高；在在发发生生胰胰岛岛素素抵抵抗抗时时，只只有有较较高高水水平平的的胰胰岛岛素素才才能能恰恰当当地地刺刺激激葡葡萄萄糖糖向向肌肌肉肉及及脂脂肪肪组组织织中中进进行行转转运运，并并且且抑抑制制肝肝脏脏葡葡萄萄糖糖产产生生。但但是是，在在这这些些个个体体中中，血血浆浆葡葡萄萄糖糖水水平平将将不不可可避避免免地地升升高高，最最终终将将会会引引起起糖尿病的发生。糖尿病的发生。胰胰岛岛素素抵抵抗抗经经常常伴伴随随着着较较多多的的其其它它异异常常，包包括括肥肥胖胖、高高血血压压、高高血血脂脂及及高高尿尿酸酸血血症症，此此外外胰胰岛岛素素抵抵抗抗还还多多伴伴随随着着久坐的生活方式。久坐的生活方式。分分子子生生物物学学上上的的异异常常可可导导致致胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的产产生生。如如胰胰岛岛素素受受体体表表达达的的降降低低；信信号号传传导导途途径径的的异异常常。胰胰岛岛素素受受体体基基因因的的突突变变也也将将会会导导致致胰胰岛岛素素抵抵抗抗，但但是是发发生生此此类类情情况况的的患患者者数量有限。数量有限。第12页/共71页危险因素 遗遗传传：与与型型糖糖尿尿病病一一样样，型型糖糖尿尿病病有有较较为为明明显的家族史显的家族史 年年龄龄：大大多多数数型型糖糖尿尿病病于于3030岁岁以以后后发发病病。在在半半数数新新诊诊断断的的型型糖糖尿尿病病患患者者中中，发发病病时时年年龄为龄为5555岁以上。岁以上。种种族族：与与白白种种人人及及亚亚洲洲人人比比较较，型型糖糖尿尿病病更更容容易易在在土土著著美美洲洲人人、非非洲洲美美洲洲人人及及西西班班牙牙人群中发生。人群中发生。超超重重、肥肥胖胖及及久久坐坐的的生生活活方方式式：随随着着体体重重的的增增加加及及缺缺乏乏体体育育运运动动，胰胰岛岛素素抵抵抗抗会会进进行行性性加加重重，进进而而导导致致胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷和和型型糖糖尿尿病病的的发生。发生。第13页/共71页既既往往有有妊妊娠娠糖糖尿尿病病的的妇妇女女：既既往往的的妊妊娠娠糖糖尿尿病病增增加加了了将将来来发生发生2 2型糖尿病的危险性。型糖尿病的危险性。曾曾 经经 分分 娩娩 过过 巨巨 大大 胎胎 儿儿 的的 妇妇 女女：分分 娩娩 胎胎 儿儿 体体 重重 大大 于于4kg,4kg,此类妇女发生妊娠糖尿病的危险性增高。此类妇女发生妊娠糖尿病的危险性增高。使使用用某某些些药药物物：可可以以引引起起型型糖糖尿尿病病的的药药物物包包括括噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、类类固固醇醇类类药药物物等等。高高血血压压患患者者使使用用 受受体体阻阻断断剂与未服用任何药物者比较患糖尿病上升剂与未服用任何药物者比较患糖尿病上升2.8%2.8%。吸吸烟烟：吸吸烟烟指指数数在在130130以以上上的的男男性性是是130130以以下下的的1.371.37倍倍，女性为女性为1.921.92倍。倍。第14页/共71页病因病因 遗遗传传因因素素 事事实实上上型型糖糖尿尿病病的的遗遗传传性性强强于于型型糖糖尿尿病病，研研究究认认为为单单一一的的基基因因变变化化不不可可以以引引起起型糖尿病的发生。型糖尿病的发生。肥肥胖胖 是是较较为为重重要要的的危危险险因因素素，是是引引起起胰胰岛岛素素抵抵抗抗最最常常见见的的原原因因。与与瘦瘦者者相相比比，肥肥胖胖者者基基础础及及2424小小时时胰胰岛岛素素分分泌泌速速率率显显著著升升高高3 34 4倍倍。与与正正常常人人相相比比，某某些些肥肥胖胖者者胰胰岛岛素素分分泌泌量量升升高高了了5 58 8倍倍，每每2424小小时时胰胰岛岛素素分分泌泌量量为为500U500U。肥肥胖胖也也存存在在着着遗遗传传易易感感性性。脂脂肪肪组组织织主主要要堆堆积积在在腹腹部部易易感感性性高高。在在中中国国，一一半半的的型型糖糖尿尿病病患患者者为为肥肥胖胖者者，西西方方国国家家80%80%为为肥肥胖胖者者。肥肥胖胖引引起起胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的原原因因现现在在还还不不十十分分清清楚楚。在在型型糖糖尿尿病病治治疗疗时时，饮饮食食及及运运动动是是非非常常重重要要的的要要素素，因因为为这这样样可可以以减减轻轻体体重重、增增加加肌肌肉肉组组织织，这这将将使使身身体体更更为为有有效效地地利利用用胰胰岛岛素素，以以降降低血糖水平，有利于病情控制。低血糖水平，有利于病情控制。第15页/共71页妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊妊娠娠糖糖尿尿病病是是指指，在在既既往往无无糖糖尿尿病病史史的的妇妇女女中中，于于妊妊娠娠期期间间发发生生了了糖糖尿尿病病。在在美美国国，每每年年有有13.513.5万万例例新新发发生生的的妊妊娠娠糖糖尿尿病病。作作为为典典型型的的妊妊娠娠糖糖尿尿病病，当当妇妇女女完完成成分分娩娩后后，糖糖尿尿病病就就会会自自行行好好转转。但但研研究究发发现现，在在分分娩娩后后的的1515年年内内，40%40%的的妊妊娠娠糖糖尿尿病病患患者者将将发发展展成成为为型型糖糖尿尿病病。所所有有怀怀孕孕妇妇女女在在妊妊娠娠第第2424周周及及第第2828周时，需要进行检查以除外妊娠糖尿病。周时，需要进行检查以除外妊娠糖尿病。第16页/共71页危险因素危险因素遗传遗传：妊娠糖尿病发病同样有家族性。：妊娠糖尿病发病同样有家族性。肥胖肥胖：肥胖可以导致胰岛素抵抗。：肥胖可以导致胰岛素抵抗。种族种族：与白种人及亚洲人比较，美洲西班牙人、：与白种人及亚洲人比较，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲土著美洲人以及非洲-美洲人发生妊娠糖尿病的危美洲人发生妊娠糖尿病的危险性大大升高，因为这些种族人群更容易发生肥胖。险性大大升高，因为这些种族人群更容易发生肥胖。第17页/共71页病因病因激激素素：孕孕妇妇会会产产生生多多种种婴婴儿儿生生长长发发育育必必需需的的激激素素，这这些些激激素素有有可可能能影影响响母母体体对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性，而而使使母母亲亲发发生生胰胰岛岛素素抵抵抗抗。所所有有的的怀怀孕孕妇妇女女都都会会有有不不同同程程度度的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗，胰胰岛岛素素抵抵抗抗导导致致妊妊娠娠糖糖尿尿病病的的发发生生通通常常将将会会是是在在妊妊娠娠的的第第2424周周左左右右。故故这这个个时时期期需需要要对对妊妊娠娠妇妇女女进进行行检查的原因检查的原因.遗遗传传：因因为为妊妊娠娠糖糖尿尿病病及及型型糖糖尿尿病病均均会会发发生生胰胰岛岛素素抵抵抗抗，因因此此研研究究人人员员认认为为此此两两种种疾疾病病有相同的遗传背景。有相同的遗传背景。第18页/共71页其他类型糖尿病其他类型糖尿病虽虽然然这这些些不不同同类类型型的的糖糖尿尿病病多多多多少少少少有有一一些些差差别别，但但是是它它们们有有一一个个共共同同的的特特点点，这这就就是是人人体体利利用用葡葡萄萄糖糖的的能能力力缺缺失失或或者者下下降降，从从而而导导致致血血糖糖的的升升高高。长长期期的的高高血血糖糖可可以以引引起起人人体体多多种种组组织织损损伤伤，导导致致糖糖尿尿病病并并发发症症的的形形成成。这这些些糖糖尿尿病病并并发发症症有：有：第19页/共71页心脏病、中风以及血管病变：这些统称为心血管病变。据世界卫生组织统计，心血管病变是引起人群死亡的首要原因。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心血管病变的危险性显著升高。肾脏病变：糖尿病肾病是引起肾衰的最为重要的原因。眼病：在全世界范围内，于新发生的失明病历中，糖尿病是主要的诱因。神经系统病变：此病变将影响糖尿病患者感觉疼痛的能力，并且可以导致足部及下肢的严重的感染。第20页/共71页 糖尿病引起的并发症是导致患者死亡的主要原因。所有的糖尿病并发症可以通过严格血糖控制，从最大程度上进行预防。如果糖尿病患者能将自己的血糖水平控制在接近正常的血糖范围内，则糖尿病并发症就不会出现，或者出现得比较晚并且程度也较轻。严格血糖控制”并不是一件轻而易举的事情，但是只要糖尿病患者能够充分了解疾病所带来的危害，认真掌握“严格血糖控制”的要领，花费一些时间和精力，这一切都是可以做到的。目前还没有完全认识到糖尿病的病因，但遗传及环境因素联合在一起有可能是引发糖尿病的原因，如病毒感染、不良饮食习惯以及久坐的生活方式等。第21页/共71页二、糖尿病的药物治疗糖尿病是慢性病，应采用综合治疗原则，饮食控制、药物治疗和体育锻炼是治疗糖尿病的主要手段。治疗的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范围，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量。I型糖尿病患者发病突然，年龄多在30岁以下，常发生酮症，依赖胰岛素治疗；型糖尿病患者发病缓慢，年龄多在30岁以上，临床症状不明显，少见酮症发生，约有2030病人需要胰岛素治疗，并同时控制饮食、体育锻炼和应用口服降血糖药物。第22页/共71页、胰岛素胰岛素(insulin)由细胞分泌分子量56000，酸性蛋白质51个氨基酸，由A、B二条多肽组成，其间通过两个二硫键以共价相联。药用胰岛素由猪、牛胰腺提取，1965年我国科学家首先合成了结晶牛胰岛素，目前可通过重组DNA技术利用大肠杆菌合成人的胰岛素。第23页/共71页药理作用对代谢的影响(1)糖代谢：降低血糖促进葡萄糖对细胞膜的主动转运加速葡萄糖的氧化和酵解促进葡萄糖的利用促进糖原合成抑制糖原分解和异生(2)脂肪代谢：抑制脂肪分解增加脂肪酸转运促进脂肪的合成并抑制其分解减少游离脂肪酸和酮体的生成(3)蛋白质代谢：增加氨基酸转运，促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。促细胞生长作用与胰岛素样生长因子(insulinlikegrowthfactor，IGF)IGF-l受体结合IGF-l和IGF-2，促细胞生长。第24页/共71页作用机理胰岛素与胰岛素受体结合而发挥作用，已知胰岛素受体为细胞表面的糖蛋白，是由2个亚单位(125000)和2个亚单位(90000)所组成，当胰岛素与其受体亚单位结合后，亚 基 自 身 磷 酸 化，激 活 酪 氨 酸 蛋 白 激 酶(Tpk)，迅速引起胞内其他蛋白的酪氨酸残基磷酸化。从而启动了磷酸化连锁反应。胰岛素受体激酶被激活后通过第二信使如磷脂肌醇系统等产生细胞效应。第25页/共71页药动学 口服无效被消化酶破坏皮下注射，吸收快、代谢快，t1/2为9min，但作用可以维持数小时。肝和肾代谢，组织中的胰岛素经胰岛素酶和谷胱甘肽胰岛素脱氨酶灭活。第26页/共71页临床应用(1)胰岛素依赖型糖尿病(型)(2)非胰岛素依赖型(型)糖尿病经饮食控制和久服口服降血糖药无效，或各种急性或严重的并发症，如酮症酸中毒，非酮性高血糖高渗性昏迷，严重的心、肝、肾、脑及眼的并发症。(3)继发性糖尿病，如垂体性糖尿病胰岛素的制剂很多，其溶解度主要取决于它的物理状态，锌含量和缓冲液的性质，根据其作用的时间分为短效、中效和长效类。第27页/共71页不良反应1.低血糖反应常见，为胰岛素过量所致症状：饥饿感、头晕、出汗、心跳、烦躁、惊烦甚至昏迷。为了防止低血糖症的严重后果，应随时准备糖食，严重者可静脉注射葡萄糖。2过敏反应发生率低，一般反应轻微而短暂。荨麻疹，血管神经性水肿、紫癜，偶可引起休克，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法，严重反应者应中断胰岛素治疗。杂质所致，近几年来应用高纯度制剂或人用胰岛素，很少发生上述反应。第28页/共71页 3胰岛素耐受性(insulinresistance)糖尿病患者应用超过常用量的胰岛素后没有出现明显的低血糖反应，即发生胰岛素耐受，通常患者每日胰岛素用量超过200IU的情况称为胰岛素耐受现象。急性耐受性常因感染、创伤、手术或酮症酸中毒等并发症而引起。慢性耐受性与胰岛素抗体的产生有关，该抗体与胰岛素结合形成复合物影响胰岛素的生物活性，减弱了胰岛素的降血糖作用；生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌过多时，可引起组织对胰岛素反应不敏感，也与慢性耐受性有关。第29页/共71页 4.其他局部皮下脂肪萎缩：注射部位出现凹陷或硬结，这可能与胰岛素制剂中有杂质有关，当停止该部位的注射后缓慢自然恢复。处理措施包括勤更换注射部位，更换高纯度胰岛素，也可以局部理疗。浮肿：初用胰岛素者出现浮肿，这是由于水钠潴留所致。轻症者在数日内可自行消退，浮肿较重者可用利尿药治疗。第30页/共71页药物剂量和用法糖尿病患者表现的症状差异大，对胰岛素制剂的反应亦有很大差异，因此，个体化用药是十分重要的。胰岛素依赖型糖尿病患者，在一般情况下，胰岛素的需要量为0.6-0.7u(kgd)。一般2-4g糖给与注射1IU胰岛素，轻型病例，每日给胰岛素20IU以下，重型病例40IU以上,中型病例，在20IU-40IU之间，对糖尿病昏迷，可将100IU胰岛素与葡萄糖50-100g一同静脉注射。患者的胰岛素用量受病情轻重，病人的运动量，饮食的热量和成分等因素的影响，其剂量应按每日尿糖总量或血糖超过正常标准的总量，来调整胰岛素的用量，第31页/共71页胰岛素给药方法的改进1.将胰岛素经鼻腔植入小片给药，缓慢释放胰岛素，可维持几天或几周药效。2.关闭环系统(closed-loopsystems)小型胰岛素释放装置，可以根据体内血糖水平调节给药的剂量和速度。包括葡萄糖传感器微型计算机泵胰岛素贮存库，优点理想地完全摹拟人体内胰岛B细胞的工作程序，迅速控制高血糖使之恢复到正常或接近正常，而且稳定性较好，血糖很少波动，这是一般的皮下注射治疗所不能实砚的。此外，使用这一装置还可迅速纠正血脂代谢索乱，这也是一般皮下注射疗法所不能达到的。3.开放环系统(open-loop systems)此系统是根据血糖的监测来调节传统剂量，采用皮下注射给药方法，能很好地控制血糖水平。4.口服胰岛素 传统方法又创伤、不能模仿生理性胰岛素分泌。口服方便无痛苦。问题：失活；吸收。解决方法：保护层或保护性酶抑制剂；吸收促进剂或粘膜表面活化剂 剂型：胶囊、胶丸、微囊。也又凝胶、片剂、乳液等。缺点：剂量、消化道粘膜的毒副作用。第32页/共71页3.其他Exubera，已完成III期临床试验。对299例DM患者应用的结果显示，达到并超过了注射胰岛素的最佳水平(血糖浓度与注射胰岛素组相比，平均下降了7)，目前正等待FDA审查通过。口服胰岛素胰岛素口服易被胃肠道酶破坏而失效，近年来美国研究人员对胰岛素结构作了修饰，使之能抗降解破坏并能被肠道吸收进入血液，应用大剂量时，可达到与注射胰岛素相当的降糖作用。第33页/共71页、口服降血糖药 胰岛素是广泛用于治疗糖尿病的良药，但必须注射给药，这对于需要长期用药患者来说，非常不便，人工合成口服降血糖药口服有效，使用方便。第34页/共71页 1.1.磺酰脲类 磺酰脲类药物作用于胰岛细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放.第一代 甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 ，醋磺己脲，妥拉磺酰脲 其作用弱，维持时间短。第二代 格列本脲(优降糖)，格列吡嗪(美吡达)，格列齐特(达美康.其作用较第一代强，降糖作用维持时间达24h24h。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖。第35页/共71页第三代 格列美脲、格列喹酮 克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，作用维持时间较第二代药物短(810h)(810h)，导致低血糖的可能性减小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲强400400倍，较格列本脲强2 2倍，且无抗利尿作用，每日服用1 1次即可控制2424小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。格列美脲还有胰外作用，通过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体4 4的转位作用，提高外周组织对胰岛轰的敏感性。格列美脲的最大特点在于其特异性地作用于胰岛细胞K K+-ATP-ATP通道而几乎不与心血管系统的K K+-ATP-ATP通道作用。第36页/共71页 药理作用 降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖 胰腺至少保留3030正常功能 严重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰岛素分泌能力严重衰竭的糖尿病人无效，第37页/共71页 作用机制 直接刺激胰岛细胞释放胰岛素 机 制：与 胰 岛 细 胞 膜 上 特 异 性 受 体 结 合（140KD亚单位结构格列美脲与65KD亚单位结合），抑制ATPATP敏感的K K+通道，开放电压依赖性CaCa2+2+通道，胞内CaCa2+2+浓度增加，胰岛素释放。长期应用 增加胰岛素受体的数量/受体的结合力。从而增加了周围组织对胰岛素的敏感性和胰岛素的作用。降低血清高血糖素的水平 第38页/共71页 药动学 口服吸收快速、完全，生物利用度100100 药后约l l小时起效，Tmax 2Tmax 23h3h代谢 肝脏代谢排泄 原型及代谢产物约6060经肾脏排泄，4040经肝脏排泄，肾功能损害时经肝排泄增多。t t1/2 1/2 单剂:5h:5h左右，多剂量9h9h，24243636小时在体内完全清除，第39页/共71页 临床应用 非胰岛素依赖型糖尿病，单用饮食控制无效的轻、中度型病例，对胰岛素耐受的病例，可以和胰岛素合用，减少胰岛素的用量，一般应在餐前0.5h0.5h服药。不宜用于I I型糖尿病患者。第40页/共71页 不良反应 毒性较低，较为安全，胃肠反应：有胃肠不适、恶心、食欲不振，腹痛和腹泻，大剂量应用l l2 2月内可出现肝损害和胆汁郁积性黄；过敏反应：皮疹，药热，皮肤红斑等；低血糖反应：常因药物过量所致，尤以氯磺丙脲和格列本脲为多见，老人和肝肾功能不良者较易发生；其他：中枢神经系统，如嗜睡、眩晕、共济失调。血液系统，粒细胞减少等。第41页/共71页 药物相互作用 磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率，因此与保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等会发生血浆蛋白竞争结合，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。此外，糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药和氯丙嗪可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。第42页/共71页2.2.双胍类 甲福明(甲双胍)、苯乙双胍(苯乙福明)。药理作用及机制 对糖尿病病人有降糖作用，正常人无降糖作用。机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝糖原异生 抑制胃肠道吸收葡萄糖 增加胰岛素与受体的结合能力 降低血浆高血糖素水平第43页/共71页 临床应用 适用于肥胖和单用饮食控制无效者，可以与胰岛素合用，治疗I I型糖尿病患者；对胰岛素耐受的病人，如不宜用磺酰脲类，可用双胍类，也可和第二代磺酰脲类合用治疗对胰岛素耐受的患者。不良反应及注意事项 厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻，金属味。乳酸血症，苯乙双胍发生率多。严重肝肾功能不全，严重心脏血管疾病及重度感染的病者，不宜用双胍类药物。第44页/共71页、糖尿病的其他用药 1.-1.-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜糖平)放线菌培养液分离而得的复杂低聚糖。药理作用 降低空腹血糖和减轻尿糖 降低甘油三酯和减轻体重使全天血糖平稳、缓慢的维持在一定水平改善糖化血红蛋白浓度，使其不升高甚至降低，减少低血糖反应的发生率预防DM合并症的发生和发展 第45页/共71页 作用机制：可逆性地抑制小肠粘膜的-葡萄糖苷酶活性，降低消化复杂多糖和蔗糖速度，延缓葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；应用 可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（型单用无效）尤适用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）、米格列醇 不良反应 体内几乎不吸收耐受性好、安全性高 胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低。第46页/共71页 2 2醛糖还原酶抑制药 托瑞司他(to1restate)(to1restate)糖尿病发病中，葡萄糖经醛糖还原酶催化转变为山梨醇过程加速，使红细胞、晶体、外周神经和肾等组织中山梨醇含量增加，是糖尿病并发症发病机制的主要环节，本药主要用于治疗糖尿病并发的外周神经性疾病、不良反应较轻，常见有头晕、关节痛、腹痛、腹泻等，肝肾功能不全、孕妇、授乳期妇女及休克者不用。第47页/共71页 3 3胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮(thiazalidinedione)(thiazalidinedione)类：如曲格列酮(96(96年FDAFDA批准在美上市，20002000年停止使用)，罗格列酮，比格列酮。药理作用 增加脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和氧化；增加糖原和脂质合成；减少肝糖原输出及糖原分解；增强对肝组织、脂肪组织和肌肉组织对胰岛素的敏感性；保护细胞及改善胰岛素应答的作用，改善胰岛素抵抗状态；纠正糖、脂代谢紊乱降低糖化血红蛋白(HbAIc)水平第48页/共71页 不刺激胰岛素分泌，但作用依赖于胰岛素，若胰岛素严重缺乏则不能奏效。最突出的特点是能改善细胞功能和胰岛素抵抗。降低血糖但不引起低血糖。可使餐后胰岛素、C肽和胰岛素原下降。机 制：直 接 与 过 氧 化 物 酶 增 殖 体 受 体(peroxisomeproliferatoractivatedreceptor-,PPAR)结 合 并 激 活 而 产 生 作 用。PPAR存在于肝脏、脂肪组织和骨骼肌中，该药能增加末梢组织对糖的摄取和处理作用，并抑制肝糖异生从而降低血糖。第49页/共71页应用 主要应用于对胰岛素抵抗的型糖尿病患者。可单用或与胰岛素、双胍类或优降糖协同使用。单用效果也很理想。吡格列酮还可改善血脂代谢，使甘油三酪(TG)明显降低和高密度脂蛋白(HDL)明显升高，延缓DM合并症的进程。第50页/共71页 4.4.餐时血糖调节剂 问题：磺脲类无论病人血糖浓度如何，持续刺激细胞的作用，导致低血糖，低血糖症是磺脲类降糖药最常见的副作用。按时进餐和加餐可以减少，但依从性差。二甲双胍 耐受性 胃肠道副作用，202030%30%，肾损害病人禁用。曲格列酮 需要适当的胰岛素水平作为药物起效的先决条件，除非通过补充或同时使用刺激胰岛素分泌的药物以获得足够的胰岛素，否则曲格列酮可能在252555%55%的病人中无效，曲格列酮还有肝损害作用，因此在治疗前和治疗的头六个月应该监测血清肝酶。第51页/共71页 瑞格列奈（诺和龙）为氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一种全新的治疗型糖尿病的餐时血糖调节剂，起效快、作用时间短，限制餐后血糖升高，可以灵活、方便地餐时服用。第52页/共71页 药理作用 类似磺酰脲类，通过关闭ATP-ATP-钾通道促进胰腺细胞分泌内源性胰岛素。与磺酰脲类的不同：它在细胞膜上两个受体结合位点的亲和力和磺酰脲相比明显不同。不直接刺激细胞的胰岛素胞吐作用。只在3 310mmol/L10mmol/L的葡萄糖浓度时才显著增加胰岛素的释放。而磺脲类则不同。保护小鼠胰岛素的生物合成 可以恢复DNPDNP造成的小鼠胰岛素释放损伤。而磺脲类不同。第53页/共71页 临床应用 适用于通过饮食、运动及其它药物控制不佳的型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾功能不良者。应用原则是“进餐服用，不进餐不服药”纳格列奈作用快持续时间短。第54页/共71页 不良反应 耐受良好，少数有头昏、头痛，上感，乏力、震颤。食欲增加等。血脂代谢无不良影响。低血糖：和磺脲类相比发生低血糖的危险性减少超过50%50%，尤其是当病人自由地采取灵活/正常的饮食模式时，这个优势更加突出。为了减少低血糖发生的危险性，服用磺脲类的病人必须定时进餐，并需在两餐之间加餐，这样做必然限制了病人的生活习惯和生活质量的追求，而且在限制热量、要求病人减肥的同时，又劝其在餐间加餐似乎也不合逻辑。第55页/共71页 4.4.其他：.胰岛素降解抑制剂：氯喹、羟基氯喹。抑制胰岛素酶活性及抑制胰岛素细胞外途径降解，改善胰岛素抵抗，降低高血糖及高胰岛素血症。报道15000U/d15000U/d，经氯喹治疗后降低为700U/d700U/d。.钒：19851985年发现降糖作用。主要有钒酸盐、钒氧化物及有机钒 体内、外有胰岛素样作用 降血糖和血脂。降血压 口服硫酸氧钒50mg,bid,34w,50mg,bid,34w,可改善胰岛素耐药性 对、型糖尿病均适用。已经进入期临床。第56页/共71页（3）铬人体必需的微量元素，三价铬对人体有益，六价铬是有毒的。人体对无机铬的吸收利用率不到1，有机铬可达10一25。铬对调节体内糖代谢、维持体内正常的葡萄糖耐量起重要作用，通过以铬为主要成分的“葡萄糖耐量因子(GTF)“改善外周组织对胰岛素的利用。补充足够的铬可减缓糖尿病病程，有利于型糖尿病思者的血糖控制。铬每日推荐摄入量为50200微克，铬还未正式作为降糖药物进入临床。第57页/共71页(5)抗氧化剂烟酞胺(NA)、N-乙酞-L-半胱氨酸(NAC)、维生素C和维生素E。氧自由基(FR)和一氧化氮(NO)通过干扰线粒体呼吸链功能和损坏DNA而使胰岛细胞抗体出现在体循环中，这些抗体可在明显的IDDM之前8年被控测到。NA降低FR和NO而干扰免疫介导的细胞损害；增加细胞内NAD的储备因此可增加细胞内的能量供应。动物实验和临床证实，NA可预防和延迟糖尿病的发生。第58页/共71页NAC和维生素C、维生素ENAC能够保护高血糖激发的胰岛素分泌功能、中度降低血糖水平。维生素C和维生素E单独用时无此作用，与NAC合用时有疗效。组织学分析显示，抗氧化剂治疗组患者的胰腺细胞体积明显大于未治疗组。机制抗氧化剂抑制了高血糖状态下由氧化物质造成的细胞凋亡、而没有改变细胞的增殖。因此认为抗氧化剂在IDDM的治疗中有重要作用。第59页/共71页三、其他治疗措施 1.1.药物控制体重：食欲抑制剂 可影响CACA类及5 5HTHT等递质在下丘脑的合成、释放和摄取，抑制食欲，减少食物的摄人量，从而减轻体重。影响中枢5 5HTHT类的药物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀等。芬氟拉明 促进5 5HTHT的释放，并抑制其再摄取，通过下丘脑饱食中枢的作用，使食欲减退；且能促进肌肉等组织摄取及利用葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性；还能抑制肠道内脂肪的吸收，并能降低血清中总胆固醇及甘油三酯的含量，影响脂质代谢。右芬氟拉明 是芬氟拉明的活性右旋体。作用比芬氟拉明更强。该药可改善患者的胰岛素敏感性及糖耐量异常，降低血脂。氟西汀通过阻滞5HT的再摄取，提高5HT的功能，其降低体重的程度与芬氟拉明相似。第60页/共71页 影响中枢儿茶酚胺类的药物：通过促进中枢去甲肾上腺素和多巴破的释放，阻断NENE的再摄取，增加交感神经的活性，产生饱感，摄食减少，降低体重。如苯丁胺、溴隐亭等。苯丁胺 为苯乙胺的衍生物，具有增加中枢CACA类递质发挥抑制食欲的作用，增加胰岛素的敏感性。DA受体激动剂作用于DA受体产生饱感，抑制食欲。第61页/共71页 同时影响儿茶酚胺及5-HT的药物 同时抑制NE及5HT的再摄取；诱发饱感，影响食物的摄入；还可以间接兴奋3受体，增加代谢率；并可降低甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇。西布曲明为1997年FDA批准治疗肥胖症的新药。第62页/共71页 抑制肠道脂肪消化吸收的药物 奥利司他(orlistat)(orlistat)为胃及胰腺脂肪酶的抑制剂，减少脂肪的吸收，且降低小肠对脂肪的吸收，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，改善高密度脂蛋白及低密度胆蛋白的比例。当采取较为平衡低热卡的饮食方式时，能抑制大约3O%3O%摄入脂肪的吸收。第63页/共71页 西米替丁 为 H2H2受体阻滞剂，可通过减少胃酸的分泌，减轻饥饿感，限制饮食的摄人，从而降低体重。西米替丁悬液因为有其特殊的味道更能减轻患者的食欲。据报道用西米替丁400mg400mg每日3 3次治疗4343例超重的BMIBMI在27.227.248.248.2的型糖尿病患者，1212周以后体重下降5.O5.O土2.2kg2.2kg，体脂由原来的29.929.9土6.6%6.6%下降至25.325.3士7.4%7.4%。空腹血糖、血胰岛震、空腹胰岛素空腹血糖、甘油三酯均显著下降，高密度酯蛋白胆固醇升高。说明西米替丁可以降低食欲及体重，改善代谢指标。第64页/共71页 苯氟雷司 为降血脂药，具有抗动脉粥样硬化形成作用：同时有双胍类药物的性质，可降低血糖，提高胰岛素的敏感性；还可抑制食欲，降低体重。第65页/共71页2.胰腺/胰岛细胞移植 胰岛细胞移植70年代在大鼠上成功90年代267例。采用细胞免疫隔离技术使猪对猴异种移植803天血糖控制而不用胰岛素。步骤：获取供体细胞（尸体），消化，离心；门静脉注射；免疫抑制。问题：细胞来源少；免疫排异 第66页/共71页 异种胰岛移植猪胰岛作为供体。新生猪