第讲甲亢学习.pptx

课时目标1、了解疾病的病因、发病机制、临床特点。2、熟悉治疗要点。第1页/共53页概述甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由多种原因导致甲状腺激素（TH）分泌过多所引起的临床综合征。引起甲亢的病因复杂，临床以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病，简称GD)多见，多伴甲亢。第2页/共53页【病因与发病机制】本病病因尚未完全阐明。一般认为，本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的自身免疫功能紊乱。GD是自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身免疫性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等有较密切联系。本病可同时伴有其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、重症肌无力、SLE、ITP、恶性贫血、萎缩性胃炎等。未经治疗的GD患者甲状腺兴奋性自身抗体(TsAb)阳性检出率可达80%100，TSAb与促甲状腺激素受体结合后可产生与促甲状腺激素一样的生物效应，促使T3、T4合成和分泌增加导致GD。第3页/共53页第4页/共53页机体抑制性T淋巴细胞（Ts）的免疫监护和调节功能遗传缺陷，当遭受精神刺激，感染等应激情况下，体内免疫稳定性遭到破坏，“禁珠”细胞失去控制，从而引起甲状腺内B淋巴细胞增生，在辅助T淋巴细胞（Th）的辅助下分泌大量自身抗体而致病。甲状腺的特异性抗体即TSH受体（TRAb）包括甲状腺抗体(TSAB)，又称甲状腺刺激免疫抗体（TSI），第5页/共53页另一类为甲状腺刺激阻断型抗体，又称TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。不同浓度的TSAb和TBII及其相互作用，导致自身免疫性甲状腺疾病的多种生理变化。第6页/共53页【临床表现】本病多见于女性，各年龄组均可发病，以2040岁最为多见。一般起病缓慢，精神刺激常为重要诱因，临床表现轻重不一，典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿和眼征，但三者出现先后与程度常不平行。第7页/共53页 1T3、T4分泌过多症候群 (1)高代谢表现：常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤红润、温暖潮湿、多食易饥等，体重明显下降，可有低热。第8页/共53页(2)消化系统：食欲亢进、多食易饥、消瘦。少数患者可有食欲减退、畏食、恶心，多见于老年人。排便次数增多或慢性腹泻，常含较多不消化食物。重者可有肝脏大和肝功能损害。第9页/共53页(3)心血管系统：轻者出现心悸、胸闷、气促，重者可出现各种甲亢性心脏病：a心动过速，窦性，90-120次，休息与睡眠仍快，b心律失常,早搏多见，多为房性，也可见阵发性与持久性新房颤，或有扑动。偶见房室传导阻滞。C心音和杂音：心音增强，心尖区第一心音亢进，常有I级收缩期杂音，d心脏肥大，扩大，甚至发生心力衰竭。e血压:收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，有时出现周围血管征。第10页/共53页(4)神经系统：紧张忧虑、焦躁易怒、失眠、易激惹、言语增多、好动、注意力不集中、记忆力减退，有时出现幻觉、狂躁，偶有精神抑郁、少语、表情淡漠。可有舌、手细震颤，腱反射亢进。第11页/共53页(5)运动系统：部分患者可以出现甲亢性肌病、肌无力，亦可发生低钾性周期性瘫痪。本病尚可致骨质疏松及增生性骨膜下骨炎。发生指端粗厚。第12页/共53页(6)生殖系统：女性患者可出现月经紊乱，经量减少或闭经；男性可有阳痿。可出现贫血，紫癜，外周白细胞及血小板降低。第13页/共53页2甲状腺肿 一般甲状腺两叶呈对称性、弥漫性肿大，程度不一，肿大甲状腺随吞咽动作上下移动，质软，无压痛。腺体上可扪及震颤，常可听到收缩期吹风样血管杂音，为诊断本病的重要体征。第14页/共53页第15页/共53页第16页/共53页第17页/共53页3眼征 突眼为本病的特异性表现之一，可分为单纯性突眼和浸润性突眼两类。第18页/共53页(1)单纯性突眼：眼球前突一般在18mm以内，眼裂增宽，瞬目减少；视近物时眼球辐辏不良；眼向下看时，上眼睑不能随眼球下垂；向上看时前额皮肤不能皱起。主要与眼外肌和提上睑肌张力增高有关，经治疗后可恢复。第19页/共53页第20页/共53页第21页/共53页(2)浸润性突眼：又称恶性突眼，较少见。眼球明显突出，有时可达30cm，眼睑肿胀增厚，除上述症状外，还有眼内异物感、眼球胀痛、畏光、流泪、视力减退等；由于高度突出、眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，严重者可致失明。第22页/共53页第23页/共53页第24页/共53页4特殊临床表现 (1)淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，表现为神志淡漠、反应迟钝、嗜睡、乏力、消瘦，皮肤干燥。多有食欲减退、腹泻，有时仅有原因不明的心律失常，以心房颤动多见，老年患者可合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。一般无突眼，甲状腺肿大不明显，患者往往诊治不及时，易发生甲状腺危象。第25页/共53页第26页/共53页(2)甲状腺危象：多见于老年人，属甲亢恶化的严重表现，早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现高热、心率显著增快(140次分)。患者焦虑不安、呼吸急促、大汗、恶心、呕吐、腹泻，甚至虚脱、休克、谵妄或昏迷。严重时出现急性心力衰竭。第27页/共53页【实验室与特殊检查】1血清甲状腺激素测定T3、T4均高于正常。2甲状腺摄131I率测定高于正常，且高峰前移。3促甲状腺激素(TSH)甲亢患者TSH降低。4其他超声、CT、MRI检查亦有助于甲亢的诊断，可根据情况选用。第28页/共53页【治疗与预防要点】1一般治疗注意休息，调整饮食，补充足够糖、蛋白质和维生素。情绪紧张、失眠较重者，可给予适当镇静剂治疗。第29页/共53页2.抗甲状腺药物治疗常用药物有硫脲类和眯唑类两类，均通过抑制碘化物形成活性碘，从而抑制甲状腺激素合成：硫脲类有甲硫氧嘧啶（MTU）和丙硫氧嘧啶（PTU），咪唑类有甲巯咪唑(MM、他巴唑)和卡比马唑(CMZ甲亢平)。第30页/共53页 (1)适应证病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。第31页/共53页(2)剂量与疗程 长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。(1）初治期：MTU或PTU300450mgd，或MM，或CMZ3040mgd，分23次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。减量期：约每24周减量一次，MTU或PTU每次减50100mg，MM或CMZ每次减510mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期：MTU，或PTU50100mgd，MM或CMZ510mgd，如此维持1.52年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。第32页/共53页(3)副作用主要有粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏，前者多发生在用药后23个月内，也可见于任何时期。如外周血白细胞低于3109/L，或中性粒细胞低于15109/L，应考虑停药，试用促进白细胞增生药如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸等，必要时给予泼尼松30mgd口服。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必每药。如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病等应立即停药。第33页/共53页(4)复发与停药 复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小(如PTU2550mgd)，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。第34页/共53页(5)辅助药物 复方碘口服溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻滞TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换。B受体阻滞剂可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。普奈洛尔(心得安)1040mg，每日34次，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用普奈洛尔，此时可用选择性1受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔(美多心安)等。第35页/共53页3放射性131I治疗 利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131 I 释放出射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。加强治疗效果。常见并发症有甲状腺功能减退和放射性甲状腺炎。第36页/共53页(1)适应证中度甲亢，年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。第37页/共53页(2)禁忌证妊娠、哺乳期妇女（131I可透过胎盘和进入乳汁)；年龄在25岁以下者；严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；外周血白细胞在3109L以下或中性粒细胞低于1.5 109L者；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；甲状腺不能摄碘者。第38页/共53页(3)并发症甲状腺功能减退。放射性甲状腺炎。见于治后710日，个别可诱发危象。第39页/共53页3手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可引起多种并发症，故必须严格掌握其适应证。(1)适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。第40页/共53页(2)禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6 个月后)；轻症可用药物治疗者。(3)术前准备 术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率80次/分，T3、T4正常。于术前710天开始加服复方碘口服溶液，每次35滴，每日3次，以减少术中出血。(4)并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。第41页/共53页(二)甲状腺危象的防治 防治感染和充分的术前准备是预防甲状腺危象发生的关键，一旦发生需立即抢救。1降低血循环中TH水平 (1)抑制T3、T4合成和由T4转化为T3首选PTU，首次剂量600mg，口服或经胃管注入。如无PTU 时可用 MM60mg，继而用PTU200mg或MM20mg，每日3次口服，待症状减轻后改用常规剂量。第42页/共53页(2)抑制T3、T4释放 服PTU12h后加用碘剂，无机碘能够迅速抑制TBG水解，从而减少TH的释放。复方碘口服溶液首剂3060滴，以后每68小时510滴，或用碘化钠0.51。0g加入 5葡萄糖盐水中静脉点滴1224h，以后视病情好转而逐渐减量，一般使用37日停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5gd，分3次口服，连服数日。第43页/共53页2降低周围组织对TH的反应 (1)受体阻滞剂 如无心功能不全可用普奈洛尔(心得安)，用药剂量须根据具体情况决定，危象时一般每6小时口服3050mg，或1mg经稀释后静脉缓慢注射，能持续作用数小时，可重复使用，同时密切注意心率、血压，一旦危象解除则改用常规剂量。对有心功能不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者应禁用。(2)利血平和胍乙啶 利血平1mg肌肉注射：每68小时1次，注意监护心率和血压。如能口服，胍乙啶剂量为每日12mgkg,，利血平可抑制中枢神经系统，影响病情观察；胍乙啶不能通过血脑屏障。第44页/共53页3拮抗应激 氢化可的松100mg加入5葡萄糖盐水500ml中静滴，每68小时1次，也可用相当量的地塞米松静脉滴注。第45页/共53页4保护器官，防止功能衰竭。(1)降温 高热者积极物理降温，必要时可用人工冬眠。(2)镇静剂的应用 可选用或交替使用地西泮(安定)或苯巴比妥钠，也可用水合氯醛1015ml保留灌肠。(3)吸氧 视病情需要给氧。(4)注意补充水及纠正电解质紊乱 一般输5葡萄糖盐水，24h内可输入20003000ml，根据血钾、尿量合理补钾。(5)监护心、肾功能，防治感染及各种并发症。(6)控制诱因 积极寻找并处理引发危象的其他疾病。第46页/共53页(三)浸润性突眼的防治 1一般治疗 配戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素眼膏、戴眼罩。低盐饮食，适当应用利尿剂及取高枕卧位睡眠，以减轻眼睑及眶内水肿。用05甲基纤维素或05氢化可的松滴眼液滴眼，可减轻眼局部刺激症状。重症病例如有结膜水泡样膨出或结膜及角膜严重暴露，可行暂时缝合眼睑或眶内减压手术。第47页/共53页2免疫抑制剂 当甲状腺功能正常以后，可用糖皮质激素治疗。泼尼松1020mg。每日3次，早期疗效较好，使用的药量要足，时间要够长。严重病例可用大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法。其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等也可酌情试用，但应注意白细胞减少的副作用。第48页/共53页3甲状腺片 在用抗甲状腺药物治疗甲亢的同量，可加甲状腺片2060mgd，对改善症状有帮助。4球后放射治疗 可减轻眶内或球后浸润。糖皮质激素与放射治疗并用，较单独的一种疗法效果为好。第49页/共53页预防与调护1、适当休息，避免精神刺激。2、注意补充足够热量与营养，包括糖，蛋白和B族维生素。3、增强体质，保暖防寒，预防感染。第50页/共53页巩固新课强调重点难点。课堂提问。作业课后复习。预习。课时评价第51页/共53页再见第52页/共53页感谢您的观看！第53页/共53页