脑出血的护理幻灯片.pptx

脑血管疾病脑血管疾病 出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（缺血性：短暂性脑缺血发作（TIATIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）第1页/共55页急性脑血管疾病急性脑血管疾病(出血性）出血性）脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第2页/共55页 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为急性期脑出血病死率为30%30%40%40%。脑出血中。脑出血中大脑半球出血占大脑半球出血占80%80%概概 述述第3页/共55页一、病因与发病机制一、病因与发病机制第4页/共55页1.1.高血压和脑动脉硬化高血压和脑动脉硬化 是构成脑出是构成脑出血最常见、最主要的病因。血最常见、最主要的病因。2.2.其他其他 如先天性脑血管畸形、颅内如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。（一）病因（一）病因第5页/共55页1.1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。形成微小动脉瘤。3.3.出血部位：豆纹动脉最易出血。出血部位：豆纹动脉最易出血。4.4.脑出血脑出血颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝（二）发病机制（二）发病机制见动画见动画6第6页/共55页w病理变化病理变化v7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区v的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。v出血出血血肿颅内容积 v 脑疝脑干死亡。v脑组织水肿颅内压压迫第7页/共55页糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑脑 动动脉脉 硬硬化、化、高高 血血压压血血压压骤骤升升薄薄弱弱的的脑脑动动脉脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素第8页/共55页二、临床表现二、临床表现第9页/共55页 1.1.常在情绪激动、用力时发病。常在情绪激动、用力时发病。5050头痛并剧烈。头痛并剧烈。2.2.发展快，几分发展快，几分几小时达高峰。几小时达高峰。3.3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。（一）临床特点（一）临床特点第10页/共55页1.1.内囊区：主要表现为内囊区：主要表现为“三偏征三偏征”，部分部分病人可呈病人可呈“凝视病灶凝视病灶”状。状。2.2.脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，瘫痪，“凝视瘫肢凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。双侧瞳孔呈针尖样。3.3.小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，数分小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。颤、共济失调。（二）神经系统表现（二）神经系统表现见动画2第11页/共55页三、检查及诊断三、检查及诊断第12页/共55页1 1CTCT：首选检查。：首选检查。2 2MRIMRI：敏感性更高。：敏感性更高。3 3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4 4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。血性，压力升高。（一）检查（一）检查发病后发病后CTCT即可呈高密度改变即可呈高密度改变第13页/共55页（二）诊断（二）诊断多在动态下发病多在动态下发病症状迅速加重有神经定位体征症状迅速加重有神经定位体征一般一般有意识障碍、有意识障碍、生命体征不平稳、生命体征不平稳、颅高压颅高压头颅头颅CTCT或或MRIMRI显示出血灶显示出血灶第14页/共55页w头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）v病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。第15页/共55页四、治疗要点四、治疗要点第16页/共55页 1.1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。首选药。2.2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱但很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压（一）控制脑水肿，降低颅内压第17页/共55页 当收缩压当收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg105mmHg时，可以只加强观察，不必急于时，可以只加强观察，不必急于降血压。降血压。（三）外科治疗（三）外科治疗 大脑半球出血量在大脑半球出血量在30ml30ml和小脑出血量在和小脑出血量在10ml10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后手术宜在发病后6 624h24h内进行。内进行。（二）慎重降血压（二）慎重降血压第18页/共55页五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 第19页/共55页1 1意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。与脑出血、脑水肿有关。2.2.生命体征有变化的可能生命体征有变化的可能 与闹出血、脑疝、呼吸循环中与闹出血、脑疝、呼吸循环中枢受损有关枢受损有关3.3.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量4.4.排泄型态改变排泄型态改变 因植物神经功能紊乱和长期卧床引起。因植物神经功能紊乱和长期卧床引起。5 5躯体移动障碍躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。6.6.语言沟通障碍语言沟通障碍 由于大脑语言功能受损所致由于大脑语言功能受损所致7 7潜在并发症：脑疝、压疮、压疮、肺部感染等潜在并发症：脑疝、压疮、压疮、肺部感染等 第20页/共55页六、护理措施六、护理措施 第21页/共55页1.1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15153030，保持功能位。，保持功能位。2.2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。大静脉注射，局部加温。151530min30min滴完，滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。防药外渗，观察尿量，电解质情况。3.3.严密监护严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、病危时进行心电、血压、体温监测。血压、体温监测。第22页/共55页4 4防止再出血防止再出血 （1 1）严密监控血压，避免血压过高。）严密监控血压，避免血压过高。（2 2）避免搬动：病情危重者发病初）避免搬动：病情危重者发病初242448h48h内避免搬动，内避免搬动，12h12h内不大幅度翻身。内不大幅度翻身。（3 3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。剧烈咳嗽、打喷嚏等。（4 4）头置冰袋或冰帽。）头置冰袋或冰帽。第23页/共55页5.5.饮食：发病后禁食饮食：发病后禁食24244848小时。此后酌情进食小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。6.6.大小便护理：便秘者可使用缓泻剂或开塞露，排大小便护理：便秘者可使用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高，便时避免屏气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高，对于尿失禁及尿潴留者及时导尿，每周更换一次对于尿失禁及尿潴留者及时导尿，每周更换一次导尿管，避免扭曲，每日消毒尿道口导尿管，避免扭曲，每日消毒尿道口1-21-2次，间次，间歇夹管歇夹管4h4h放尿一次，鼓励患者多饮水，以预防尿放尿一次，鼓励患者多饮水，以预防尿路感染。路感染。第24页/共55页7 7康复护理康复护理 （1 1）肢体康复：可做等长练习及等张练习。）肢体康复：可做等长练习及等张练习。（2 2）语言康复：给予病人讲易懂的话语，语速缓慢，对于失语）语言康复：给予病人讲易懂的话语，语速缓慢，对于失语病人可反复发音练习，强化刺激直到病人理解，对于构音障病人可反复发音练习，强化刺激直到病人理解，对于构音障碍者讲话时出现单音、音调不正且不连冠者，应重复病人的碍者讲话时出现单音、音调不正且不连冠者，应重复病人的话，使其知道他的话已被听懂。话，使其知道他的话已被听懂。第25页/共55页7 7并发症护理并发症护理（1 1）预防脑疝）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。压者要立即脱颅压，密切观察病情。（2 2）感染：保持病室清洁和空气流通，定时消）感染：保持病室清洁和空气流通，定时消毒空气，限制探视，以防交叉感染。注意保暖，毒空气，限制探视，以防交叉感染。注意保暖，保持口腔清洁，及时清除呼吸道分泌物，以防误保持口腔清洁，及时清除呼吸道分泌物，以防误吸。吸。第26页/共55页（3 3）压疮：为预防压疮定时变换姿势、局部按摩促进血液循环、）压疮：为预防压疮定时变换姿势、局部按摩促进血液循环、减少排泄物刺激、保持皮肤清洁、被褥平整干燥减少排泄物刺激、保持皮肤清洁、被褥平整干燥。（4 4）中枢性高热护理）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。第27页/共55页（5 5）上消化道出血：注意病人的呕吐物和大便性状，鼻饲病人每日喂饭前先抽胃液）上消化道出血：注意病人的呕吐物和大便性状，鼻饲病人每日喂饭前先抽胃液观察，定期作大便隐血实验，如消化道出血，应进食，遵医嘱经胃管注入去甲肾上观察，定期作大便隐血实验，如消化道出血，应进食，遵医嘱经胃管注入去甲肾上腺素腺素4-8mg+0.9%NS150ml4-8mg+0.9%NS150ml，或静滴雷尼替丁以止血。，或静滴雷尼替丁以止血。第28页/共55页8.健康指导：保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能。第29页/共55页课堂小结课堂小结脑出血脑出血急性脑血管病，最严重。急性脑血管病，最严重。病因病因高血压、脑动脉硬化最常见高血压、脑动脉硬化最常见部位部位豆纹动脉，影响内囊区。豆纹动脉，影响内囊区。诱因诱因激动、用力时激动、用力时快，多颅高压，快，多颅高压，CTCT立显血灶。立显血灶。最重并发症最重并发症脑疝脑疝治疗治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。甘露醇脱颅压、慎重降血压。护理护理降颅压、观察、防再出血。降颅压、观察、防再出血。第30页/共55页脑血栓形成和脑出血特征比较脑血栓形成和脑出血特征比较 项项 目目 脑血栓形成脑血栓形成 脑出血脑出血好发部位好发部位大大脑脑中中动动脉脉影影响响内内囊囊区区，表表现现为为“三三偏偏征征”。豆豆纹纹动动脉脉影影响响内内囊囊区区，表现表现“三偏征三偏征”起病情况起病情况静态，慢，静态，慢，生命体征：平稳生命体征：平稳动态，快，动态，快，生命体征：不平稳生命体征：不平稳首选首选CTCT发病发病24h24h内内CTCT正常。正常。立即显示病变立即显示病变部位、范围。部位、范围。严重严重并发症并发症颅高压、脑疝颅高压、脑疝主要治疗主要治疗超早期溶栓。超早期溶栓。脱颅压、降血压。脱颅压、降血压。护理重点护理重点早期康复护理。早期康复护理。严密监护，严密监护，防止再出血。防止再出血。第31页/共55页第32页/共55页蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第33页/共55页 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAHSAH）通常为脑底部通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。蛛网膜下腔所致。概概 述述第34页/共55页一、病因与发病机制一、病因与发病机制第35页/共55页（一）病因（一）病因 主要脑血管畸形。主要脑血管畸形。各各 种种原原 因因导致导致脑血管脑血管壁薄弱壁薄弱颅颅内内血血管管破裂破裂血血 液液流流 入入蛛蛛 网网膜膜 下下腔腔凝凝血血机机制障碍制障碍刺刺 激激脑膜脑膜增增 高高颅压颅压（二）发病机制（二）发病机制第36页/共55页二、临床表现二、临床表现第37页/共55页1.1.一般表现：常在情绪激动、用力时一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。至最严重的程度。2.2.神经系统表现神经系统表现：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。第38页/共55页脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直：颈强直：KernigKernig征征(克匿格征）克匿格征）BrudzinskiBrudzinski征征（布鲁金斯基征（布鲁金斯基征）第39页/共55页 3.3.常见并发症常见并发症 （1 1）再出血：是致命并发症。表现为病）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。情稳定情况下，突然再次出现急性发作。（2 2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4 41515天，常有意识障碍、偏瘫等。天，常有意识障碍、偏瘫等。（3 3）颅内压增高。）颅内压增高。（4 4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。亡。第40页/共55页三、检查及诊断三、检查及诊断第41页/共55页（一）检查（一）检查1.CT1.CT：有高密度出血征象。是确诊：有高密度出血征象。是确诊SAH SAH 的首选方法。的首选方法。2.2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。断价值和特征性检查。3.3.数字减影血管造影：是诊断数字减影血管造影：是诊断SAHSAH病因最病因最有意义的辅助检查。有意义的辅助检查。第42页/共55页（二）诊断要点（二）诊断要点发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性头颅头颅CTCT或或MRIMRI检查证实检查证实第43页/共55页四、治疗要点四、治疗要点第44页/共55页1.1.防止再出血防止再出血 （1 1）休息：绝对卧床休息）休息：绝对卧床休息4 46 6周。周。（2 2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。当选用镇痛剂、镇静剂。（3 3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-6-氨基氨基已酸、酚磺乙胺等。已酸、酚磺乙胺等。2.2.防止迟发性脑血管痉挛防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。常用尼莫地平。第45页/共55页3 3降低颅内压降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。甘露醇等脱颅压药。4 4外科治疗：一般在病后外科治疗：一般在病后242472h72h内进行。内进行。第46页/共55页五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 第47页/共55页1 1疼痛疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。脑膜或继发性脑血管痉挛有关。2 2潜在并发症：再出血潜在并发症：再出血3 3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。与绝对卧床有关。4 4恐惧恐惧 与担心再出血、害怕特殊检查、与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。害怕手术、担心预后有关。第48页/共55页六、护理措施六、护理措施 第49页/共55页1 1防止再出血防止再出血 （1 1）休息）休息 绝对卧床绝对卧床4 46 6周，头部稍抬高。周，头部稍抬高。（2 2）避免诱因）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。运动等诱因，避免头部过度摆动。（3 3）环境）环境 保持病房安静、安全、舒适。保持病房安静、安全、舒适。第50页/共55页2 2严密监护严密监护 死亡多在最初几天，死亡多在最初几天，1 1个月个月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。床症状、体征变化。3 3头痛护理头痛护理 见本章第见本章第2 2节相关内容。节相关内容。4 4用药护理用药护理 注意观察疗效及不良反应。注意观察疗效及不良反应。第51页/共55页5.5.心理护理心理护理 避紧张加重病，甚诱发再出避紧张加重病，甚诱发再出血。血。6.6.饮食护理饮食护理 易消化，避辛辣，戒烟酒易消化，避辛辣，戒烟酒7 7健康指导健康指导 避再出血诱因。避再出血诱因。女患病后女患病后1 12 2年内避免妊娠及分娩。年内避免妊娠及分娩。有条件的尽早进行手术。有条件的尽早进行手术。第52页/共55页课堂小结课堂小结SAHSAH：剧烈头痛、呕吐：剧烈头痛、呕吐血管破裂血管破裂 血液流入蛛网膜下腔血液流入蛛网膜下腔 情绪激动、用力时情绪激动、用力时脑血管畸形脑血管畸形脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。并发症：再出血、脑血管痉挛。并发症：再出血、脑血管痉挛。治疗、护理治疗、护理防再出血。防再出血。第53页/共55页第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页