肾小球肾炎诊治与护理.pptx

急性肾小球肾炎第1页/共57页临床特点临床特点急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害第2页/共57页病因多为溶血性链球菌常见的上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起第3页/共57页发病机制急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起。它属于免疫复合物肾炎机制：1、免疫复合物沉着于肾脏 2、抗原原位种植于肾脏 3、改变肾脏正常抗原，诱导自身免 疫反应 通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎第4页/共57页临床表现发病情况：主要发生于儿童，发病前常有先驱感染，多见呼吸道和皮肤感染，潜伏期721天，一般10天 典型表现：突发血尿、蛋白尿、少尿、高血压，部分有一过性氮质血症，血补体C3规律性变化第5页/共57页实验室检查血尿：镜下或肉眼可见小球性血尿，可见红细胞管型蛋白尿：属于肾小球性蛋白尿，常见轻、中度蛋白尿，少数表现为肾病综合征水平蛋白尿第6页/共57页肾功能检查急性肾小球肾炎急性期，可出现一过性氮质血症肾小管功能不受影响第7页/共57页抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素O O抗体（抗体（ASO)ASO)与补体与补体起病前有咽痛者中，90ASO200u，尤其是逐渐上升时更有意义补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征，其变化：血补体C3 及CH50病初下降，6-8周恢复正常第8页/共57页病理特点病理特点毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增生，上皮下嗜复红物质沉积 免疫荧光：IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积 电镜：上皮下驼峰状电子致密物沉积，后期电子致密物沉于系膜区第9页/共57页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：急性肾炎综合征 血补体C3 及CH50病初下降，6-8周恢复正常鉴别诊断 急进性肾小球肾炎 IgA肾病 系膜毛细血管性肾炎第10页/共57页治疗治疗一般治疗一般治疗治疗感染灶治疗感染灶对症治疗对症治疗第11页/共57页护理饮食护理高血压护理第12页/共57页饮食护理低盐：能改善水肿和高血压，减轻脑水肿和心脏负担适量蛋白：根据肾功能，若正常时，每天1克/公斤体重。氮质血症时，应每天0.6-0.8克/公斤体重。但要给高生物价的动物蛋白为主，忌食大量植物蛋白高糖（占总热量7080）：既补充热量，又能减轻肾脏负担明显少尿时：限制高钾食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和药物第13页/共57页高血压护理限制水钠摄入：能减轻水肿，一般不需对高血压进行特殊治疗若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压：首先应利尿降压，若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药，但应避免血压迅速下降，一般要求2448小时后血压控制到正常第14页/共57页慢性肾小球肾炎第15页/共57页临床特点临床特点慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病特点 1、病程长 2、起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭第16页/共57页 病因尚不清楚少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来绝大多数由各种病因，不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来 第17页/共57页导致病程慢性变化的机制除与原发病的免疫炎症损伤继续进行外，还与以下继发因素有关：1、高蛋白饮食、大量蛋白尿、高血压等使健存肾单位代偿性高灌注、高压力、高滤过，从而引起肾小球硬化。2、疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化性损伤第18页/共57页临床表现水肿：可有可无，常出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻度水肿，少数可出现重度水肿高血压：常为持续中等以上程度升高，也可呈间隙性，以舒张压升高为特点。用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制。若控制不好，肾功能恶化较快，预后较差第19页/共57页 尿异常改变：1、蛋白尿：常为中等量以上，为非选择性蛋白尿 2、血尿：可为肉眼血尿或镜下血尿，90以上为变形红细胞血尿。常可有管型尿 肾功能：可正常或轻度受损，可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现，进入慢性肾衰竭期临床表现第20页/共57页病理特点病理特点多样化慢性化第21页/共57页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断尿检异常、水肿、高血压等尿检异常、水肿、高血压等慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征除外继发性肾炎和遗传性肾炎除外继发性肾炎和遗传性肾炎第22页/共57页治疗治疗目的目的：消除或减少蛋白尿、血尿：消除或减少蛋白尿、血尿 防止和延缓肾功能减退防止和延缓肾功能减退措施：措施：非免疫抑制治疗非免疫抑制治疗 饮食治疗饮食治疗 避免加重肾损害因素避免加重肾损害因素 降血压、降脂降血压、降脂 抗凝抗凝 免疫抑制治疗免疫抑制治疗第23页/共57页护理-心理护理 由于慢性肾炎的疾病特点：1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能 2、易反复、药物起效慢 3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用 心理护理要点：1、耐心细致的解释工作 2、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要 性、安全性和偶发的副作用等。从而配合各 项检查和治疗第24页/共57页 低盐饮食：盐摄入量3克/日 优质低蛋白饮食：0.5-0.8克/公斤体重/日，其中60以上为优质蛋白 热量要充足：每日125.5KJ/Kg，适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物 足够的维生素护理-饮食护理第25页/共57页护理护理-活动情况、体液过多、用药活动情况、体液过多、用药 注意休息：劳逸结合、避免受凉，如出现水肿要求卧床休息 体液过多观察：病人的水肿情况、24小时出入量、动态的血压水平 用药观察：免疫抑制药物、利尿、降压、抗凝等药物作用及反应 第26页/共57页肾病综合征肾病综合征第27页/共57页临床诊断1.低白蛋白血症：血浆白蛋白3.5g/d 3.水肿 4.高脂血症第28页/共57页病因诊断原发性肾病综合征继发性肾病综合征 1.感染：乙/丙肝病毒相关性肾炎，支原体 2.肿瘤：肺癌，结肠癌，胃癌，多发性骨髓瘤，淋巴瘤 3.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜，血管炎，淀粉样变 4.内分泌和代谢性疾病：糖尿病，Grave病，甲减 5.遗传性疾病：Alports综合征，脂蛋白肾病 6.药物、毒物:NSAIDs，卡托普利，海洛因，汞，有机金第29页/共57页常见病理诊断v 微小病变肾病v 系膜增生性肾小球肾炎v 膜增生性肾小球肾炎v 膜性肾病v 局灶性节段性肾小球硬化症第30页/共57页并发症诊断感染血栓及栓塞急性肾功能衰竭其他：脂肪代谢紊乱第31页/共57页治疗一般治疗对症治疗抑制免疫及炎症反应的治疗并发症防治第32页/共57页一般治疗1.休息2.饮食治疗低盐、低脂蛋白质 1.0 g/kg/d热量 3035 Kcal/kg/d第33页/共57页对症治疗 利尿消肿减少蛋白尿降压第34页/共57页免疫抑制治疗糖皮质激素细胞毒药物其他免疫抑制药物第35页/共57页并发症防治控制感染抗凝 降脂治疗第36页/共57页护理要点饮食营养蛋白质摄入:1g/(kg.d)充足的热量:30-35kcal/(kg.d)低脂饮食水肿时低盐饮食各种维生素及微量元素的补充第37页/共57页护理要点-休息与活动 体液过多,严重水肿应绝对卧床休息，出现呼吸困难者取半卧位 为防止肢体血栓形成，应保持肢体的适度活动，病情恢复后应增加活动量 有高血压的病人，应限制活动量 第38页/共57页护理要点用药观察利尿药物免疫抑制药物抗凝药物 第39页/共57页护理要点感染积极预防感染观察感染征象指导病人预防感染感染的治疗护理第40页/共57页慢性肾功能衰竭 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心肾脏病中心 李夏玉李夏玉第41页/共57页临床特点临床特点 各种慢性肾脏疾病引起的肾脏结构和功能损害，及由此可能产生的代谢紊乱和临床症状组成的各种慢性肾脏疾病引起的肾脏结构和功能损害，及由此可能产生的代谢紊乱和临床症状组成的临床临床综合征综合征 我国以慢性肾炎引起占5060；慢性肾盂肾炎占1520，再者为高血压肾小球动脉硬化症、糖尿病肾病等第42页/共57页病因病因肾小球疾病肾小球疾病 原发性（原发性（IgAIgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症等等 继发性继发性 （狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等（狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等)间质小管疾病间质小管疾病 （特发性、感染性、药物及毒物中毒、其他如痛（特发性、感染性、药物及毒物中毒、其他如痛风等风等)肾血管性疾病肾血管性疾病梗阻性肾病梗阻性肾病先天遗传性肾脏病先天遗传性肾脏病（多囊肾、（多囊肾、AlportAlport综合征综合征)第43页/共57页发病机理主要有以下几种学说主要有以下几种学说 1 1、健存肾单位学说（自学）、健存肾单位学说（自学）2 2、矫枉失衡学说（自学）、矫枉失衡学说（自学）3 3、尿毒症学说（自学）、尿毒症学说（自学）4 4、肾小管高代谢学说（自学）、肾小管高代谢学说（自学）第44页/共57页发病机理 蛋白尿作用蛋白尿作用 血管紧张素血管紧张素作用作用 脂质代谢异常脂质代谢异常 细胞因子、生长因子细胞因子、生长因子 细胞凋亡细胞凋亡第45页/共57页慢性肾功能衰竭分期 1、代偿期：Ccr降低，但50ml/min,Scr178umol/L，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，有应激时临床症状加重，又称氮质血症期第46页/共57页3、肾功能衰竭期 早期：Ccr在1025ml/min，Scr221442umol/L，大多有较明显的消化道症状及贫血症状，有轻度代酸及钙磷代谢异常 尿毒症期：Scr 442umol/L，常出现多种尿毒症症状，如明显贫血、严重消化道症状，明显代酸和电介质紊乱等。当Scr707umol/L，Ccr10ml/min，称为终末期或尿毒症期。，第47页/共57页临床表现临床表现心血管系统：充血性心衰、高血压、心包积液、心律失常、心脏肥大心血管系统：充血性心衰、高血压、心包积液、心律失常、心脏肥大呼吸系统：尿毒症肺、浆膜炎、呼吸困难、咯血呼吸系统：尿毒症肺、浆膜炎、呼吸困难、咯血消化系统：恶心呕吐、厌食、消化道出血消化系统：恶心呕吐、厌食、消化道出血血液系统：血液系统：贫血贫血（正色素、正细胞性贫血）神经系统：行为改变、记忆不全、情绪紊乱、外周神经病变、昏迷、头痛神经系统：行为改变、记忆不全、情绪紊乱、外周神经病变、昏迷、头痛第48页/共57页临床表现临床表现内分泌系统：性功能异常、儿童生长迟缓、胰岛素抵抗、高内分泌系统：性功能异常、儿童生长迟缓、胰岛素抵抗、高/低低血糖血糖肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肾性骨病：肾性骨病：囊性纤维性骨炎、肾性骨软化、囊性纤维性骨炎、肾性骨软化、骨质疏散症、肾性骨硬化症骨质疏散症、肾性骨硬化症皮肤：干燥症、瘙痒皮肤：干燥症、瘙痒体液与电解质：高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高磷体液与电解质：高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高磷/低低钙钙代谢失调：体温过低、高尿酸血症、高甘油三脂血症代谢失调：体温过低、高尿酸血症、高甘油三脂血症第49页/共57页诊断诊断确定CRF 病史，临床线索：夜尿增多、贫血，双肾大小与质地，高磷低钙确定CRF临床分期确定病因明确肾衰加重因素：血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭、肾毒性药物、急性应急状态、高血压、大量蛋白尿有无合并紧急处理的病理状态第50页/共57页治疗治疗治疗基础疾病治疗基础疾病祛除肾衰竭恶化因素祛除肾衰竭恶化因素延缓慢性肾衰竭发展的措施延缓慢性肾衰竭发展的措施替代治疗第51页/共57页延缓慢性肾衰竭发展的措施延缓慢性肾衰竭发展的措施饮食治疗：饮食治疗：优质低蛋白饮食：优质低蛋白饮食：酮酸补充酮酸补充限盐、限磷限盐、限磷第52页/共57页延缓慢性肾衰竭发展的措施延缓慢性肾衰竭发展的措施血压控制血压控制减少蛋白尿：蛋白尿的直接肾损害减少蛋白尿：蛋白尿的直接肾损害维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡纠正贫血纠正贫血活性活性VitD3VitD3降脂降脂抗凝抗凝免疫抑制治疗免疫抑制治疗中药：注意中药肾毒性中药：注意中药肾毒性第53页/共57页肾脏替代治疗选择肾脏替代治疗选择腹膜透析血液透析肾移植血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾脏移植肾脏移植第54页/共57页护理护理-营养失调营养失调合理饮食的护理 1.蛋白质的质和量：根据病人的GFR来调整蛋白质的入量 2.热量的供给：30kcal/kg 3.电解质紊乱的观察及护理：注意观察血清钾、钠、钙、磷等变化来进行饮食调摄改善病人食欲肾功能及营养状况监测第55页/共57页护理护理-体液过多、活动无耐力体液过多、活动无耐力体液过多体液过多 病情观察 减轻病人的水肿活动无耐力活动无耐力 评估病人的耐受情况评估病人的耐受情况 保证休息保证休息 用药护理用药护理感染感染 观察感染征象、预防感染的护理第56页/共57页感谢您的观看！第57页/共57页