肺炎的影像学诊断1.pptx

肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌真菌一、肺炎的定义第1页/共69页l社区获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎l医院获得性肺炎医院获得性肺炎 HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎l机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）二、肺炎的分类第2页/共69页影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性 大叶性实变大叶性实变大叶性实变大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以造其他可以造其他可以造其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。支原体。支原体。支原体。球形肺炎球形肺炎球形肺炎球形肺炎多见于儿童多见于儿童多见于儿童多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球最主要的致病菌是金黄色葡萄球最主要的致病菌是金黄色葡萄球最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌菌菌菌;儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴也可以表现为结节状或团块状阴也可以表现为结节状或团块状阴也可以表现为结节状或团块状阴影影影影。细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴伴或不伴伴或不伴伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。菌以及革兰阴性杆菌感染。菌以及革兰阴性杆菌感染。菌以及革兰阴性杆菌感染。支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染氧菌以及肺炎链球菌感染氧菌以及肺炎链球菌感染氧菌以及肺炎链球菌感染 间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为表现为表现为表现为间质或混合性改变。间质或混合性改变。间质或混合性改变。间质或混合性改变。第3页/共69页完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变第4页/共69页大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后然后向肺野中心扩散。向肺野中心扩散。第5页/共69页抗炎后复查病灶基本吸收抗炎后复查病灶基本吸收第6页/共69页球形肺炎球形肺炎CTCT表现表现边缘清楚边缘清楚边缘清楚边缘清楚、光滑，呈、光滑，呈、光滑，呈、光滑，呈球形或类球形球形或类球形球形或类球形球形或类球形的病灶，密的病灶，密的病灶，密的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；偶尔可见；偶尔可见；偶尔可见；增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀均匀均匀均匀强化强化强化强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，部分为索条状，部分为索条状，部分为索条状，可有周围充血征（可有周围充血征（可有周围充血征（可有周围充血征（晕环晕环晕环晕环）、血管集束征等）、血管集束征等）、血管集束征等）、血管集束征等;病灶多病灶多病灶多病灶多贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚，伴局部胸膜增厚，伴局部胸膜增厚，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.第7页/共69页球形肺炎球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液腔少量积液腔少量积液腔少量积液 男性，男性，4949岁，咳嗽半月、右侧胸痛岁，咳嗽半月、右侧胸痛2 2天就诊，自诉半月前有感冒发热史。天就诊，自诉半月前有感冒发热史。第8页/共69页第9页/共69页细菌性肺炎影像学上主要表现细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎 初期多为初期多为初期多为初期多为磨玻璃密度磨玻璃密度磨玻璃密度磨玻璃密度进展期为进展期为进展期为进展期为肺实变肺实变肺实变肺实变消散期复为消散期复为消散期复为消散期复为磨玻璃影磨玻璃影磨玻璃影磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张,多见多见多见多见胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出其他表现形式：其他表现形式：其他表现形式：其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发 胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸脓胸脓胸脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常胸膜肥厚亦能恢复正常,少数患少数患者有空洞形成者有空洞形成,空洞具有形成快、闭合空洞具有形成快、闭合慢的特点慢的特点第10页/共69页典型的由典型的由典型的由典型的由肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎 流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎(或称支气管肺炎或称支气管肺炎或称支气管肺炎或称支气管肺炎)军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎X X X X线表现有线表现有线表现有线表现有多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性的特点的特点的特点的特点,可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影。第11页/共69页大叶性肺炎病例大叶性肺炎病例患者男：患者男：患者男：患者男：44444444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7 7 7天入院，患天入院，患天入院，患天入院，患者缘于者缘于者缘于者缘于7 7 7 7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最天前受凉后出现发热，以晚上为主，最天前受凉后出现发热，以晚上为主，最天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达高体温可达高体温可达高体温可达40.540.540.540.5度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见 第12页/共69页大叶性肺炎大叶性肺炎患者男：患者男：4444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7天入院，患者缘于天入院，患者缘于7 7天前受凉后出现发天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达热，以晚上为主，最高体温可达40.540.5度，咳少量白痰度，咳少量白痰 痰涂片示：痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见第13页/共69页大叶性肺炎典型影像学表大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜紧邻胸膜,然后向肺野中心然后向肺野中心扩散。扩散。第14页/共69页支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的沿支气管分布或散在分布的沿支气管分布或散在分布的沿支气管分布或散在分布的小斑小斑小斑小斑 片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片第15页/共69页腺泡、小叶渗出、实变影，边缘腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可模糊、多沿支气管走形分布，可相互融合相互融合支气管炎和支气管周围炎支气管炎和支气管周围炎-支气管壁增厚支气管壁增厚小叶中心细支气小叶中心细支气管壁增厚管壁增厚支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现第16页/共69页支气管树丫征支气管树丫征支气管肺炎影像表现第17页/共69页血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例患者女：患者女：患者女：患者女：19191919岁岁岁岁.患者缘患者缘患者缘患者缘1 1 1 1月前无诱因出现发热，最高体温月前无诱因出现发热，最高体温月前无诱因出现发热，最高体温月前无诱因出现发热，最高体温39.539.539.539.5度，度，度，度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者步治疗来我院治疗。既往史：患者步治疗来我院治疗。既往史：患者步治疗来我院治疗。既往史：患者2 2 2 2年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。第18页/共69页金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿 第19页/共69页多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例多种病原菌感染病例 患者男：患者男：患者男：患者男：43434343岁岁岁岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡金黄色葡金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌萄球菌萄球菌（+），痰涂片示：），痰涂片示：），痰涂片示：），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（+）可见）可见）可见）可见霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（+），），），），3 3 3 3天后天后天后天后痰培养可见：痰培养可见：痰培养可见：痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。第20页/共69页第21页/共69页第22页/共69页细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断 细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎往往病变范围较大往往病变范围较大往往病变范围较大往往病变范围较大,多多多多呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺 叶、叶、叶、叶、一侧肺甚至两侧肺分布一侧肺甚至两侧肺分布一侧肺甚至两侧肺分布一侧肺甚至两侧肺分布非细菌性肺炎非细菌性肺炎可为肺可为肺小叶或肺段分布小叶或肺段分布,也也可演变为肺叶病变可演变为肺叶病变,但但少见一侧肺或两侧少见一侧肺或两侧肺同时病变肺同时病变,病变以病变以网织和磨玻璃影为主网织和磨玻璃影为主,局部肺萎陷局部肺萎陷,可见病可见病变内支气管扩张影变内支气管扩张影,胸膜渗出相对少见胸膜渗出相对少见第23页/共69页社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）第24页/共69页第25页/共69页第26页/共69页病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片斑片 病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的两肺散在多发的6-86-8mmmm结节影结节影 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气管炎可以形成典型的毛细支气管炎,感染可波及肺间质感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6 68mm8mm或更小或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。广泛坏死、脱落。病毒性肺炎（大叶型）病毒性肺炎（大叶型）曾曾拟拟肺癌肺癌经经抗炎后半抗炎后半年全吸收年全吸收第27页/共69页病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现 细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改变时表现为磨玻璃样渗出性改变时表现为磨玻璃样渗出性改变时表现为磨玻璃样渗出性改变,血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊,伴有周围浅淡的小斑片影伴有周围浅淡的小斑片影伴有周围浅淡的小斑片影伴有周围浅淡的小斑片影,可以可以可以可以在支气管血管束周围在支气管血管束周围在支气管血管束周围在支气管血管束周围,也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内也可以出现在外周肺野内,下肺多见。下肺多见。下肺多见。下肺多见。进展病变进展病变进展病变进展病变可以迅速融合可以迅速融合可以迅速融合可以迅速融合,发展成比较广泛的病变发展成比较广泛的病变发展成比较广泛的病变发展成比较广泛的病变,形成形成形成形成间质间质间质间质-实质均明显实质均明显实质均明显实质均明显的病变的病变的病变的病变,CT,CT,CT,CT上可见上可见上可见上可见小叶中心气腔结节、小叶中心气腔结节、小叶中心气腔结节、小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影磨玻璃影、实变影磨玻璃影、实变影磨玻璃影、实变影等等等等 部分病例也可有部分病例也可有部分病例也可有部分病例也可有少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液。第28页/共69页巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎肾移植术后肾移植术后3 3个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示两上网状示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变 3 3天后胸片，出现大片实变天后胸片，出现大片实变并且进展迅速并且进展迅速第29页/共69页甲型甲型H1N1H1N1流感病毒肺炎的流感病毒肺炎的鉴别诊断鉴别诊断 细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫性病变。性病变。性病变。性病变。支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CTCTCTCT可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。症、网状阴影及小叶间隔增厚影。症、网状阴影及小叶间隔增厚影。症、网状阴影及小叶间隔增厚影。第30页/共69页病例病例叶某某，男，35岁，病案号：D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38，次日出现头颈痛，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入住院。第31页/共69页入院检查入院检查体温 39.5，脉搏106次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70mmHg。双侧扁桃体1肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH达587U/L 痰培养：草绿色链球菌 口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR法检测出乙型流感病毒 第32页/共69页发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。第33页/共69页 发病后第4天 发病后第8天 发病后第5天 C1C2C3第34页/共69页第35页/共69页第36页/共69页诊断诊断重症肺炎（B型流感病毒）型呼吸衰竭肺炎旁积液，心包积液多脏器功能损害感染性休克第37页/共69页治疗治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l PB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O 拜复乐0.4 Q12h 丙种球蛋白20g5天 金刚烷胺0.1 每日2次 清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天第38页/共69页最高体温：第一天：39.6 第二天:38.4 第三天：37.2 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液 第39页/共69页第40页/共69页H5N1H5N1人禽流感肺炎人禽流感肺炎人禽流感肺炎人禽流感肺炎CaseCaseCaseCasel男，男，男，男，35353535岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人 ，2005-12-092005-12-092005-12-092005-12-09入院，入院，入院，入院，2005-12-302005-12-302005-12-302005-12-30病逝病逝病逝病逝患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，否认有死禽接触史鸭禽类接触史，否认有死禽接触史鸭禽类接触史，否认有死禽接触史鸭禽类接触史，否认有死禽接触史寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽T T T T：36.836.836.836.8，P P P P：90909090次次次次/分，分，分，分，R R R R：21212121次次次次/分，分，分，分，BPBPBPBP：110/70mmHg110/70mmHg110/70mmHg110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音，啰音，啰音，啰音，入院时血常规入院时血常规入院时血常规入院时血常规 WBC 3.6 10WBC 3.6 10WBC 3.6 10WBC 3.6 109 9 9 9/L /L /L /L LYM 0.21 LYM 0.21 LYM 0.21 LYM 0.21 PLT 87 10PLT 87 10PLT 87 10PLT 87 109 9 9 9/L/L/L/L第41页/共69页影像变化第42页/共69页第43页/共69页支原体肺炎支原体肺炎 最初在细支气管黏膜损害最初在细支气管黏膜损害最初在细支气管黏膜损害最初在细支气管黏膜损害,然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润第44页/共69页支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学 支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表现多种多样表现多种多样表现多种多样表现多种多样,与病毒性感染十分相似。与病毒性感染十分相似。与病毒性感染十分相似。与病毒性感染十分相似。患者的临床症状与患者的临床症状与患者的临床症状与患者的临床症状与X X X X线胸片表现不相称线胸片表现不相称线胸片表现不相称线胸片表现不相称,即即即即临床症状较重但临床症状较重但临床症状较重但临床症状较重但X X X X线胸片表现较轻线胸片表现较轻线胸片表现较轻线胸片表现较轻,是其是其是其是其特点之一特点之一特点之一特点之一第45页/共69页支原体肺炎影像学表现支原体肺炎影像学表现支原体肺炎影像学表现支原体肺炎影像学表现 X X线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润影线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润影,较具特较具特征的征象是自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理征的征象是自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗增多增粗增多,同时可见大小不等的斑片影同时可见大小不等的斑片影,边缘模糊边缘模糊,在胸在胸片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等,呈呈典型间质性肺炎改变。典型间质性肺炎改变。尽管过去认为一般不引起肺实变尽管过去认为一般不引起肺实变,在动态随访的在动态随访的CTCT上则上则显示了由磨玻璃密度阴影逐渐过渡到大片状肺实变显示了由磨玻璃密度阴影逐渐过渡到大片状肺实变,或或在磨玻璃影中出现散在分布的斑片状实变或结节影等。在磨玻璃影中出现散在分布的斑片状实变或结节影等。尽管支原体肺炎以支气管炎尽管支原体肺炎以支气管炎/间质性肺炎开始间质性肺炎开始,但就诊时但就诊时大多有或多或少的实变改变大多有或多或少的实变改变,形成明显小叶性肺炎和大形成明显小叶性肺炎和大叶性肺炎叶性肺炎,甚至有时形成明显的结节样、肿块样病灶甚至有时形成明显的结节样、肿块样病灶CTCT比胸片更好地显示了这种混合性改变比胸片更好地显示了这种混合性改变 支原体肺炎同样可以出现支原体肺炎同样可以出现肺不张、胸腔积液以及淋巴结肺不张、胸腔积液以及淋巴结增大增大,但特征性不明显。但特征性不明显。支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。第46页/共69页支原体肺炎支原体肺炎 支原体肺炎支原体肺炎CTCT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高小儿及成人均可患病，临床症状轻重不一，白细胞总数可以正常或略增多，血冷小儿及成人均可患病，临床症状轻重不一，白细胞总数可以正常或略增多，血冷凝集试验在发病后凝集试验在发病后2 23 3周比值较高。周比值较高。第47页/共69页支原体肺炎支原体肺炎CTCT图像呈小叶图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高分布，血冷凝集试验增高 同一病例的向下层面，示支气管同一病例的向下层面，示支气管血管束增粗的血管束增粗的CTCT表现表现 支原体肺炎病灶影为肺间质性炎症或肺泡炎表现。病灶多呈密度较低斑片状或肺段影，病变密度较淡病灶影为肺间质性炎症或肺泡炎表现。病灶多呈密度较低斑片状或肺段影，病变密度较淡如云絮状、磨玻璃状，边界不清，常分布于中下肺野。可以单发也可多发。占据一个大叶如云絮状、磨玻璃状，边界不清，常分布于中下肺野。可以单发也可多发。占据一个大叶的支原体肺炎较少见，呈大叶病灶的肺炎支原体肺炎与其他病原引起的大叶性肺炎不能鉴的支原体肺炎较少见，呈大叶病灶的肺炎支原体肺炎与其他病原引起的大叶性肺炎不能鉴别。别。第48页/共69页鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断支原体肺炎支原体肺炎实变明显实变明显时时,需与需与细菌性细菌性肺炎肺炎鉴别鉴别明显的间质病变明显的间质病变、支气管壁增厚和纵支气管壁增厚和纵隔肺门明显增大的淋巴结有助于支原隔肺门明显增大的淋巴结有助于支原体肺炎的诊断。体肺炎的诊断。支原体肺炎支原体肺炎间质改变间质改变为主时为主时,也需也需要与要与病毒病毒性肺炎性肺炎区分区分此时的此时的实变更多见于支原体肺炎实变更多见于支原体肺炎,结合临床可以帮助诊断结合临床可以帮助诊断第49页/共69页医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)(HAP)(HAP)影像表现影像表现影像表现影像表现 支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染的主要影像学表现支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染的主要影像学表现支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染的主要影像学表现支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染的主要影像学表现 还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。影像学的作用是探查影像学的作用是探查影像学的作用是探查影像学的作用是探查HAPHAPHAPHAP的存在，肺部感染的范围，存在的并发症及其病变的进展。的存在，肺部感染的范围，存在的并发症及其病变的进展。的存在，肺部感染的范围，存在的并发症及其病变的进展。的存在，肺部感染的范围，存在的并发症及其病变的进展。第50页/共69页医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)(HAP)(HAP)病例病例病例病例 患者女：患者女：患者女：患者女：19191919岁岁岁岁.因反复咳嗽咳痰伴发热半年入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，因反复咳嗽咳痰伴发热半年入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，因反复咳嗽咳痰伴发热半年入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，因反复咳嗽咳痰伴发热半年入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，五天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰培养见大肠埃希菌。五天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰培养见大肠埃希菌。五天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰培养见大肠埃希菌。五天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰培养见大肠埃希菌。第51页/共69页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌第52页/共69页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌第53页/共69页铜绿假单胞菌影像表现铜绿假单胞菌影像表现铜绿假单胞菌影像表现铜绿假单胞菌影像表现 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌多表现为支气管肺炎样改变，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局灶性坏死而形成弥漫的多表现为支气管肺炎样改变，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局灶性坏死而形成弥漫的多表现为支气管肺炎样改变，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局灶性坏死而形成弥漫的多表现为支气管肺炎样改变，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局灶性坏死而形成弥漫的小脓肿，进而融合成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁空洞。小脓肿，进而融合成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁空洞。小脓肿，进而融合成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁空洞。小脓肿，进而融合成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁空洞。第54页/共69页肺真菌感染的典型影像表现肺真菌感染的典型影像表现肺炎型肺炎型肺炎型肺炎型：显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉肺段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉肺段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉肺段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉菌感染；菌感染；菌感染；菌感染；肿块型肿块型肿块型肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织肿块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织肿块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织肿块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织胞浆菌等；胞浆菌等；胞浆菌等；胞浆菌等；曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与囊腔之间形成新月状或环形透亮影囊腔之间形成新月状或环形透亮影囊腔之间形成新月状或环形透亮影囊腔之间形成新月状或环形透亮影空气半月征，为空气半月征，为空气半月征，为空气半月征，为曲霉菌感染典型表现曲霉菌感染典型表现曲霉菌感染典型表现曲霉菌感染典型表现胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎：病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔积液和胸膜肥厚改变有胸腔积液和胸膜肥厚改变有胸腔积液和胸膜肥厚改变有胸腔积液和胸膜肥厚改变粟粒型粟粒型粟粒型粟粒型：粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。第55页/共69页再障合并真菌感染（曲霉菌）肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶，第56页/共69页肺白色念珠菌感染（支气管镜检及痰菌培养）肺炎型：肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶第57页/共69页肿块型：肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜包显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜包围，密度均匀围，密度均匀男 37岁，反复咳嗽、咳痰、胸闷1月余体温36.8 右下肺新型隐球菌肺炎第58页/共69页曲曲霉霉菌菌球球：由由曲曲菌菌丝丝和和纤纤维维粘粘液液混混合合而而成成，寄寄生生在在肺肺空空洞洞或或囊囊状状扩扩张张支支气气管管内内，成成圆圆形形、椭椭圆圆形形，曲曲菌菌球球与与囊囊腔腔之之间间形形成成新新月月状状或或环环形形透透亮亮影影空空气气半半月月征征，为为曲曲霉霉菌菌感感染染典典型型表表现现第59页/共69页增强 曲菌球无强化第60页/共69页曲霉菌肺炎我我第61页/共69页第62页/共69页肺真菌感染肺真菌感染肺真菌感染肺真菌感染影像诊断影像诊断影像诊断影像诊断 真菌感染影像诊断缺乏特征性真菌感染影像诊断缺乏特征性真菌感染影像诊断缺乏特征性真菌感染影像诊断缺乏特征性 当两肺发现多发当两肺发现多发当两肺发现多发当两肺发现多发炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球等征象，应高度怀疑等征象，应高度怀疑等征象，