肥胖病人的麻醉.pptx

2023/2/1817岁 83 kg第1页/共37页2023/2/18236岁，136kg第2页/共37页2023/2/18342岁，119kg第3页/共37页2023/2/18434岁，117kg第4页/共37页肥胖病人的麻醉肥胖病人的麻醉 ObesityObesity：An Anesthesia ChallengeAn Anesthesia Challenge滨医附院麻醉科 秦承伟第5页/共37页2023/2/186个人家庭社会麻醉第6页/共37页2023/2/187What is Obesity What is Obesity？“肥胖”这个词起源于拉丁文“obeus”obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束，肥胖的开始 。第7页/共37页2023/2/188肥胖病人的几种病理状态心绞痛心绞痛疝气疝气高血压高血压脂肪肝，肝功不全脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化动脉粥样硬化胰管阻塞胰管阻塞通气不足综合征通气不足综合征顽固性便秘顽固性便秘COPD血栓形成血栓形成消化不良消化不良肾硬化肾硬化胆石症胆石症第8页/共37页2023/2/189一、诊 断 DiagnosisDiagnosis实际体重与标准体重相比较 标准体重=身高（cm）100 1015%肥胖 1520%明显肥胖 2030%过度肥胖 第9页/共37页2023/2/1810一、诊 断 DiagnosisDiagnosis体表面积指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（kg）/身高2（M2）2025 正常 2530 低度危险 3035中度危险 3540 高度危险 40 超高危险 第10页/共37页2023/2/1811二、肥胖分类 ClassificationClassification1、单纯性肥胖 多无低氧血症2、OHS型(obesity-hypoventilation syndrome)或pickwickian型：少见（8%），但心肺并发症多。3、继发性肥胖 4、家族性肥胖 第11页/共37页三、病理生理改变 Pathophysiologic AlterationPathophysiologic Alteration第12页/共37页2023/2/1813肥胖主要引起的病生改变血流动力学改变呼吸系统问题 第13页/共37页2023/2/1814血流动力学的改变 血容量 左心室 高血压 右心室 冠心病 体位 第14页/共37页2023/2/1815呼吸改变 机械变化 顺应性变化（胸廓顺应性及肺顺应下降）肺改变 第15页/共37页2023/2/1816Pickweakian Pickweakian 综合症主要表现：紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨运动受限-胸部相对固定-胸廓顺应性下降。2，脂肪堆积-膈肌上抬上下移动范围减少。第16页/共37页2023/2/1817Pickweakian Pickweakian 综合症结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，FRC下降 VA/Q比例失调导致PaO2下降，SaO2下降，（肺低换气后的过度灌注）主要加重因素：体位 手术 第17页/共37页2023/2/1818肺改变 肺内分流增加 FRC下降 ERVC（呼气储量）下降 闭合气量下降 VA/Q比例失调 低O2血症 第18页/共37页2023/2/1819其它系统 脂肪肝、蛋白尿 胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关 对胰岛素作用有对抗性，型糖尿病发病率高 对药物代谢的影响 第19页/共37页四、术前准备 Preoperative preparationPreoperative preparation第20页/共37页2023/2/1821访视 InterviewInterview术前评估和治疗：特别看是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病。考虑可能出现的并发症 评估插管条件椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 强调早期下床活动的重要性 第21页/共37页2023/2/1822术前检查 血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、ECG，胸片 动脉血气分析也很有意义 肺功能检查包括坐位及仰卧位 多形核细胞出现提示低O2血症第22页/共37页2023/2/1823术前用药 术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少，如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。给药途径：应以静脉、口服为主，皮下、肌注不可靠 H2受体阻滞剂应用 cimitidine（西米替丁）第23页/共37页2023/2/1824体位 对于仰卧位的耐受力低 仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 避免压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向左倾斜或病人下面放一楔状物第24页/共37页五、麻醉处理 Anesthetic management第25页/共37页2023/2/1826Local AnesthesiaLocal Anesthesia 还是推荐使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可用于术后镇痛，但易脱管硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少，推荐使用常规用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度难以预见 第26页/共37页2023/2/1827General AnesthesiaGeneral Anesthesia诱导和插管1、快速去氮给氧插管2、环状软骨加压法可用来避免误吸3、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插4、用Et co2来证明气管插管成功 5、肥胖人群的气管插管失败率大致是1/280，而正常手术人群失败率为1/2230例。肥胖人群的插管困难的发生率高达15.5%。第27页/共37页2023/2/1828General AnesthesiaGeneral Anesthesia吸入麻醉药1、主要危险在于吸入麻醉药物时产生较高水平的血清氟离子和其它无机离子2、氟烷最好不用3、异氟醚是可选择的吸入全麻药4、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加5、笑气 第28页/共37页2023/2/1829General AnesthesiaGeneral Anesthesia肌松药 1、琥珀胆碱:应根据体重计算 1.21.5mg/Kg 2、卡肌宁:按总体重给药 3、维库溴铵:按非脂肪体重给药 4、潘库溴铵:按总体重给药 第29页/共37页2023/2/1830General AnesthesiaGeneral Anesthesia控制呼吸1）分钟通气量可达7080ml/Kg2）分钟通气量可根据Et co2来调整3）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后 自发呼吸的产生。第30页/共37页2023/2/1831术中输液 肥胖病人体内水分占正常病人的40%60%手术技术困难，增加了出血，延长手术时间第31页/共37页SummarySummary五危险、四困难、四要求第32页/共37页2023/2/1833五危险仰卧位头低位有危险无气管插管，过多辅助药有危险术后肺部并发症有危险并发肺高压，快速补液有危险合并高血压冠心病，低血压有危险第33页/共37页2023/2/1834四困难静脉穿刺有困难气管插管有困难椎管穿刺有困难诊断脱水有困难第34页/共37页2023/2/1835四要求晚拔管轻加压防高温细观察（术后呼吸）第35页/共37页第36页/共37页2023/2/1837感谢您的观看！第37页/共37页