胃肠外科腹腔镜手术前准备.pptx

前言腹腔镜胃肠外科手术前评估和准备与传统开腹手术有相同之处，手术指征的把握和术式选择均遵循外科基本原则。但因腹腔镜手术须进行气管插管全麻和CO2气腹，固有一些特殊的评估和准备必须完善。第1页/共23页一、一般准备心理准备；生理准备。第2页/共23页1、心理准备调整术前普遍存在的焦虑、紧张情绪；耐心讲解腹腔镜手术对比传统开腹手术的优势和特点；同时应说明此类手术适用范围及中转开腹的可能性；对可能行结肠造口术的患者应特别重视其心理准备；需要医护配合说明手术必要性；术前让一些经验丰富的造口患者现身说法可起到良好作用。第3页/共23页2、生理准备1）调整全身情况p纠正营养不良：肠外营养液、无渣肠内营养剂；p贫血；p水电解质平衡紊乱；p治疗和控制合并病；第4页/共23页2）胃肠道准备p常规术前2天改为全流质饮食；术前12小时禁食；4小时禁饮水；p结直肠手术前2天起口服肠道不吸收抗生素，如甲硝唑等；p结直肠手术无肠梗阻患者，术前口服腹泻药（如甘露醇），必要时可加灌肠；p存在不完全肠梗阻者，术前5-7天始口服乳果糖等缓泻药，结合每天普通灌肠，术前1天及术晨清洁灌肠；p胃及小肠予饮食调整及简单促排便措施，如估计可能涉及横结肠时，应预防性肠道准备。肠道准备为术前准备的重要内容第5页/共23页3）术前留置胃管p胃管顶端到达胃腔中下部，距离贲门10-15cm，留置胃管最佳长度55-68cm；p幽门梗阻的患者，肠外营养同时，术前须留置胃管1周；每天用高渗盐水经胃管灌洗胃腔，减轻粘膜水肿。第6页/共23页 近年来兴起的加速康复外科观点：1、术前不进行机械灌肠；2、术前不再整夜禁食，反而鼓励术前2小时喝糖水，可减少烦渴、饥饿及术后胰岛素抵抗；3、不再等到术后4-5天肠道通气或排便后进食，而是术后第1天就开始少量进食，术后3-4天完全恢复固体饮食；4、不再使用鼻胃管、腹腔引流管等各类导管。第7页/共23页 我们的观点：应慎行以上加速康复外科处理。特别是年老体弱、存在胃肠道梗阻及其他并发症的患者，且手术所遇到的情况千差万别，在很多情况下为吻合口减压和术后观察、引流，胃肠减压管及腹腔引流管仍是必需措施。第8页/共23页4）术前备皮除常规剔除手术区域体毛外，须重视脐窝清洗。第9页/共23页5）术前留置尿管 涉及盆腔的结直肠手术，利于暴露术野、监控循环状况及泌尿道损伤。第10页/共23页6）血管通道准备 p大血管静脉留置针；pPICC留置中心静脉导管。第11页/共23页7）预防感染 重视预防性抗生素适用，避免滥用。急诊、手术时间长、创伤大的手术，建议使用。第12页/共23页8）其他p择期手术术前如发热、妇女月经来潮等，推迟手术；p有活动义齿的应取下；p术前戒烟，掌握正常的咳嗽咳痰方法；p提前适应卧位大小便。第13页/共23页二、特殊准备 合并各系统严重疾病的患者不能耐受腹腔镜手术，如恶性高血压、心力衰竭、严重肾衰竭等，但轻度和可以控制的重要器官疾病并不是腹腔镜手术的禁忌症。需行相关科室的评估及制定围手术期的处理方案。1.合并心血管疾病；2.合并慢性呼吸道疾病及肺功能不全；3.合并糖尿病；4.合并肝功能不全；5.合并肾功能不全；6.合并凝血功能异常；7.其他。第14页/共23页1、合并心血管疾病p冠心病：术前使用钙通道阻滞剂、普萘洛尔、长效硝酸盐类、复方丹参液等。（扩冠、缓心率）p心肌梗死：6个月内不适宜择期手术；p房室传导阻滞：安装永久或临时心脏起搏器后手术；p高血压病：按平时规律服药到术日晨，术后情况平稳自第二日即可尽早恢复口服平时药物，一般口服少量药物并不威胁胃肠道吻合口安全；第15页/共23页2、合并慢性呼吸道疾病及肺功能不全p长期的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、COPD、肺结核、肺心病；p戒烟、禁酒，选择有效的抗生素控制感染，祛痰、超声雾化；p鼓励咳嗽、排痰、深呼吸，指导学会正确的咳嗽咳痰方法。第16页/共23页3、合并糖尿病p与内分泌科共同制定方案p术前规律使用降糖药或注射胰岛素控制血糖p控制血糖接近正常范围（7.2-8.3mmolL），老年患者可放宽至9.4mmolL以下；p术晨停服药和注射胰岛素，以1U胰岛素：46g葡萄糖配置含糖液维持静脉滴注。p隐性糖尿病：对空腹血糖在6.7mmolL的可疑患者及老年患者，注意加强围术期血糖检测。第17页/共23页4、合并肝功能不全p术前行Child分级，Child C级不宜择期手术；pB级充分准备转为A级后可行手术；pA级也应充分准备；p方案：1）行营养支持时注意增加支链氨基酸比例，2）纠正贫血及低蛋白血症；3）补充维生素K；4）改善凝血机制；5）纠正水电解质平衡紊乱；6）使用护肝药；7）抗生素预防感染。第18页/共23页5、合并肾功能不全：气腹压力对肾功能造成一定不利影响，正常情况下可代偿恢复。p轻度尿素氮、肌酐升高而无明显水肿和电解质紊乱情况，可严密检测下手术，但需控制手术时间，围术期注意水电解质平衡。p需透析患者，尽量不选择腹腔镜手术；如必要，可在透析第二日稳定的状况下尽快行腹腔镜手术，严密监测水电解质平衡，术中重视止血，严格控制手术时间（4小时），术后18小时后再行透析。第19页/共23页6、合并凝血功能异常p腹腔镜手术，在凝血功能不良造成术野大面积渗血时，处理非常困难，可能导致手术失败。p有出血倾向的患者，与血液科协同处理，积极治疗原发病，抗凝药的使用及术前停用方案，将PT调整至正常范围。第20页/共23页 腹腔镜手术一定程度上影响下腔静脉回流，增加了术后深静脉血栓形成的风险，而与此相关的肺栓塞等并发症将造成严重后果。所以对术前已存在静脉血栓形成危险因素的患者，包括年龄40岁、肥胖、有血栓形成病史、静脉曲张、吸烟、长期应用雌激素类药、术后可能长时间卧床等，应重视深静脉血栓形成的预防，提前制订详细的术后抗凝治疗方案，如使用肝素、定时按摩四肢、穿弹力长袜等。第21页/共23页7、其他p近期脑卒中者，择期手术应在6周后进行；p正在应用皮质激素治疗或在6-12个月内曾使用激素治疗超过1-2周者，应重视围术期激素水平的维持；可在术前2日开始给与氢化可的松100mg|d，手术当日在给300mg，并持续至术后3日。第22页/共23页感谢您的观看！第23页/共23页