胎膜早破与感染.pptx
定义及发病率发生在宫缩开始前任何时间的胎膜破裂足月妊娠510%、早产30%影响结局的因素皮质类固醇宫缩抑制剂更有效的抗生素实验方法低出生体重儿生存率的显著改善第1页/共39页病因明显的高危因素宫颈机能不全羊水过多多因素分析有3个因素与PPROM有关早产病史吸烟出血潜在原因胎膜张力的整体下降、胎膜的局部缺损、AF中胶原蛋白减少、胶原蛋白结构改变、子宫激惹、细胞凋亡、胶原蛋白降解、胎膜过度伸展等第2页/共39页感染与胎膜早破亚临床感染可能是病因宫颈、阴道微生物产生蛋白水解酶，使胎膜强度降低或感染，内毒素释放因子，刺激前列腺素增加，引起宫缩，导致胎膜早破。第3页/共39页胎膜早破、早产与下生殖道菌群解脲支原体感染与不良妊娠结局无相关性沙眼衣原体感染与不良妊娠结局相关一个亚群可能是真正危险因素（血清抗衣原体IgM阳性）沙眼衣原体培养阳性同时抗衣原体IgM阳性、早产或胎膜早破的危险性显著增加B组链球菌感染（GBS）滴虫性阴道炎细菌性阴道病与胎膜早破、早产相关未治疗的肾盂肾炎有24%的早产危险性无症状性菌尿有60%的低出生体重率及90%的早产率未治疗的下生殖道淋球菌感染与早产相关第4页/共39页B组链球菌产科重要的致病原之一、可致尿路感染、羊膜炎、伤口感染、产时产后败血症、PROM、早产、垂直传播率较高20%无症状寄居、肛门直肠及阴道同时取材培养增加阳性率（阴道外口检出率最高、宫颈检出率最低）、选择性液性培养基高危因素早产、羊膜腔感染、产时发热（T39.7）、破水时间1218h、患GBS菌尿症、分娩过GBS新生儿治疗（可降低新生儿早发型GBS败血症）首选水溶性青霉素G、氨苄青霉素、三代头孢或大环内酯类（阿奇霉素）产前治疗GBS菌尿（尿菌落记数105/ml均需治疗）3537周筛查、（+）产前治疗至转阴高危人群产时预防性治疗推荐方案青霉素G、首次500u、再250u/4h、至分娩氨苄青霉素、首次2g、1g/4h、至分娩青霉素过敏选用大环内酯类第5页/共39页围产期沙眼衣原体感染孕妇宫颈衣原体感染率为237%主要引起新生儿的感染6070%孕期引起PROM、早产、低体重儿、羊膜炎主要为IgM滴定度明显增高的孕妇（具有活跃的蔓延性感染）高危人群早孕期或晚孕期筛查未婚妊娠、25y、多性伴（2月内换）、宫颈糜烂有粘脓性分泌物、经常冲洗阴道推荐治疗方案红霉素500mg、po、qid7d阿莫西林500mg、po、tig7d阿奇霉素1.0g顿服阿奇霉素500mg、po、qid3d或红霉素250mg、po、qid14d或红霉素已基琥珀酸酯800mg、qid7d或红霉素已基琥珀酸酯400mg、qid14d第6页/共39页细菌性阴道病bacterial vaginosis1955年Garterial与Duke首次发现围生期最常见的阴道病 与羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎等关系密切（McGregor，1993），新生儿感染和黄疸高发（樊尚荣，1997）检出率5%40%，美国报道10%32%（1993年）北大医院6.8%（1997）北京妇产医院17.6%（612例,2005）北京医院11.5%18.7%(766例,2006)第7页/共39页细菌性阴道病bacterial vaginosis系阴道菌群紊乱所致，以乳酸杆菌为主的需氧菌减少其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、类杆菌、肠球菌、肠链球菌、弯曲弧菌、紫单胞菌等厌氧菌以及人型支原体等，其中以厌氧菌居多（可增加1001000倍）菌群变化的原因不清第8页/共39页细菌性阴道病bacterial vaginosis临床表现，10%40%无临床症状 阴道分泌物增多、分泌物特点为灰白色、均匀、稀薄、黏度低 鱼腥臭味（厌氧菌繁殖同时产生胺类物质）轻度外阴搔痒或烧灼感 外阴、阴道黏膜、宫颈等无充血等炎症表现第9页/共39页细菌性阴道病bacterial vaginosis诊断：下列4项中3项阳性可临床诊断 1、均匀、稀薄、白色分泌物，常黏附于阴道壁 2、阴道pH值4.5(4.75.7,5.05.5)3、胺试验阳性（10%氯化钾）4、线索细胞阳性（20%）细菌定性培养对诊断意义不大BV试剂盒临床广泛应用，意义有待于论证不强调筛查但初次产检应行分泌物检查第10页/共39页细菌性阴道病bacterial vaginosis治疗：首选抗厌氧菌药物口服用药：1、甲硝唑：400mg bid、tid/7d，2g 顿服 200mg tid、Q6h/7d 2、克林霉素：300mg tid/7d 3、阿奇霉素：0.25g bid,0.5g Qd/3d 0.5g 首日,0.25g 25日/5d局部用药:甲硝唑泡腾片:200mg,Qd/7 10d,2%克林霉素软膏:5g,QN/7d生态治疗：乳酸菌活性胶囊,600万活性单位1200万活性单位,阴道填塞/7d,10d,治愈率86%(北京妇产,2005)第11页/共39页羊膜腔感染发生率410%、90%发生在分娩期宫腔内细菌感染可能是新生儿不良后果的重要原因（脑瘫和RDS）亚临床感染可导致早产、胎膜早破第12页/共39页妊娠期间宫腔感染的标记物标本来源 早产病人 无症状 羊水 短链有机酸 低糖 白细胞记数增高 细菌呈革兰氏染色 高G-CSF 高TNF-高IL-6 高IL-6 宫颈/阴道 BV BV 高G-CSF 高TNF-高IL-1 高IL-6 高IL-6 高IL-8 高FN（胎儿粘连蛋白）高FN、铁蛋白升高 血清 高G-CSF 高G-CSF 高IL-6 铁蛋白升高 高TNF-高CRP第13页/共39页404例羊膜腔感染病人羊水病原体检测结果微生物 病原体数目（%）B组链球菌 59（14.6）大肠杆菌 33（8.2）肠球菌 22（5.4）阴道加氏菌 99（24.5）消化链球菌 38（9.4）双路类杆菌 119（29.4）脆弱拟杆菌 14（3.4）福瑟菌属 22（5.4）人支原体 123（30.4）解脲支原体 190（47.0）第14页/共39页微生物学产妇羊水中微生物（+）、母婴菌血症发病率10%GBS和大肠杆菌检出率中等（15%、8%）、却是产妇和新生儿菌血症的主要致病菌GBS羊水（+）、母婴菌血症25%大肠杆菌羊水（+）、母婴菌血症33%奈瑟菌很少引起羊膜腔感染支原体（仅由支原体引发的羊膜腔感染发生率很低）人支原体常和其他致病菌共同存在、对抗生素不敏感解脲支原体在感染组和非感染组检出率均高达50%、不明确沙眼衣原体不明确BV（与羊膜腔感染关系密切）第15页/共39页253例PPROM胎盘病理孕期越早、炎症比例越高、尤其26周前胎膜早破、炎症发生率最高第16页/共39页胎膜早破的结局临产 足月 8090%于24小时内临产未足月（孕龄与潜伏期超过3天的比例呈负相关）5783%24h、1526%72h、1941%7天潜伏期3d、2532w33%、3334w16%、3536w4.5%并发症（37周）感染羊膜炎331%、子宫内膜炎029%患有绒毛膜羊膜炎的新生儿病死率增加4倍、呼吸窘迫、败血症和颅内出血增加3倍胎盘早剥的发生率增加4.06.3%（正常为0.51.0%）RDS见于1040%的新生儿肺发育不良孕周越早、发病率越高、尤其在23周前发生胎膜早破同时合并羊水过少时（100%）第17页/共39页羊膜腔感染的诊断缺乏特异性和敏感性临床标准母体发热8599%、胎心率增快3782%、母体心率增快1937%、宫体压痛1316%、羊水异味922%发热、血白细胞增高、胎膜早破最常见的临床指标母体及胎儿心率增快差异较大羊水异味出现率低、但诊断意义较大第18页/共39页辅助检查血、尿常规检查必要时做血、尿细菌培养+药敏羊水检测（收集后应排掉前57ml羊水）未离心羊水细菌检测数达到102103/ml、与感染诊断有明显相关性羊水中白细胞酯酶活性的检测羊水中葡萄糖浓度检测5mg/dl、细菌培养阳性率90%、可作为羊膜腔感染诊断依据20mg/dl、细菌培养阳性率20%1415mg/dl中间值时、细菌培养阳性率3050%每48小时进行一次生物物理评分可预测感染Vintzeleos报道52例高评分（8），只有6%发生了感染16例低评分（7）15例（94%）诊断为感染第19页/共39页羊膜腔感染的预防异常产程的早期诊断和早期处理羊膜腔感染是产程延长并发症之一对足月PROM、使用催产素或前列腺素制剂催产对PPPOM、使用广谱抗生素7d预防感染氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+大环内酯类（阿奇霉素）联合应用产程中预防性应用抗生素可预防新生儿出生前GBS感染潜在减少羊膜腔感染和子宫内膜感染对未破水的早产孕妇、注意预防GBS感染广谱抗生素应用防治羊膜炎无明显效果羊膜炎与羊水胎粪污染程度有明显相关性对有症状孕妇产前治疗细菌性阴道炎防治羊膜腔感染的效果尚不明确产前口服甲硝唑不能降低羊膜腔感染第20页/共39页不足月胎膜早破感染的诊断方法及预测白细胞增多、白细胞酯酶、C反应蛋白、羊水革兰氏染色或培养、生物物理评分、羊水过少糖皮质激素的应用可降低RDS、但比胎膜未破者差可降低新生儿死亡率、减少心室内出血3032的胎儿、无绒毛膜羊膜炎时适用破水时间的长短及阴道检查对羊膜炎发生率的影响随着潜伏期的延长、羊膜炎的发生率未增加进行过阴道检查的、潜伏期缩短、感染率增加、羊水培养阳性率增加、不足月胎膜早破应避免阴道检查直到临产第21页/共39页抗生素的应用有选择的在不足月胎膜早破患者中应用广谱抗生素可明显减少RDS、NEC、羊膜炎、新生儿败血症、新生儿肺炎p=0.03P=0.03P=0.01P=0.01P=0.042432周PROM大样本抗生素治疗与安慰剂对照(GBS阴性组)第22页/共39页小于25周的胎膜早破潜伏期不等、母体感染率高、胎儿无生存能力、生存率有限、胎儿的肺发育不良和肢体压迫畸形绒毛膜羊膜炎发生率为77%立即引产是成本效益最佳方案第23页/共39页2532周的胎膜早破可先期待疗法、未临产GBS培养广谱抗生素应用7天氨苄青霉素+大环内酯类（阿奇霉素）临产后GBS预防治疗宫缩抑制剂第24页/共39页3336周的胎膜早破引产还是期待、两种不同的观点引产益处分娩时间短（p0.001）、住院时间短（p0.001）、羊膜炎少（p=0.06）剖宫产率、产后感染率、新生儿存活率无显著差异另一方面未改善围产期死亡率、可导致感染或增加剖宫产的风险期待每日NST或生物物理评分预防应用抗生素做GBS培养、如（+）则应用青霉素48h、停药后重新培养第25页/共39页足月胎膜早破引产时间1224h内引产28%12h、28%1224h、8%约24h（美国）第二天早晨引产、潜伏期24h（英国）24h引产增加感染几率若1218h、预防GBS第26页/共39页胎膜早破治疗总结24周引产还是期待疗法、依据孕龄和病人的愿望抗生素治疗GBS2532周期待疗法、预防GBS、皮质类固醇应用抗生素（氨苄青霉素+红霉素、阿奇霉素）或替代疗法应用宫缩抑制剂48h3335周期待疗法还是引产预防GBS足月或接近足月624h引产破水1218h、预防GBS第27页/共39页FDA孕妇用药分类18 A A类：孕妇体内研究，无危险类：孕妇体内研究，无危险 B B类：动物实验无危险，但人体实验不充分；或动物类：动物实验无危险，但人体实验不充分；或动物 有毒性但人本研究无危险有毒性但人本研究无危险 C C类：动物研究显示毒性，人体研究不充分，但用药类：动物研究显示毒性，人体研究不充分，但用药 可能利多弊少可能利多弊少 D D类：有危险人体证据，但可能还是益处多类：有危险人体证据，但可能还是益处多 X X类：致人类畸胎，危险大于益处。类：致人类畸胎，危险大于益处。FDAFDA孕妇用药分类：孕妇用药分类：目前抗生素尚无目前抗生素尚无目前抗生素尚无目前抗生素尚无A A类药物类药物类药物类药物1818热病热病热病热病-桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南(第第第第3636版版版版)第28页/共39页希舒美属妊娠药物分类中希舒美属妊娠药物分类中B类药物类药物18抗菌药物抗菌药物FDAFDA孕妇用药危险性分类孕妇用药危险性分类氨基糖苷类氨基糖苷类D D-内酰胺类内酰胺类B/CB/C氟喹诺酮类氟喹诺酮类C C克林霉素克林霉素 B B大环内酯类大环内酯类红霉素红霉素/阿奇霉素阿奇霉素B B克拉霉素克拉霉素 C C甲硝唑甲硝唑/替硝唑替硝唑B/CB/C磺胺类磺胺类/甲氧苄啶甲氧苄啶C C1818热病热病热病热病-桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南(第第第第3636版版版版)第29页/共39页希舒美抗菌谱 革兰阴性需氧菌 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 、不动杆菌属、嗜肺军团军、志贺菌属、副流感嗜血杆菌 革兰阳性需氧菌金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、其他链球菌属 厌氧菌 脆弱类杆菌、类杆菌属、产气荚膜杆菌等 性传播病原菌沙眼衣原体、梅毒密螺旋体、杜克雷嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌 其他微生物 肺炎衣原体、肺炎支原体、人型支原体、脲素脲原体等Retsema JA,et al.Antimicrob Agents Chemother.1987;31:1939-47.第30页/共39页多多项项研研究究比比较较希希舒舒美美、红红霉霉素素和和克克林林霉霉素素治治疗疗孕孕妇沙眼衣原体感染平均有效率的结果妇沙眼衣原体感染平均有效率的结果14希舒美希舒美红霉素红霉素克林霉素克林霉素平平平平均均均均有有有有效效效效率率率率(%)14.Miller JM,et al.Drugs.2000 Sep;60(3):597-605.14.Miller JM,et al.Drugs.2000 Sep;60(3):597-605.希舒美治疗沙眼衣原体感染有效率高第31页/共39页希舒美-给药部位不良反应轻17.Zimmermann T.Clin Drug Invest 2001;21(8):527-536.17.Zimmermann T.Clin Drug Invest 2001;21(8):527-536.发发发发生生生生率率率率(%)希舒美组希舒美组希舒美组希舒美组克拉霉素组克拉霉素组克拉霉素组克拉霉素组红霉素组红霉素组红霉素组红霉素组对照组对照组对照组对照组一一项项对对1212位位健健康康志志愿愿者者给给药药部部位位不不良良反反应应发发生生率率的的对对照照研究结果研究结果17170%0%75%75%9/129/128%8%1/121/1217%17%2/122/12第32页/共39页希舒美被指南广泛推荐第33页/共39页组织浓度高而持久，确保疗效扁桃体前列腺子宫颈血 清2510205000.010.050.10.20.512345678910(天)1.0浓度(mg/kg或mg/l)化脓性链球菌(A组)肺炎链球菌金葡菌沙眼衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌MIC90希舒美500mg,每日一次，连服3天第34页/共39页二分子水对于阿奇霉素立体化学结构稳定性的体现2个 H2O 1个H2O阿奇霉素二水合物阿奇霉素二水合物 X-RayX-Ray阿奇霉素一水合物阿奇霉素一水合物 X-RayX-RayEuropean Journal of Pharmaceutical Sciences 16(2002)175-184希舒美与其他阿奇霉素有何差异？第35页/共39页36希舒美与其他阿奇霉素比较特性差异特性希舒美希舒美国产阿奇霉素化学结构阿奇霉素二水合物阿奇霉素二水合物阿奇霉素无水合物或一水合物服用方法与食物同时服用与食物同时服用1在饭前1小时或饭后2小时服用2有效期5年年12年2口味气芳香，味甜气芳香，味甜1无相关内容孕期和哺乳妇女用药妊娠妊娠B类类1慎用2权威组织推荐美国药典委员会阿奇霉素二水合物美国药典委员会阿奇霉素二水合物的标准的标准希舒美希舒美作为唯一代表作为唯一代表希舒美希舒美是美国药典委员会唯一推是美国药典委员会唯一推荐的阿奇霉素荐的阿奇霉素2007年年ATS/IDSA 指南中提到的阿指南中提到的阿奇霉素就是希舒美奇霉素就是希舒美*无相关内容*2007年ATS/IDSA指南中有关阿奇霉素的参考文献共11篇，其中2000年以后的有9篇，其中有5篇是辉瑞公司资助的研究，所用药物是希舒美5-9 1 阿奇霉素干混悬剂说明书2 阿奇霉素颗粒说明书第36页/共39页克林霉素【药理毒理药理毒理】本品属林可霉素类抗生素.为林可霉素的衍生物,抗菌谱与林可霉素相同,抗菌活性较林可霉素强48倍.对革兰氏阳性菌如葡萄球菌属(包括耐青霉素株),链球菌属,白喉杆菌,炭疽杆菌等有较高抗菌活性.对革兰氏阴性厌氧菌也有良好抗菌活性,拟杆菌属包括脆弱拟杆菌,梭杆菌属,消化球菌,消化链球菌,产气荚膜杆菌等大多对本品高度敏感.革兰氏阴性需氧菌包括流感嗜血杆菌,奈瑟菌属及支原体属均对本品耐药.【孕妇及哺乳期妇女用药孕妇及哺乳期妇女用药】(1)动物实验显示本品对胎儿无影响,但应用于孕妇尚缺乏经验,且本品可透过胎盘,故孕妇慎用.(2)本品可分泌至母乳中,故哺乳期妇女慎用,使用本品时暂停哺乳.【儿童用药儿童用药】出生4周以内的婴儿禁用本品.其他小儿使用本品时应注意观察重要器官的功能.克林霉素说明书克林霉素说明书克林霉素说明书克林霉素说明书第37页/共39页第38页/共39页感谢您的观看！第39页/共39页
