儿科试题 2液体疗法&腹泻.docx

腹泻&液体疗法l 低渗性脱水Hypotonic dehydration血清钠130mmol/L，电解质的丢失量比水多。多见于营养不良伴腹泻，腹泻时补充过多的非电解质液体，慢性肾脏疾病或充血性心力衰竭的患者长期限盐并反复使用利尿剂，及大面积烧伤的患儿。细胞外液低渗à水移向细胞内à细胞外液量减少、细胞内水肿à有效循环血量明显。临床特点：脱水症状严重，最早发生休克，口渴不明显。神经细胞水肿者可出现头痛、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。u ORS=口服补液盐Oral rehydration saltsu 婴幼儿腹泻Infantile diarrhea（腹泻病）一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6M2Y的婴幼儿发病率高，1岁内占半数。是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。l “分泌性”腹泻Secretory因胃肠道分泌过多的水分与电解质而致的腹泻。可由霍乱弧菌等各种产生肠毒素的细菌引起。u “渗透性”腹泻Osmotic肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质而致的腹泻u “渗出性”腹泻Exudative炎症所致的液体大量渗出u “肠道功能异常性”腹泻Malfunction肠道蠕动功能异常u 轮状病毒肠炎（秋季腹泻）秋冬季婴儿腹泻最常见的病原。多发生在624个月的婴儿，4岁以上少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。病初12天常有呕吐，后出现腹泻，大便次数及水分多，呈黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱。轮状病毒感染亦可侵犯CNS和心肌，表现出相应症状。为自限性疾病，自然病程38天。感染后13天即有大量病毒自大便中排出，血清抗体在感染后3周上升。机制：l 患儿男，15个月，因腹泻、呕吐伴发热3天入院。3天前出现腹泻，大便10余次/日，黄色水样便，量多，未见粘液脓血便，呕吐胃内容物45次/日，伴发热，体温3839（R）。来院前6小时未解尿。查体：T38.5（R），P150次/分，R40次/分，W9kg，BP50/30mmHg，精神萎，面色青灰，反应差，哭声微弱，肢端湿冷，可见花纹，前囟眼窝明显凹陷，口唇粘膜干燥，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，肝肋下2cm，皮肤弹性差，神经系统阴性。 血常规：Hb 130g/L，WBC8.0×109/L，N30% L70%。大便常规：黄糊，WBC01/Hp。血气分析：PH 7.20，BE12mmol/L，Na+128mmol/L，K+2.9mmol/L。1. 完整诊断：急性重症肠炎伴重度低渗性脱水，代谢性酸中毒，低钾血症，低血容量性休克。2. 最可能的病原菌：轮状病毒。依据：15月患儿，水样便，大便常规正常。3. 进一步检查：粪便病原学检测4. 第一个24小时补液方案：定量定性定速，先浓后淡，先盐后糖，先快后慢液体种类液量速度备注1. 有休克者扩容2：1等张含钠液1020ml/kg30-60分钟内静推包括在最初812hr的补液中2. 累积损失量低渗用4：3：2液（2/3张）等渗用1/2张高渗用1/31/5张轻度脱水3050ml/kg中度脱水50100 ml/kg重度脱水100120 ml/kg8-10 ml/kg/h先补2/3，余量视病情取舍3. 继续损失量2：3：1液（1/2张）10-40 ml/kg5 ml/kg/h4 生理需要量1：4液(1/5张)60-80 ml/kg5 ml/kg/h中度脱水以下、呕吐不严重者尽量口服5. 及时补钾，6hr内无尿者则见尿补钾，KCl浓度不超过0.3%6. 惊跳补钙。（注：严重水中毒时可有惊厥，鉴别）7. 复查血气、电解质，必要时纠酸补充说明：第一天补液总量轻度脱水为90120ml/kg，中度脱水为120150 ml/kg，重度脱水为150180ml/kg。先按1/22/3量给予，余量视病情取舍，对营养不良儿童、肺炎、心肾功能损伤、学龄期儿童补液总量应酌减1/41/3。补液总量的1/2（注：主要是累计损失量）在最初的812小时内补完，速度为8-12 ml/kg/h；余下液体于1216小时内补完，速度为5 ml/kg/h。对低渗性脱水的纠正速度可稍快，高渗性脱水补液速度要放慢，高渗状态时神经细胞内钠离子不能很快排出，低渗液输入过快可致水分进入细胞引起脑水肿。Ø 脱水程度的判断（等渗性脱水）脱水程度失水量精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢休克征轻度5%稍差有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍下陷温无中度5%10%萎靡，烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度10%淡漠，昏迷无烦渴极少，无干燥，花纹，弹性极差极干明显凹陷明显下陷厥冷有，脉细，BPØ 酸中毒分度（根据血HCO3-）轻度：1318mmol/L中度：913mmol/L重度：9mmol/LØ 急性肠炎的分型1. 轻型：常有饮食因素或肠道外感染引起。以GI症状为主，表现为食欲，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，无脱水和全身中毒症状；2. 重型：多由肠道内感染引起。也可由轻型转变而来。除较重的GI症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱、全身感染中毒症状。B-2