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外一科专科疾病护理常规-1-/68 第一章 一般护理常规 一、一般病人入院护理常规 1.热情接待入院病人，安排好床位并送病人至床旁，通知值班医生与责任护士。2.医生根据病情开医嘱，办公护士根据医嘱通知责任护士完成各项治疗。3.责任护士做自我介绍，向病人详细介绍入院须知、病房环境、有关规章制度与科室工作人员情况。4.入院后测血压、体重，以后每周测一次，因病情无法测量时，则在相应栏内填“病重”或“病危”两字，其他原因可写“平车”或“卧床”。5.入院后测体温、脉搏、呼吸，每日 3 次，连续 3 日无异常者，改为每日1 次。体温37.5，每日测 3 次；39，每日测 6 次，并按高热护理常规。6.遵医嘱执行饮食，在遵循治疗膳食原则的前提下，尽量帮助病人选择可口的食物，鼓励病人按需要量进食。7.遵医嘱送检大小便，每日记录，并观察其性质，3 天未解大便者给予相应处理。8.实施责任制整体护理，落实分级护理要求,并床旁交班。9.保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排合理有序，促进病人休息和睡眠。10.危重病人按抢救常规进行。疑有传染病时，应按隔离原则处理，或转入感染内科观察。如发现有他科室较紧急情况（或纯系他科情况者），应立即报告医生邀请有关科室会诊或转科。11.及时完成护理病历。二、急诊病人入院护理常规 1.立即安排床位，护送病人至床单位，必要时放置床栏。2.立即通知值班医生。3.监测生命体征、神志、皮肤粘膜、疼痛及排泄物等情况，发现有异常及外一科专科疾病护理常规-2-/68 时报告医生。4.做好体格检查准备。危重病人的贵重物品交由家属妥善保管。5.危重病人，做好急救准备，建立静脉通路，吸氧，备好急救药品、器材。6.实施心理护理。对神志清楚者，给予安慰解释，减轻恐惧、紧张情绪。7.安置病人后，引导家属了解病区环境，做入院介绍。8.向病人或家属交代注意事项，如禁食、特殊治疗或手术等。9.联系辅助科室做床旁检查。10.入院评估，当班完成病人入院护理评估单的书写。11.建立病人信息标记：包括床头姓名、性别、年龄、护理级别等信息的标识、药物过敏牌、防跌倒标识、腕带标识等。12.根据收集的资料，确定护理问题，制定护理计划，实施护理措施并及时评价效果。13.疑有传染病者，应按隔离原则处理，或转入感染内科观察。三、病人出院护理常规 1.出院病人首先由主管医生根据病情开好出院医嘱。2.办公室护士根据出院医嘱，注销病人有关的各项治疗卡，核实住院费用，并通知责任护士。3.责任护士遵出院医嘱向病人进行出院指导（饮食、起居、活动、功能锻炼以及用药情况、复诊时间等），交待病人或家属正确办理出院手续的方法。4.诚恳征求病人意见，协助病人整理物品、清点医院用物，行动不便者安排轮椅或推车送病人至电梯口，热情护送病人出院。5.按消毒隔离规范进行床单位终末处理和消毒。6.书写护理记录，并做好护理病历终末质控。第二章 症状护理常规 一、发热 外一科专科疾病护理常规-3-/68【护理评估】1.病史：发热的原因、诱因及流行病学资料，发热的特点、起病的缓急、热型、有无伴随症状等。2.身体评估：病人的生命体征、面容，皮肤粘膜有无皮疹、瘀点，皮肤的温度、湿度、弹性和末梢循环，尿液、体重的变化，淋巴结及肝脾有无肿大等。3.病人的自理能力及心理状态，有无恐惧和焦虑。4.实验室及其他检查：如血常规、尿常规、大便常规、细菌学检查、血清学检查、血沉、类风湿因子及自身抗体的检查，胸片、B 超、CT 检查结果等。【主要护理问题】1.体温过高 2.体液不足【护理措施】1.按专科疾病一般护理常规。2.降低体温：可选用物理降温或药物降温，如头部冷敷、酒精擦浴、温水擦浴等物理降温或遵医嘱给予退热药。同时应避免病人着凉感冒或冻伤。应用降温措施 30 分钟后复测体温。3.密切观察病情变化：监测生命体征，高热期间每 4 小时监测体温、脉搏、呼吸 1 次,注意发热的类型、程度及经过；观察有无伴随症状及其程度；观察发热的原因及诱因有无解除,观察治疗效果：比较治疗前后全身症状及实验室检查结果；观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。4.补充营养和水分。能进食者，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质食物为宜。鼓励病人多饮水，每日 3000ml 为宜，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。5.促进舒适：休息：减少消耗，高热者应卧床休息；口腔护理：发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，抵抗力差，易发生口腔感染，应保持口腔清洁，每日行口腔护理 23 次，酌情选用漱口液。口唇干裂者涂润滑油膏。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，床上擦浴每天 2 次；保持床单干燥平整，定时翻身，预防压疮等并发症。6.心理护理：注意观察患者的心理反应，给予心理支持。外一科专科疾病护理常规-4-/68 7.高热时采血作血培养检查，疑为传染病病人应进行隔离，并协助医生进行检查。8.高热惊厥、抽搐者及时止惊，并加用床栏，适当约束病人，以防坠床。9.健康教育：（1）指导病人摄取适宜的饮食。（2）鼓励病人自我照顾、增强自信心，保持良好心态。（3）教育引导家属科学照顾病人，给予心理支持。【护理评价】1.体温是否控制在正常范围 2.患者出入量是否平衡，有无出现水电解质紊乱。二、昏迷【护理评估】1.病史：昏迷的发病过程、起病缓急及有无伴随症状，有无颅脑外伤史，既往有无高血压、癫痫、糖尿病和心、脑、肝、肾重要脏器疾病史。2.身体评估：生命体征、意识障碍的程度、瞳孔大小和对光反射、角膜反射、对疼痛刺激的反应、肢体活动情况。用格拉斯哥昏迷评分表评估意识水平。3.实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及血清学检查、血气分析等检查结果，心电图、X 线检查、B 超、CT、磁共振、脑血管造影等检查。【主要护理问题】1.意识障碍 2.清理呼吸道无效 3.并发症：压疮、误吸、感染【护理措施】1.按专科疾病一般护理常规。2.绝对卧床休息，平卧时头偏向一侧，取下活动性假牙。3.加强呼吸道管理。观察呼吸变化，保持气道通畅，及时抽吸口腔、气道内分泌物，舌后坠者用舌钳拉出或使用口咽通气道，气管切开者按气管切开护理常规。外一科专科疾病护理常规-5-/68 4.预防病人自伤。勤剪指甲，抽搐时置开口器或牙垫于两齿之间，躁动时加用床栏或约束带。5.备齐抢救用药，随时配合抢救。6.按医嘱给予鼻饲。7.视病情记录 24 小时出入水量。8.预防压疮发生。睡气垫床，保持床单干燥、平整；保持全身皮肤清洁，床上擦浴每天 1 次；翻身、拍背 Q2h，受压处下置软垫；肢体被动活动每 4 小时1 次。9.口腔护理每日 2 次，酌情选用嗽口液棉球。口唇干裂者涂润滑油膏。张口呼吸者以湿盐水纱布覆盖口鼻处，两眼不能闭合者每班涂金霉素眼膏，并盖湿盐水纱布。10.观察大便性质、颜色及量，便秘者给予润滑剂，三天未解大便者，予以灌肠。11.留置导尿管者，每日行会阴护理 2 次，集尿袋定期更换。采用间歇性夹管方式，夹闭导尿管，每 34 小时开放 1 次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。12.保暖或降温时，严防烫伤或冻伤。13.健康教育：根据原发疾病对家属做好相关健康教育:及功能锻炼指导。【护理评价】1.意识障碍有无逐渐恢复，生命体征是否平稳。2.病人呼吸道通畅，无误吸发生。3.病人是否出现并发症，若发生能得到有效处理。三、抽搐与惊厥【护理评估】1.患者的临床表现形式，生命体征及意识状态、神志、瞳孔大小和对光反射情况。2.发作的时间、持续次数、抽搐的部位和方式。【主要护理问题】外一科专科疾病护理常规-6-/68 1.清理呼吸道无效 2.潜在并发症：骨折、脱位、水、电解质及酸碱平衡失调、呼吸衰竭【护理措施】1.体位 患者抽搐发作，特别是强直阵挛性抽搐时，立即将患者安放于通风口处平卧，解开领带、衣扣和腰带，同时将头偏向一侧。2.保持呼吸道通畅 清除口咽分泌物，以防误吸入肺内，引起窒息或肺炎。有义齿的患者，应取下义齿。将患者下颌托，并使用简易口咽通气管。3.给氧 如患者出现呼吸困难和发绀，及时给予高流量吸氧。床旁备好急救药品和器械。4.环境与休息 卧床休息，专人守护，保持环境安静，避免强光和声音等外界刺激。5.安全护理 患者的床单位做好防护措施，床两侧均加用保护性床栏，防止坠床。一走移走身边危险物品，以免抽搐时碰撞。发作时注意保护头和四肢，勿用力按压抽搐肢体，以免骨折或者脱臼。如患者在站立或者行走时突然发作，应快速扶其躺下，以防抽搐时摔倒跌伤。6.病情监测 观察患者的生命体征及意识状态、神志、瞳孔大小和对光反射情况。发作控制及服药情况，观察惊厥发作先兆，详细记录发作的时间、持续次数、抽搐的部位和方式，有无诱因及伴随症状。7.反复抽搐发作患者，保持有效静脉通道，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，防止呼吸和循环衰竭，若出现心搏骤停，则立即实施心肺复苏。8.对症支持治疗 （1）镇静与止痉 建立静脉通道，配合医生立即给予快速、足量、有效的镇静和抗惊厥药物，控制抽搐的发作。（2）防治脑水肿。9.积极治疗原发病因，有手术适应证者，症状制止后可手术治疗。10.健康教育：（1）病人应保持平衡心态，树立治疗信心；宜进食清淡、无刺激、富于营养的食物，保持大便通畅，避免饥饿或过饱，戒烟酒、咖啡。（2）平时建立良好的生活习惯，注意劳逸结合，保持睡眠充足。减少精神外一科专科疾病护理常规-7-/68 和感官刺激，禁忌游泳和蒸汽浴。（3）遵医嘱服药，定期复查。（4）建议病人选择适当的工作，禁止从事攀高、游泳、驾驶等职业。【护理评价】1.口咽分泌物得到及时清理，呼吸道通畅。2.无并发症发生，或能及时发现并发症并得到及时有效处理。四、休 克【护理评估】1.病史：休克症状的发生时间、经过及程度、伴随症状，是否进行抗休克治疗，是否应用升压药物、药物的名称、剂量、治疗后反应等。2.身体评估：生命体征、动脉血氧饱和度和神志、瞳孔的变化。皮肤的色泽、温度、湿度，有无皮下出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀、四肢末梢循环情况，尿液、引流液和大便的颜色、量及性状等。3.病人的心理反应。4.实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、血清学检查、血气分析、心电图、胸片、B 超、CT 等。【主要护理问题】1.组织灌注不足 2.气体交换受损 3.潜在并发症：感染、多器官功能衰竭【护理措施】1.取休克体位（头部抬高约 1020，下肢抬高约 2030），保持环境安静，避免不必要的搬动。2.严密观察生命体征及面色、神志、瞳孔等变化，准确记录 24 小时出入水量，必要时测每小时尿量和比重，预防肾衰。3.确保输液通畅，一般为两条静脉通路，注明升压药通路，根据血压调节滴速，必要时用微量泵控制速度，防止药物外渗。4.高流量吸氧，保持呼吸道通畅，协助病人排痰，必要时雾化吸入。呼吸外一科专科疾病护理常规-8-/68 困难时，配合医生做好气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。5.一般休克病人注意保暖，感染性休克病人有高热时，应予物理降温。6.对重症休克病人，应注意有无柏油样大便、血液是否很快凝固、皮下出血等 DIC 现象发生。7.遵医嘱测血气分析、血清电解质、肾功能等，应了解呼吸和电解质、肾功能情况。8.加强基础护理，禁食期间，口腔护理每日2 次，必要时鼻饲流质。9.积极配合治疗原发病。10.健康教育：根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者康复。【护理评价】1.病人生命体征是否稳定，有无液体失衡。2.呼吸是否平稳，血气分析是否正常。3.病人是否出现并发症，若发生能得到有效处理。五、瘫 痪【护理评估】1.患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况等）及生命体征、病情、治疗情况。2.评估瘫痪的类型及程度，患者的活动能力、活动范围、肌力及肌张力。3.患者的二便情况及有无便秘、肠胀气的发生。4.患者有无肺部感染等并发症。5.患者的心理状态及家庭支持状况。【主要护理问题】1.躯体活动障碍 2.有皮肤完整性受损的危险 3.有感染的危险 4.有受伤的危险 5.有废用综合症的危险 6.预感性悲哀 外一科专科疾病护理常规-9-/68【护理措施】1.根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣刺激的食物。2.保持床单位平整、干燥、清洁，必要时卧气垫床，定时翻身，预防压疮。3.保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，指导有效咳嗽、排痰，预防坠积性肺炎，气管切开者按气管切开护理常规。4.尿失禁者予接尿器，及时擦洗，保持会阴部皮肤清洁。留置尿管者定期更换引流袋，会阴护理每日 2 次，鼓励多饮水。5.经常按摩下腹部，促进肠蠕动，保持大便通畅，3 天未解大便酌情给予缓泻剂或灌肠。6.保暖或降温时，严防烫伤或冻伤。7.加床护栏防止坠床，躁动不安者予约束带。8.功能锻炼：瘫痪肢体保持功能位，防止足下垂或内翻，可用枕头支撑足掌或穿丁字鞋；按摩肢体每天 12 次，并予关节被动运动防止关节僵硬和肢体挛缩，促进功能恢复。9.加强心理护理，帮助患者树立自立的信心。10.健康教育（1）指导患者及家属正确认识瘫痪的原因及应对方式。（2）尽量训练病人自主解小便，便秘者应添加含纤维素多的食物，每天应按摩腹部，养成定时排便习惯。（3）与家属及患者讨论制订功能锻炼计划，强调合理、适度、循序渐进、主动运动与被动运动相结合的原则。（4）指导偏瘫患者穿、脱衣服时应先穿患侧，并先脱健侧，应穿宽松开身衣服，必要时可用搭扣。（5）当患者运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。离床时给予轮椅或拐杖及支架保护，练习行走，促进早期恢复下肢功能。【护理评价】1.患者住院期间未发生压疮或带入的压疮好转或愈合。外一科专科疾病护理常规-10-/68 2.患者住院期间无泌尿道感染或坠积性肺炎的发生。3.患者住院期间无跌倒、坠床、烫伤、冻伤等意外发生。4.患者肢体功能恢复良好，未发生足下垂、肢体畸形、肌挛缩等并发症。六、咯 血【护理评估】1.病史：询问既往有无肺结核等疾病病史，发病原因、持续时间、先兆症状，有无胸痛、发热、脓痰等伴随症状，注意区分咯血和呕血；既往治疗、用药情况。2.身体评估：精神状况，生命体征、有无发热、消瘦、贫血等症状，咳嗽咳痰情况，评估咯血程度及患者营养状况。3.心理社会反应：患者及家属对疾病知识了解程度，对病人关心程度、经济及社区医疗服务状况。4.实验室辅助检查：血液检查、影像学及纤维支气管镜检查。【护理诊断】1.有窒息的危险 2.营养失调：低于机体需要量 3.恐惧【护理措施】1.咯血量少时适当休息，大量咯血时绝对卧床休息，去枕平卧，头偏一侧，亦可取患侧卧位，躁动不安者加床栏，必要时专人护理。2.大咯血时暂禁食，咯血停止后，按医嘱予以流质或半流质，避免食物过冷或过热及避免进食刺激性及粗糙食物。3.耐心安慰患者，解释咯血有关问题，指导患者有血块应吐出，切勿吞入，不要屏气，以免刺激咳嗽，引发大咯血，消除其惊恐心理，稳定情绪。4.留痰观察，并按医嘱送检。准确记录咯血量。5.患侧胸部放置冰袋及沙袋。6.备好吸引器、氧气、气管插管等抢救用物及抢救药品，并备血。7.按医嘱测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录。大咯血时注意观察血外一科专科疾病护理常规-11-/68 压变化，以免失血性休克，发现有休克征兆者立即报告医生，迅速建立多管静脉通道，协助患者中凹卧位，遵医嘱补液，应用升压药等，注意观察疗效和保暖。8.按医嘱使用止血药，如垂体后叶素、安络血等，注意止血效果和药物副作用，如发现面色苍白、出汗、心悸、便意等不良反应，应及时报告医生，注意孕妇、冠心病、高血压、心衰患者慎用或禁用垂体后叶素。9.注意观察有无再咯血征象及咯血窒息的先兆，如出现胸闷气促、咯血不畅、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等窒息先兆时，应立即让患者侧卧取头低脚高位，用导管吸出血块，并报告医生。对已有窒息者应迅速抱起其双腿呈倒立位，使上半身向下与地面呈 4590，托起头部向背屈，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，并用吸痰管进行抽吸，解除呼吸道阻塞。10.健康教育 向病人和家属介绍疾病的发生、发展和治疗过程，指导病人自我监测病情，识别病情变化的征象，及时就诊。指导病人注意休息，避免重体力活动，据自身情况适当参加体育锻炼，增强体质，建立良好的生活习惯，保持心情愉悦。指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，避免辛辣刺激的食物。【护理评价】1.病人咯血停止或咯血次数及量减少。2.病人情绪稳定，能积极配合治疗和护理。3.病人能说出咯血的诱因。4.病人能说出咯血时卧床休息的重要性和饮食的注意事项。5.病人能说出其所用止血药物的名称、作用及注意事项。6.病人能有效识别咯血先兆，并能采取有效措施避免大咯血、误吸或窒息。七、疼 痛【护理评估】1.病史：询问既往病史、现病史，诱发或加重疼痛的因素及既往用药情况、效果等。外一科专科疾病护理常规-12-/68 2.身体评估：评估疼痛的部位、性质、程度，发作的特点以及伴随症状，如发热、寒战、呕吐、咳嗽、呼吸困难等。常用如 010 数字评估量表、表情评估等方法进行评估。3.心理社会反应：评估病人的精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等，疼痛对进食、活动等日常生活的影响程度，家属对病人的关心、支持程度。4.辅助检查：B 超、X 线、CT 等检查结果。【主要护理问题】1.舒适的改变 2.睡眠形态紊乱 3.焦虑【护理措施】1.观察病人疼痛的原因、性质、程度及部位，找到疼痛的原因，以免误诊，延误治疗，如心肌梗死引起的心绞痛，急腹症，需进行针对性处理，并报告医生。对所存在的疼痛应了解以下诸点：（1）疼痛部位是否明确和固定。（2）疼痛的性质。（3）疼痛起始时间。（4）引起疼痛的原因。（5）疼痛持续时间、规律性，痛点有无转移、放射。（6）疼痛程度有无变化。（7）病人的习惯、嗜好、性格等可能是引起疼痛的客观因素。（8）病人的文化程度和社会背景，过去的疼痛经历。根据以上情况制定合理疼痛护理方案。2.心理护理（1）护理人员首先要和病人建立感情，取得信任，稳定其情绪，消除紧张、恐惧心理。（2）护士应同情，安慰和鼓励病人，告诉其疼痛原因和克制疼痛的方法，使其消除思想顾虑，增强战胜疼痛的信心。（3）可与病人进行轻松愉快的谈话，或介绍能引起病人注意的报刊、杂志外一科专科疾病护理常规-13-/68 和广播、电视等娱乐活动，消除寂寞感，把集中在疼痛上的注意力，分散和转移至其他方面。（4）对心因性疼痛，可采取以下措施：言语诱导对目前采用的治疗，用恳切的言词暗示诱导，使之产生肯定心理定向；安慰强化将现有治疗作为安慰性治疗，然后用效果扩展诱导病人在治疗后产生疼痛消失感；感觉体验最后使病人发展成自我暗示。3.药物治疗：按三阶梯止痛原则给予药物治疗。（1）护士严格按照医嘱应用止痛药。（2）药物治疗的同时仍需精心护理，保持安静舒适的环境，可增强药物的镇静作用（强度和时间）（3）注意长期应用镇痛药的不良反应，如解热镇痛药引起的胃出血等。（4）按摩：通过按摩体表某一部位，使体表触摸感觉的传导抑制疼痛的传入。也可做相关穴位按摩，训练病人自己进行。4.健康教育（1）教会病人用放松、转移、臆想等干预方法缓解焦虑和疼痛。（2）指导病人正确使用止痛药物，缓解病人的恐惧，使病人积极参与自我护理。【护理评价】1.病人掌握了缓解疼痛的方法，能正确使用止痛药物，疼痛减轻或消失。2.病人睡眠、生活质量改善。3.病人焦虑减轻或消失。第三章 急救护理常规 一、急诊抢救一般护理常规 1.迅速接诊危重病人并立即安置在抢救室，协助病人取合适体位，根据病情采取相应急救措施，如心电监护、吸氧、建立静脉通道等，同时通知值班医生。2.准确、迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱须复述 2 次再执行，并保留安瓿外一科专科疾病护理常规-14-/68 以便核对，做好病情和用药记录。3.抢救室护士应在床边，观察病情并做好病情记录，有变化及时通知医生。4.病情稳定后，护送病人至病房，危重患者有医护人员陪同；根据病情携带氧气枕、呼吸囊、监护仪等抢救仪器。5.做好终末处理，还原抢救车内药品、物品，使之处于备用状态。6.做好各种登记，如 120 交接登记、会诊登记、抢救登记。二、心跳呼吸骤停 1.准确、及时判断：实施心肺复苏前必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有无大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。2.急救处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，并让一人通知医生。（2）畅通气道、人工呼吸：畅通气道，面罩球囊控制呼吸，连接氧气810L/min，如有条件者立即气管插管，接呼吸机通气。（3）迅速建立2 条静脉通道：遵医嘱给药 （4）心电监护：观察抢救效果，必要时除颤、起搏。（5）脑复苏：头部置冰帽，同时应用脑复苏药物。（6）纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射液。3.病情观察 （1）观察病人的通气效果，保持呼吸道通畅，吸氧（流量为 56L/min），同时定时进行血气分析，根据结果调节呼吸机参数。（2）观察循环复苏效果：观察有无窦性心律，心搏的频率、节律；观察血压变化使血压维持在正常范围；密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射，密切观察皮肤的色泽、温度。（3）观察重要脏器的功能：留置导尿管，观察尿量、颜色、性状等。（4）复苏有效指征：面色、口唇由发绀转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg；瞳孔由大变小；有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。外一科专科疾病护理常规-15-/68 三、急性冠脉综合征【护理评估】1.评估病史：本次发病特点与目前病情、患病及治疗经过、心理、社会状况。2.评估病人的精神意识状态、生命体征、心脏听诊情况。3.了解心电图及血液检查结果。【主要护理问题】1.疼痛 2.组织灌注改变 3.活动无耐力 4.潜在并发症：心力衰竭、心律失常和心源性休克【护理措施】1.发病 12h 内应绝对卧床休息，保持环境安静。2.立即吸氧。3.迅速建立静脉通道，给予止痛、溶栓等药物治疗，观察药物反应。4.密切观察病情（1）持续心电监护，识别各种心律失常，防止心力衰竭、心脏骤停和多器官衰竭等并发症的发生。（2）注意观察记录患者再发心绞痛的时间、部位、性质以及心律失常和心电图表现等。（3）血流动力学监测，预防泵衰竭。（4）定时抽取血标本送检，持续监测血清心肌酶学的改变并详细记录。5.观察用药后的效果及不良反应。6.做好心理护理，使患者处于一个最佳心理和生理状态。7.健康教育（1）指导患者调整生活方式，摄入低糖、低盐、低脂和低胆固醇饮食，戒烟酒，保持乐观、平和的心情。（2）适宜运动。（3）按医嘱长期服用抗血小板和降脂药物等，不可随便停药。外一科专科疾病护理常规-16-/68（4）定期随访。【护理评价】1.病人主诉疼痛症状消失。2.病人生命体征平稳，尿量保持在30ml/h 以上。3.能叙述限量最大活动量的指征，参与制订并遵循活动计划，活动过程中无并发症。4.未发生并发症或并发症得到了及时发现和处理。四、急性心力衰竭【护理评估】1.详细询问病因和诱因。2.密切观察典型的临床表现，如突发呼吸困难，咯粉红色泡沫痰。【主要护理问题】1.气体交换受损 2.活动无耐力【护理措施】1.环境：安静，保持室内合适的温度和湿度。2.体位：半卧位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或四肢轮扎，减少回心血，改善肺淤血，同时注意病人安全，防止坠床。3.镇静：安慰病人，减轻病人的焦虑，必要时遵医嘱予安定或吗啡等镇静剂，以减少心肌耗氧量，缓解症状（但应注意吗啡会引起呼吸抑制，应监测病人呼吸状况）。4.吸氧：用鼻管或面罩给氧，急性期 46L/分，在湿化瓶中加入 20%30%酒精湿化。5.用药护理：遵医嘱应用血管活性药及强心利尿剂并做好用药后护理。6.出入量：严格记录 24 小时出入量，以了解体内液体滞留情况，摄入量过多或过少均应通知医生。7.病情观察：随时观察病情变化，及时处理，并做好记录。8.饮食：饮食应清淡，低盐（限盐 2 克/天），易消化，少食多餐，多吃蔬外一科专科疾病护理常规-17-/68 菜和水果。9.活动：每日进行适量的活动，开始在室内活动，逐渐到病房内活动，循序渐进，以不引起心率加快，血压升高，呼吸困难，疲乏等不适为度。10.健康教育（1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。（2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种的诱因。【护理评价】1.病人呼吸困难减轻或消失，夜间能平卧入睡，发绀消失，肺部无啰音，血气分析正常。2.诉活动耐力增加，活动时无明显不适且心率、血压正常。五、高血压危象【护理评估】1.患者的血压、脉搏、呼吸及意识状态。2.既往是否有高血压病史。【主要护理问题】1.组织灌注无效 2.头痛 3.恐惧【护理措施】1.遵医嘱使用降压药物，迅速、安全、有效降压，一般收缩压降至 160180mmHg，舒张压降至 100110mmHg 即可。注意药物不良反应，严格按规范调节用药速度。2.用甘露醇、呋塞米等进行脱水治疗，有惊厥者镇静止惊可注射苯巴比妥钠、安定等。3.协助患者采取半卧位，嘱其安静休息。4.严密观察血压，注意观察心、脑、肾灌注情况。5.健康教育（1）控制体重。外一科专科疾病护理常规-18-/68（2）患者应学会正确的血压测量方法，并定时自测血压做好记录。（3）患者应遵医嘱正确、规范地用药，不可擅自停药、减药、换药，以免出现血压控制不稳定的情况。【护理评价】1.血压控制在安全范围。2.患者诉头痛减轻。3.患者情绪稳定，能积极配合治疗。六、急性呼吸窘迫综合征【护理评估】1.判断患者呼吸困难程度，是否出现“三凹征”。2.患者的血氧饱和度，血压、脉搏、呼吸；皮肤黏膜是否发绀或苍白；神志是否清楚。【主要护理问题】1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.活动无耐力 4.语言沟通障碍 5.并发症：重要器官缺氧性损伤、消化道出血、心力衰竭和休克。【护理措施】1.体位：绝对卧床休息，取舒适体位，给患者提供有利于呼吸的体位，尽量减少不必要的操作。2.进行机械通气时，做好人工气道的护理，保持呼吸道通畅。3.每天准确记录 24h 出入量，遵医嘱定时复查血尿生化。4.用药护理 遵医嘱及时准确给药，并观察疗效和不良反应。5.病情观察 动态监测呼吸、循环、水电解质和酸碱平衡，准确记录出入量，密切观察尿量的变化。6.营养支持 及时补充热量和高蛋白质、高脂肪营养物质，尽早给予强有力的胃肠营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量的摄取。外一科专科疾病护理常规-19-/68 7.心理护理 及时和患者沟通，帮助他们排解心理压力，给他们战胜疾病的信心。8.健康教育：（1）按照医务人员的指导进行活动，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼。（2）加强营养，以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时应少食多餐。（3）避免诱因，预防感冒，戒烟，戒酒。尽量避免与呼吸道感染者接触，减少感染的机会。（4）有效排痰和有效呼吸。（5）保持心态平和，增加战胜疾病的信心。（6）不适随访，定期随诊。【护理评价】1.呼吸平稳，血液氧合良好。2.患者能有效咳嗽咳痰，保持气道通畅。3.能叙述限量最大活动量的指征，参与制订并遵循活动计划，活动过程中无并发症。4.患者能采取其他的沟通方式与人沟通。5.无并发症发生，或能及时发现并发症并得到及时有效处理。七、上消化道出血【护理评估】1.出血的量、性状。2.生命体征及血氧饱和度、皮肤黏膜颜色、意识状态。3.伴随症状。【主要护理问题】1.潜在并发症：血容量不足。2.活动无耐力 3.恐惧 外一科专科疾病护理常规-20-/68【护理措施】（一）一般的急救措施 1.卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。2.严密监测患者的生命体征，尿量及神志变化。3.观察呕血和黑便的情况。（二）积极补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉通道，尽快补充血容量。应注意避免因输液、输血过快、过多引起的肺水肿。原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。（三）积极采取止血措施 1.药物止血，遵医嘱使用止血药物 2.气囊压迫止血：持续压迫止血时间最长不应超过 24h。该方法患者痛苦大，并发症多，不作为首选止血措施，宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用。3.内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法同时使用，不但能达到止血的目的，而且可有效防止早期再出血。4.手术治疗。（四）健康教育：1.合理休息，不可过劳 注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、气功、太极拳等较舒缓的运动，不适合做快跑、急走等剧烈的活动。生活有规律避免熬夜。保持大便通畅，切记大便时用力过度。2.软化饮食，不可过糙 少时多餐，不过饱，寒温适度，不过热，戒烟酒，禁辛辣、油煎食品。3.情绪放松，不要紧张 保持愉快豁达的心境，树立战胜疾病的信心。【护理评价】1.患者停止出血或出血减少，生命体征平稳，体液保持平衡，尿量保持在30ml/h 以上。2.能叙述限量最大活动量的指征，参与制订并遵循活动计划，活动过程中外一科专科疾病护理常规-21-/68 无并发症。3.患者情绪稳定，能积极配合治疗。八、急性脑血管病【护理评估】1.询问病史：了解起病情况，注意有无颅内压增高的表现、治疗情况、既往史和个人史、心理、精神、社会状况。2.生命体征、瞳孔大小及对光反射有无异常；有无意识障碍及其程度。有无失语及其类型，有无肢体瘫痪及其分布、性质、与程度等。3.了解实验室及其他检查：血液检查、影像学检查、脑脊液检查。【主要护理问题】1.急性意识障碍 2.潜在并发症：脑疝、上消化道出血。【护理措施】1.保持呼吸道通畅，应将昏迷患者头歪向一侧，使口腔黏液及呕吐物及时流出，防止误吸，必要时气管切开或气管插管，持续吸氧。2.绝对卧床休息，保持环境安静，避免一切不良刺激和不必要的活动。3.宜禁食 2448 小时，发病 2 天后神志仍不清楚，不能进食者，应鼻饲流质，以保证营养。4.用药护理，立即建立静脉通道，遵医嘱使用降压药，血压不宜降得过快、过低，应用脱水剂注意观察水、电解质平衡和肾脏功能。5.病情观察：监测意识、血压、呼吸、瞳孔情况。6.做好基础护理，预防感染。7.健康教育：（1）积极治疗原发疾病，调节情绪，注意保暖。（2）合理饮食，摄取低盐、低脂肪和低胆固醇食物，限制钠盐的摄入。（3）坚持体育锻炼，规律用药，定期随访。【护理评价】1.病人意识障碍无加重或意识清楚。外一科专科疾病护理常规-22-/68 2.未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。九、急腹症【护理评估】1.腹痛的部位、性质和发作方式、发作时间。2.详细询问病史。3.生命体征及意识状态、伴随症状。4.小便的量及颜色，小便的次数。【主要护理问题】1.疼痛 2.潜在并发症：休克、腹内空腔脏器穿孔、腹内实质脏器出血。【护理措施】1.体位：绝对卧床，生命体征平稳给予半卧位。若出现循环衰竭的表现，应予以休克体位以保证全身重要器官血液供应。2.给氧。3.输液的护理：开通静脉通道，遵医嘱正确用药，保证给药途径通畅。4.对诊断尚不明确的急腹症患者遵循“五禁四抗”原则。“五禁”禁食、禁饮与胃肠减压，禁热敷，禁灌肠和禁服泻药，禁用止痛剂，禁止活动；“四抗”：抗休克，抗体液平衡失调，抗感染，抗腹胀。5.急做床旁心电图检查，以排除心源性休克。6.外伤患者，配合医生行腹腔穿刺。7.用药护理：遵医嘱使用镇痛、镇静药物，观察疗效和药物的副作用。8.手术前准备：对于需要手术或剖腹探查的患者，应积极做好药物过敏试验、交叉配血和皮肤准备等术前准备。9.健康教育：（1）积极治疗原发病。（2）饮食有节，不暴饮暴食，不喝酒。（3）劳逸结合。【护理评估】外一科专科疾病护理常规-23-/68 1.病人疼痛减轻，根据病因或诱因能得到及时有效地处理。2.无并发症发生，或能及时发现并发症并得到及时有效处理。十、多发伤【护理评估】1.详细询问病史。2.注意呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔大小及对光反应、四肢活动和胸腹呼吸情况，尽快判断有无致命伤。3.在紧急处理后生命体征稳定的情况下，进行全身检查，对伤情做出全面检查。【主要护理问题】1.体液不足 2.疼痛 3.组织完整性受损 4.躯体移动障碍 5.潜在并发症：伤口出血、感染、多器官功能衰竭【护理措施】1.按专科疾病一般护理常规。2.严密观察生命体征及病情变化。观察神志、瞳孔、肢体活动情况及尿量、尿色变化，及时发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、大出血及休克等危及生命情况。3.给氧，保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管、气管切开，机械通气治疗。4.保持静脉输液通畅，补充有效血容量。5.各脏器器官损伤者给予及时相应的处理。6.遵医嘱正确留取血液和体液标本及时送检，协助床旁 B 超或 X 线检查，有计划地安排 CT 或 MRI 检查，外出检查前后监测生命体征，并有医护人员陪检，及时追踪了解各种检查结果。7.对于需紧急手术的病人，尽快完善术前准备，如备皮、备血、做好皮试外一科专科疾病护理常规-24-/68 等，并通知手术室做好相应的准备。8.加强引流管的护理：病人放置的各种引流管，注意引流液的颜色、性质、量，防止管道受压、扭曲、脱出，保持引流通畅，各种管道作出清楚标识。9.积极防治感染、重要动脉损伤、脊髓损伤、肾衰竭等并发症的发生。10.健康教育（1）指导患者保持心情舒畅，合理休息，避免过度劳累，逐步增加活动量。（2）告知患者加强营养，以增加自身抵抗力。多食高蛋白、高热量、高维生素和易消化饮食，禁烟酒。（3）出院后根据患者的喜好选择合适的运动方式。（4）门诊随访，及时了解病情变化。【护理评价】1.病人生命体征是否平稳，有无体液失衡发生。2.病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。3.病人伤口有无感染发生，是否痊愈。4.病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复。5.病人是否发生并发症，若发生是否得到有效处理。十一、颅脑损伤【护理评估】1.意识、脉搏、血压、瞳孔以及对光反射，疼痛反应，行为改变等情况。2.损伤程度：耳、鼻有无液体流出及有无出血。【主要护理问题】1.清理呼吸道无效 2.急性意识障碍 3.体温过高 4.有废用综合征的危险 5.潜在并发症：脑脊液漏、颅内压增高、脑疝、颅内出血、感染、中枢性高热、癫痫、消化道出血、术后血肿复发和压疮。【护理措施】外一科专科疾病护理常规-25-/68 1.根据病情采取半卧位或侧卧位，头偏向一侧。2.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化、肢体活动情况。3.保持呼吸道通畅，吸氧、雾化吸入，必要时配合医生行气管插管或气管切开。迅速建立静脉通路，及时判断患者是否出现休克、脑疝。4.对已发生脑疝患者快速静脉滴注脱水药，开放性颅脑损伤引起失血性休克，应给予仰卧中凹位，遵医嘱补充血容量，注意保暖。5.有脑脊液耳漏者，头偏向一侧，以便引流，有鼻漏者，避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻，以免引起逆行感染。6.健康教育（1）指导家属观察病人有无头昏、头痛、呕吐等症状。（2）注意安全，保护颅骨缺损部位、防止进一步加重。【护理评价】1.患者呼吸平稳，有无误吸发生。2.患者意识是否改善。3.患者体温是否维持在正常范围。4.病人能适应运动障碍的状态，能配合和坚持肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐增强或恢复正常。5.病人是否出现并发症，若发生能得到有效处理。十二、挤压综合征【护理评估】1.受伤部位是否有明显伤口，是否有淤血、水肿和发绀，患侧神经反射情况，末梢循环。2.体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及颜色、意识状态。【主要护理问题】1.体液不足 2.疼痛 3.潜在并发症：休克、感染和废用综合征【护理措施】外一科专科疾病护理常规-26-/68 1.搬除重物：尽早搬除压在身上的重物，减少急性肾衰的发生。及时清除其口、鼻腔内异物，保持呼吸道通畅。2.平卧制动：解除压迫后，采取伤肢制动，以降低组织代谢、减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛。对开放性伤口和活动性出血者，应予以止血，不加压包扎，更不上止血带（大血管断裂出血时例外）3.支持疗法：早期液体复苏即在灾难发生后 6 小时之内进行，在充分的监护下大量补液进行容量复苏。4.碱化尿液：保持尿液的 PH 值6.5，预防肾小管内肌红蛋白和尿酸在肾小管中的沉积，及早发现肌红蛋白尿。5.利尿和脱水：在充分容量复苏的基础上，脱水和利尿有利于增加肾血流量，防止肾衰竭，同时可减轻筋膜区间内的压力，使部分患者避免行筋膜