慢性肾衰竭临床路径.pdf

慢性肾衰竭（CKD 5 期）临床路径（2016 年版）一、慢性肾衰竭（CKD 5 期）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指 征，暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南 肾脏病学分册进行诊断。（1）慢性肾脏病史超过 3 个月；（2）GFR 下降 15ml/min；（3）在 GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊 乱和临床表现。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：N18.902 疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（四）标准住院日。10-14 天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代谢、钙磷 代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心 动图。2.根据患者病情进行的检查项目（1）淋巴细胞免疫分型、CMV抗体测定；（2）感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。（六）治疗方案的选择。1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱；2.控制高血压；3.纠正贫血；4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病；5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗；6.加强营养支持治疗。（七）出院标准。1.临床病情缓解，肾功能稳定。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（八）变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。3.有明确急性加重可疑因素的患者，不进入本路径二、慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径表单 适用对象：第一诊断为 慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静 脉内瘘手术/腹膜透析置管术者 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：10-14 日 时间 住院第 1 天（住院日）住院第 2-10 天 住院第 10-14 天（出院日）询问病史及体格检查 上级医师查房 上级医师查房 完成病历书写 完成必要的相关科 入院记录、首次病程记录 室会诊 完成出院记 向患者及其家属或委托人 临嘱，院内会诊（主 录、病案首页、交待病情 任医师），共 1，出院证明书 一次性 主要 临嘱，院内会诊（副 出院诊断（指 诊疗 主任医师），共 1，导）书、出院 工作 一次性 小结 临嘱，院内会诊（主 向患者交待出 治医师），共 1，院后的注意事 一次性 项 完成病历书写 向患者交待慢 主任医师查房 性肾衰一体化 治疗相关随访 长期医嘱 长期医嘱 出院医嘱 肾脏病护理常规 肾脏病护理常规 出院指导医 长嘱，级护理，持续性 嘱 长嘱，级护理，持续性 长嘱，级护理，临嘱，通知出 长嘱，级护理，持续性 持续性 院，共 1，长嘱，特级护理，持续性 长嘱，级护理，一次性 饮食护理 持续性 长嘱，低盐低脂饮食，持续 长嘱，级护理，性 持续性 长嘱，低盐低脂糖尿病饮 长嘱，特级护理，食，持续性 持续性 长嘱，低盐饮食，持续性 饮食护理 重点 长嘱，低脂饮食，持续性 长嘱，低盐低脂饮 医嘱 长嘱，糖尿病饮食，持续性 食，持续性 患者既往的基础用药 长嘱，低盐低脂糖 长嘱，长效钙离子拮抗剂 尿病饮食，持续性 口服 患者既往的基础用 长嘱，受体阻滞剂缓释片 药 口服 长嘱，重组促红细 长嘱，重组促红细胞生成素 胞生成素 皮下注 皮下注射 射 长嘱，钙片 口服 长嘱，骨化三醇 口 长嘱，骨化三醇 口服 服 长嘱，叶酸片 口服 结肠透析 结肠透析 长嘱，结肠透析，长嘱，结肠透析，每天二次 每天二次 长嘱，一次性注射器 其他医嘱（50ml），每次 2 个 ，每 长嘱，0.9 氯化钠 天二次 注射液 长嘱，吸痰管（12#），每次(100ml:0.9g/袋)，1 支 ，每天二次 每次 100ml，每 临时医嘱 天一次 常规检查 长嘱，肌氨肽苷注 临嘱，血细胞分析（五分 射液（5ml），每次 类），共 1 次，一次性 20ml，每天一 临嘱，尿常规分析，共 1 次 次，一次性 临时医嘱 临嘱，便常规，共 1，一 其他特殊医嘱 次性 临嘱，0.9 氯化钠 化验检查 注射液 临嘱，肝肾糖脂组合，共 1(100ml:0.9g/袋)，次，一次性 每次 20ml，共 1 临嘱，离子，共 1次，一 袋，一次性 次性 临嘱，肝肾糖脂+离子，共 1 次，一次性 临嘱，（疗区）肝功能，共 1 次，一次性 临嘱，肾功，共 1次，一 次性 临嘱，葡萄糖测定（各种酶 法），共 1 次，一次性 临嘱，血脂，共 1次，一 次性 临嘱，贫血四项，共 1 次，一次性 临嘱，甲状旁腺激素测定 （电化学发光法），共 1，一次性 临嘱，淋巴细胞免疫分型 （T、B、NK）（中心实验室），共 1次，一次性 急诊检查 临嘱，急检血细胞分析+超 敏 C 反应，共 1，一次性 临嘱，急检离子，共 1 次，一次性 临嘱，急检血糖，共 1 次 ，一次性 辅助检查 临嘱，常规心电图检查 （电），共 1 次，一次性 临嘱，胸腹部摄影（门诊），共 1次，一次性 临嘱，彩超常规检查（泌尿 系），共 1 次，一次性 临嘱，彩超常规检查（腹 部），共 1 次，一次性 临嘱，彩超常规检查（心 脏）（M-2D-CDFI-心功能-室 壁运动），共 1次，一次性 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 针对慢性肾脏病饮 食、生活方式等进 行宣教 指导患者办理 出院手续 护士 签字 医生 签字