热性惊厥诊疗指南(最新).pdf
第五节 热性惊厥【ICD-10 编码】R 56.0【定义】为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼儿时期(3 个月至 6 岁)。惊 厥大多在发热性疾病初期，70%的热性惊厥发病与上呼吸道感染有关，少数伴发 于中耳炎、胃肠道感染或出疹性疾病初期。惊厥多于发热 24 小时内、体温骤然 上升时发生。【病因】高热引起惊厥的机制可能与下面 3 个因素有关:1.发热使中枢神经系统处于过度兴奋状态，使脑细胞对内外环境的各种刺激 的敏感度增高。2.发热可使神经元代谢率增高，耗氧量增高，糖代谢增高，使脑细胞功能紊 乱，导致异常放电，引起惊厥。3.发热惊厥有特异性遗传倾向，为单一基因的常染色体显性遗传，子代为杂 合子，可遗传。【诊断要点】1.症状与体征：热性惊厥分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。(1)单纯型热性惊厥：约占热性惊厥80%初次发作在6个月至3岁之间，末次发作多数不超过4岁；大多数惊厥发生在38.5 C以上、在高热24小时内；同一热程中仅发作1次；惊厥发作形式主要为全身性发作；发作每次持续 数十秒至数分钟，很少超过10分钟；发作后意识较快恢复，发作后无神经系 统阳性体征；惊厥发作10天后脑电图无异常。总发作次数不超过 5次。(2)复杂型热性惊厥：约占热性惊厥 20%可见于任何年龄；38 T以下 也可发作；同一热程中可发作 2次或以上；惊厥发作较长，可达 15分钟以 上;发作形式可为全身性，也可为局限性；发作后神经系统可遗留不同程度 异常体征；总发作次数大于5次。(3)简单型热性惊厥和复杂型热性惊厥明确诊断前，需排除颅内感染和其他 导致惊厥的器质性或代谢性异常；既往若有热性惊厥史更支持本病诊断。2.辅助检查(1)常规检查血常规、大便常规、尿液分析，快速 C反应蛋白(CRP、心电 图、胸片等(2)临床需排除电解质紊乱、代谢紊乱,可行血气分析、血电解质、血生化、血糖、血氨、血乳酸、微量元素、遗传代谢病筛查(尿有机酸分析、血氨基酸分 析、酰基肉碱等)检查。(3)疑似颅内感染者应作脑脊液、病原学、脑电图、头颅 CT或MR、经颅多 普勒等方面检查。(4)脑电图 抽搐后及发热与抽搐停止 10 天后分别作脑电图检查，以对比协 判预后。【鉴别诊断】(1)中枢神经系统急性感染 热性惊厥一般发生在发热的早期，而中枢神经系 统感染患儿多于疾病极期出现惊厥，此外，在单次发热期间惊厥一般仅发作一次;而中枢神经系统感染发生惊厥者，惊厥常反复发作，并常伴有淡漠、嗜睡等意识 改变。脑脊液检查及颅压测定对鉴别诊断有很大帮助。(2)急性传染病初期 急性传染病初期，如中毒性细菌性痢疾，常在疾病初期 发生惊厥，但中毒性细菌性痢疾患儿常有循环衰竭和意识障碍等全身中毒症状，惊厥也较严重，可反复发作。及时取粪便化验可鉴别。(3)全身代谢紊乱引起的惊厥 代谢紊乱，如:低血钠、低血钙、低血镁、低 血糖等也是引起婴儿惊厥的常见原因，相应检查可鉴别。先天性代谢异常也常在 婴儿期开始有惊厥发作。某些药物及重金属等中毒也是小儿惊厥的常见原因。【治疗】1.一般治疗(1、护理：有发作预兆的病人，将病人移至床上，如来不及可顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头。使病人平卧，松 开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛 咳及窒息。养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累。锻炼身体，提 高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病。清除慢性感染病灶，尽量减少或避免在 婴幼儿期患急性发热性疾病，这对降低高热惊厥的复发率有重要作用。(2)营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在住院患者 评估记录中。总分3,有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊，根 据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分v 3,每周重新评估其营养状况，病 情加重应及时重新评估。(3)疼痛管理：由护士对患者的发热伴头痛等疼痛情况进行初始评估，记录 在住院患者评估记录和疼痛评估及处理记录单中。评估结果应及时报告 医生，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医生，医生查看病人后，联系麻 醉医生会诊。未进行药物治疗及物理治疗的病人，如疼痛评分为 0 分，每 72h 评估一次并记录；疼痛评分 1-3 分，每 24h 评估一次并记录；疼痛评分 4-6 分，至少每8小时评估一次并记录；疼痛评分6分，至少每1小时再评估并记录。对有疼痛主诉的患者随时评估。(4)心理治疗：甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自 信心。2.药物治疗：(1)安定 是首选药物。剂量每次 0.25mg-0.5mg/kg，注射速度 1mg/min。根据病情 20min 后可重复应用 1 次，24h 可重复应用 2-4 次。(2)苯巴比妥 其钠盐每次 5-10m/kg，肌注，为使苯巴比妥迅速达到有效浓 度，应采取负荷量治疗，负荷量按 15-20mg/(kg.d)计算，分 2 次肌注，2 次间隔 2-4h，24h 后给维持量。(3)10%水合氯醛 每次 0.5mL/kg 加等量生理盐水灌肠。如首次用药无效，可依据患儿抽搐发作情况，上述 3种抗惊厥药物循环使用，构成镇静环，但需密切观察患儿生命体征。3.病因治疗(1)治疗感染。(2)控制原发病。4.对症支持治疗 退热药物降温，物理降温。纠正缺氧、低血糖等，抽搐时间长时需防治脑水 肿：以20%甘露醇5mL/kg或肾上腺皮质激素，静推(我院临床较少使用，斟酌！)。5.预防（1）积极控制体温，体温达38C，服用退热药，可两种退热药间隔 4小时交 替使用。再发热时可口服安定每次 0.3-0.5mg/kg，若仍发热再用同样剂量；或口 服苯巴比妥，初次6mg/kg，以后3mg/kg，1次/6-8h维持至热退。（3）复杂型热性惊厥需考虑长期服药的问题，选用药物有丙戊酸类或苯巴比妥 等。疗程1-3年或服至4-6岁。其服药指征：高热惊厥反复发作，2年达5次 以上者；热性惊厥持续状态以后；热性惊厥转变为无热惊厥，如果证实为癫 痈，则要按癫痫病进行正规治疗；热性惊厥发作后2周，脑电图有特异性癫痫 波形；预防治疗要掌握用药时机，每次热程中或热程前及早投药，并注意药物 的毒副作用。【并发症及处理】1.并发惊厥持续状态处理同癫痫持续状态。【分级及诊治指引】表1 责任医生 生命体征（血压、呼 吸、心率、体温）意识水平 分级 惊厥 I级 专科三线医生+ICU 频繁，不能 控制 不稳定，需生命支持 昏迷 U级 专科三线医生（副主任或主任医 师）惊厥频繁但 可控制 不稳定，潜在呼吸衰 竭 昏迷 川级 二线医生（主治或副主任医 师）反复惊厥可 控制 稳定 下降 W级 一线医生（住院或主治医生）惊厥少可控 制 稳定 无下降 【入院标准】1.惊厥发作超过2次以上、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况异常者。2.出现惊厥持续状态，需住院进一步检查治疗。【特殊危重指征】1.发热不退，反复惊厥持续 30 分钟，已使用常规镇静止惊药不能控制惊厥 发作。2.出现呼吸衰竭，意识水平下降。【会诊标准】1.出现持续惊厥，呼吸衰竭，需要生命支持请 PICU会诊。2.原发疾病较重请相应专科会诊。【谈话要点】1.热性惊厥又称为高热惊厥。为小儿时期最常见的惊厥原因，主要见于婴幼 儿时期（3个月至 6岁）。惊厥多于发热 24 小时内、体温骤然上升时发生。以单 纯型最多见，预后良好。部分热性惊厥可能发展为癫痫或因反复严重发作导致惊 厥性脑损伤。2.入院检查主要有血、大小便常规检查，血液生化检查、细菌或病毒学检查、均是必须要进行的检查，脑脊液检查主要是与脑膜炎、脑炎或其他颅内疾病鉴别，以免误诊。脑电图是与癫痫进行鉴别的重要检查方法。若疑为颅内病变常需做的 是做颅脑影像检查，如：头颅 CT或者头颅核磁共振。如怀疑遗传代谢病，还需 结合具体表现选择相应遗传代谢病检查。3.热性惊厥通过大部分惊厥发生在 38.5 C以上、在高热24小时内，发作每 次持续数十秒至数分钟，很少超过 10 分钟，发作停止后意识较快恢复，发作后 无神经系统阳性体征等表现。4.治疗主要是控制惊厥，治疗引起发热的原发病，对于复杂型的热性惊厥可 酌情采取预防治疗，必要时使用抗癫痫药物如：丙戊酸钠、苯巴比妥等。5.若并发持续状态导致起生命体征不稳定，则需高级生命支持，将会请 PICU 会诊，转入PICU继续治疗。6.本病临床以单纯型最多见，预后良好。40%的患儿在以后的发热性疾病时 可有再次发作，但大多于 3 岁后发作减少，6 岁后不再发作。复杂型 6 岁后仍可 能继续发作，伴发热或无热发作，易发展为癫痫或因反复严重发作导致惊厥性脑 损伤。7.此次入院的预计费用【出院标准】1.已确诊热性惊厥，惊厥己停止。2.体温低于37.5 C,引起发热的原发病好转。【出院指导】1.复查时机与内容（1）出院 1-2 周回神经科门诊复诊。（2）热退 10天后（与 2辅助检查（4）脑电图相呼应）行脑电图检查。（3）服抗癫痫药物预防惊厥者,需定期回神经科门诊复查血清药物浓度、功能、血常规等,或根据癫痫药物种类及要求复查。2.复查时间和地点 神经专科门诊，周一周日均可复查。3.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）再次发热抽搐；（2）频繁抽搐或出现惊厥持续状态；（3）出现药物不良反应。紧急医疗咨询电话：81330671 可提供紧急医疗咨询和指导。4.健康宣教（1）有发作预兆的病人，将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒，防止意 识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。（2）将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头。（3）使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排 出，防止流入气管引起呛咳及窒息。（4）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度劳累。（5）注意锻炼身体，提高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病。（6）清除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿期患急性发热性疾病，对降低高热惊厥的复发率有重要意义 【门急诊标准流程】神经专科门诊 川级级 专科评估【住院标准流程】f r（林海生杨思达麦坚凝）
