外科——瘿病中医临床路径及诊疗方案.pdf

气瘿病中医临床路径气瘿病中医临床路径一、气瘿病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象及入组标准中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD 编码：BNG121)。西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10：E04.902）；第一诊断：甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D34/（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994 年）（2）西医诊断标准：中华医学会内分泌学分会制定的中国甲状腺疾病诊治指南（2008 第一版）。2定义气瘿是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病一名，首见于诸病源候论瘿候。在中医著作里，又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。3.证候诊断（1）气郁痰阻症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。（2）痰结血瘀症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。（3）肝火炽盛症状：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。（4）肝阴虚症状：瘿肿或大或小，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，舌体颤动。脉弦细数。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科诊疗方案”1.诊断明确，第一诊断为气瘿病。2.患者适合并接受中医治疗。3.结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）切除术及经皮实体肿瘤消融术（ICD9CM-3：；ICD：）；甲状腺腺瘤行甲状腺腺瘤切除术及经皮实体肿瘤消融术ICD-9-CM-3:ICD：。（四）标准住院日为6 天（五）疗效评价标准结节性甲状腺肿：1治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。3未愈：症状未改善。甲状腺腺瘤：1治愈：完整切除，切口愈合；2好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。（七）治疗方法1.中医外治法2.辨证选择口服中药汤剂（1）气郁痰阻治法：理气舒郁，化痰消瘿。方药：四海舒郁丸加减。（2）痰结血瘀治法：理气活血，化痰消瘿。方药：海藻玉壶汤加减。（3）肝火炽盛治法：清肝泄火。方药：栀子清肝汤合藻药散加减。（4）肝阴虚治法：滋养阴精，宁心柔肝。方药：天王补心丹加减。3.其他中医特色疗法：耳穴压豆、穴位贴敷、针灸、脐疗等。4.护理：辨证施护。（八）出院标准1.创面愈合，全身症状基本消失。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有基础病变，住院期间病情发作或加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.因患者及家属的意愿而影响本路径执行时，退出该路径。二、气瘿病中医临床路径住院表单适用对象中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD 编码：BNG121)。西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10：E04.902）；第一诊断：甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D34/甲状腺良性肿物开放手术路径表单（1）患者姓名：性别：男女年龄：岁 主管医师：住院号：常规检入院第 1 日入院第 2 日入院第 3 日（手术日）术中冰冻切片检查（含常规报血常规、血型、凝血四项 140查血生化（肝肾功、血糖、电解质）92告及穿刺）840传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）IONM(自 愿 便 民 器 械 缴149纳)6264甲状腺三项+抗体两项 180 甲状旁腺素 80甲状腺切除术（手术费及麻心电图 30胸部 X 片 75颈部超声 115醉费+术中耗材等共单侧纤维喉镜（奥布卡因凝胶）降钙素系列肺功能参考检耗占比单侧%双侧%心脏彩超颈胸部 CT甲状腺 ECT查癌胚抗原病史采集及查体生命体征及 BMR 测定双侧耳针 78FNAB(穿刺活检+医用治疗处理手术薄膜+麻醉监测+超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断)II 级护理 24手术区备皮手术切口标记手术风险 评估 及谈话术者再次 彩超 评估及谈话I 级护理 36禁食水 6 小时心电及术后监护（全麻）气压治疗、灸法+穴位贴敷158补液吸氧（必要时）排痰颈前引流及尿管引流计量利咽糖浆及清热解毒中药既往基础用药其他诊断疾病用药用药既往基础用药其他诊断 疾病 用药麻醉术前用药午后手术病人补液手术时间3h，术中追加一次抗生素术后补液、止痛、止血医护观察生命指征病人情绪状态等生命指征病人情绪状态等生命指征疼痛呼吸困难出血4380 双侧 4580）药占比单侧 5%双侧%发热其他饮食指导活动指导清洁情况指导说明变异记录护士签名医师签名无有原因：无有原因：无有原因：检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术情况说明可入浴练习手术体位，不受限普食晚饭后禁食，21 点后禁水练习手术体位，不受限可入浴半卧位，床上安静休息，术后6h 可变动体位床上擦拭术前禁食水甲状腺良性肿物开放手术路径表单（甲状腺良性肿物开放手术路径表单（2 2）术后第 1 日血常规 20常规检查血清钙、甲状旁腺激素84参考检查引流液甲状旁腺素 80II 级护理灸法+穴位贴敷 158治疗处理术后监护雾化吸入（全麻）止痛（必要时）II 级护理停术后监护补钙（必要时）灸法+穴位贴敷 158II 级护理灸法+穴位贴敷 158换药出院医嘱术后第 2 日出院日（/）颈部引流计量补钙（必要时）换药（中、小）、拔颈部引流10%葡萄糖酸钙用药既往基础用药既往基础用药10%葡萄糖酸钙出院带药消肿止痛丹生命指征疼痛呼吸困难出血声音嘶哑饮水呛咳手足麻木医护观察发热切口情况其他饮食指导半流质饮食避免颈部过度后仰与剧烈活活动指导动，颈部采取稍前倾体位清洁情况简单擦洗仰下半身可浴下半身可浴普食轻微活动颈部，避免过度后普食不受限指导说明半月内门诊复查及添加科室随访公众号无有变异记录原因：护士签名原因：原因：无有无有医师签名术后常用处置：发热物理降温疼痛芬迪宁 100mg呕吐观察吲哚美辛栓塞肛强痛定 100mg 肌注胃复安 10mg 口服安痛定 2ml肌注杜冷丁 100mg 肌注爱茂尔 2ml 肌注失眠安定口服或肌注甲状腺结节微波消融临床路径表单（甲状腺结节微波消融临床路径表单（1 1）患者姓名：性别：男女年龄：岁 主管医师：住院号：入院第 1 日血常规、凝血四项 100入院第 2 日入院第 3 日（手术日）一次性微波消融天线 9268经皮实体肿瘤消融术 1500血生化（肝肾功、血糖、电解质）92传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）药占比 1%常规检149查甲状腺三项+抗体两项 180 甲状旁腺素 80心电图 30颈部超声 115 纤维喉镜（奥布卡因凝胶）参考检查病史采集及查体生命体征及 BMR 测定双侧耳针 78II 级护理 24手术区备皮手术风险评估及I 级护理 36禁食水 2 小时心电及术后监护（局麻/颈从）气压治疗、灸法+穴位贴敷158补液吸氧（必要时）消肿止痛丸及清热解毒中药既往基础用药其他诊断疾病用药化瘤散结丸生命指征医护观病人情绪状态等察发热其他病人情绪状态等呼吸困难出血生命指征生命指征疼痛麻醉术前用药术后补液、止痛、止血心脏彩超颈胸部 CT甲状腺 ECT耗占比%FNAB(穿刺活检+医用手谈话治疗处术薄膜+麻醉监测+超声引理导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断)既往基础用药其他诊断疾病用药用药化瘤散结丸再次彩超评估及谈话质控及手术医师饮食指导活动指导清洁情况指导说明变异记录护士签名医师签名普食晚饭后禁食，21 点后禁水术前禁食水练习手术体位，不受限练习手术体位，不受限半卧位，床上安静休息，术后2h 可变动体位床上擦拭可入浴可入浴检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术情况说明无有原因：无有原因：无有原因：甲状腺结节微波消融临床路径表单（甲状腺结节微波消融临床路径表单（2 2）常规检查参考检查II 级护理 24灸法+穴位贴敷 158治疗处理术后监护止痛（必要时）既往基础用药用药消肿止痛丹出院带药II 级护理 24灸法+穴位贴敷 158II 级护理 24灸法+穴位贴敷 158换药出院医嘱术后第 1 日术后第 2 日（出院日）生命指征疼痛呼吸困难出血医护观察声音嘶哑饮水呛咳 发热切口情况其他普食轻微活动颈部，避免过度后仰下半身可浴饮食指导半流质饮食避免颈部过度后仰与剧烈活活动指导动，颈部采取稍前倾体位清洁情况简单擦洗指导说明半月内门诊复查及添加科室随访公众号无有变异记录原因：护士签名原因：无有医师签名术后常用处置：发热物理降温疼痛芬迪宁 100mg呕吐观察吲哚美辛栓塞肛强痛定 100mg 肌注胃复安 10mg 口服安痛定 2ml肌注杜冷丁 100mg 肌注爱茂尔 2ml 肌注失眠安定口服或肌注甲状腺结节细针穿刺临床路径表单甲状腺结节细针穿刺临床路径表单患者姓名：性别：男女年龄：岁 主管医师：住院号：常规检查入院第 1 日入院第 2 日入院第 3 日药占比 1%血常规、凝血四项、血糖 85传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）耗占比 2%149甲状腺三项+抗体两项 180心电图 30颈部超声 115 纤维喉镜（奥布卡因凝胶）参考检查病史采集及查体生命体征及 BMR 测定双侧耳针 78治疗处理II 级护理 24FNAB(穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断)必要时颈部冰敷 15既往基础用药其他诊断疾病用药用药化瘤散结丸 夏枯草 45鸡内金30 郁金15浙贝15生命指征医护观病人情绪状态等察发热其他饮食指导活动指导清洁情可入浴可入浴练习手术体位，不受限练习手术体位，不受限普食普食呼吸困难出血生命指征疼痛II 级护理 24甲状腺 ECT显像 99M 鍀 216况良性观察/开放手术/微创手术 进入良性结节开放或微创路径指导说明穿刺结果不确定观察/再次穿刺恶性手术进入恶性结节路径变异记录护士签名医师签名无有原因：无有原因：无有原因：附件：1 潍坊市中医院甲状腺疾病临床服务路径潍坊市中医院甲状腺疾病临床服务路径入院后入院后1.住院处办理住院手续，职工（居民）医保需联网；住院期间携带医保卡、身份证随时备查。2、办理完住院手续后，返回至外科楼13 楼护士站分床、测量生命体征。3、配合医生病史采集及临床查体，主动提供有无口服阿司匹林、华法林等药物及目前月经状态。4.医师开具检查单后逐项检查，行动不方便或者病情危重者由大夫陪同检查。5.正常饮食。手术前手术前1.术前紧张焦虑情绪可去甲乳外科门诊找刘锦霞做心理疏导。2.手术体位训练由医师演示。3.尽可能将与自己疾病有关信息传达给医生，耐心等待手术时间安排。4.术前 1 天患者不要离开病房，与患者本人及直系亲属签署手术同意书；患者手术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁止饮水。5进食高蛋白、高营养易消化食物。患者手术当天清晨 6 点半左右喝少量温水，将降压药服下；其他药物不服用；药物不良反应及时通知医护人员。手术日手术日1.提供术前手术切口选择意愿。2.再次确认已经术前 12 小时禁食，术前 4 小时禁止饮水。3.穿好病号服，备齐胸片、CT 等影像学片子，等待手术室护士接诊，核实自己腕带姓名无误及接诊护士呼唤姓名无误。4.家属在手术室门口耐心等待手术及病理结果，委托协议受托人不可离开手术室门口。手术后手术后1.患者回到病房恶心、呕吐症状消失后方可少量进水（一般手术后6小时）注意有无饮水呛咳等不适。2.陪床家属术后重点注意事项：切口疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、颈前引流管、导尿管；双下肢按摩每次15 分钟左右。3.避免颈部过度后仰与剧烈活动，颈部采取稍前倾体位；避免剧烈咳嗽。4.高蛋白、高营养易消化饮食。出院前出院前1.换药（拆线），甲状腺癌办理大病补偿。2.随访表发放及饮食、服药指导。随访计划及指导随访计划及指导1)心情愉快，充分休息，术后 3 个月可恢复工作。2)加强颈部活动，防止瘢痕挛缩。3)注意甲状腺功能的异常、亢进或低下。4)定期门诊复查（周 2、5），术后 3、6、12 个月复查 1 次，以后每年复查 1 次，共 3 年。5）如果您行动不便我们的急救车会免费接您，急救电话 8259999（24小时值班），有健康方面的问题需要咨询可以拨打，我们会耐心为您解答。6）需要复印病历的患者于出院 2 周后，持患者本人有效身份证原件及出院结账单至病案室复印（内科楼 1 楼）。病案室可办理病历复印件的邮寄业务，请出院前携带患者有效身份证原件及住院号至病案室做相关登记。附饮食指导：半流质饮食：（1）食物要求：食物必须呈半流体状态，食物要稀、软、烂，易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽、含粗纤维要少、无强烈刺激性。每日的食物品种要多样化，以增进病人食欲。（2）餐次安排：少食多餐，病人可每隔23 小时进一次餐，每天进餐 56 次。全天主食最好不超过 300 克。（3）主食选择：可食大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、面包、小包子、小花卷、蛋糕、苏打饼干、藕粉等。（4）适宜的半流质食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面条汤，面片汤，馄饨，面包；蒸蛋羹，蛋花汤，卧鸡蛋；牛奶，酸奶；嫩豆腐，豆腐脑；果汁，果泥，果冻；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜叶；各种肉汤，嫩肉丝，肉末，鱼片等。（5）禁用食物：豆类、毛豆、大块蔬菜、大量肉类、蒸饺、油炸食品如熏鱼、炸丸子等均不宜食用；蒸米饭、烙饼等均较硬且不易消化吸收应少食或不食；刺激性调味品等亦不宜食。制作基本要求（1）肉类。肉类要选择瘦嫩猪肉，先煮烂再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。鸡肉可以制成鸡丝或肉泥；动物肝脏可制成碎肝片。（2）水产品。虾类可食用虾仁或将虾剁碎制成虾球；鱼类可切成片或剁成泥状，制成软烧鱼块或汆鱼丸。（3）蛋类。蛋类除不宜用油煎、炸之外，其他如蒸蛋羹、卧蛋、炒鸡蛋、荷包蛋、蛋花汤等均可食用。（4）乳类及其制品。乳酪、牛奶、奶油、黄油及蛋糕等均可直接食用。（5）豆类。豆类宜制成豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干等食用。（6）水果及蔬菜。水果及蔬菜须制成鲜果汁、菜汁、果子冻等，还可食少量的碎嫩菜叶。甲状腺癌患者平常饮食：(1)宜多吃具有抗甲状腺癌作用的食物：茯苓、山药、香菇、猴头菇、无花果、慈姑、萝卜、菱、杏、魔芋、海参、海带及牛、羊、鹿等动物的靥肉。(2)宜多吃具有增强免疫力作用的食物：甜杏仁、柿饼、芦笋、薏米、甲鱼、乌龟、核桃、香菇、蘑菇。(3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山药、韭菜、荔枝、桑椹、青鱼、虾、淡菜、猪羊肾、雀肉、鹌鹑蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山药、魔芋。附件二潍坊市中医院甲状腺结节热消融临床路径潍坊市中医院甲状腺结节热消融临床路径姓名：性别：男女年龄：岁住院号：超声提示良性，FNA 证实良性结节；经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的且同时满足以下特殊条件之一1)自主功能性结节引起甲亢症状的；2)患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；3)患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件：入组标准1）影像学提示转移性考虑，FNA 证实转移性淋巴结；2）行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的；3）经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；4）-区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1 枚，且颈部转移性淋巴结总数量不超过 3 枚；5）淋巴结最大长径不超过2cm；6）转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。符合下列任意一条即排除 1.巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）；2.甲状腺结节内存在粗大钙化灶；排除标3.病灶对侧声带功能不正常；准4.严重凝血机制障碍；5.严重心肺疾病；6.彩超提示 TI-BIDS 4 类及以上血常规、凝血四项肝肾功、血糖传染性疾病筛术前检查查心电图纤维喉镜颈部超声定位术前讨论术 前 准备手术禁忌确定手术者及手术时间确定穿刺路径及切口手术风险评估及谈话术者再次彩超评估及谈话手术区备皮手术器械包 4生理盐水心电监护仪麻醉科医师检查耗材包装及密封性，测温针测温比对术 中 操作局麻阻滞并试穿定位穿刺部位颈部切口彩超引导下行结节消融 功率 20/30 瓦 移动消融多发结节分次消融皮肤穿刺点及肌肉出血局部压迫止血针道出血退针时凝闭结节边缘术后观察疼痛术中及术后止疼声音改变 盐水压迫 针尖直接损伤热传导结节内操作，保证针尖始终可见皮肤灼伤皮下生理盐水保护信息维护质控医 师 签名填写病人随访记录单手术医师签名附件三：甲状腺结节术前评估表姓名：姓名：性别：男性别：男女女年龄：年龄：岁岁住院号：住院号：.临床表现临床表现1.主诉：2.查体：3.既往辅助检查：B 超：FNAB：CT：4.既往史：手术时间:术式:病理诊断：口服阿司匹林、华法林、波立维、香豆素以及其它影响凝血因素的中草药(有 无)目前月经状态：有无.术前检查术前检查整体状态整体状态:血常规（）血生化（）大便常规（）心电图（）尿常规（）喉镜喉镜（无异常/固定）气管软化（）胸片/肺功能（）糖尿病（血糖）高血压病()冠心病（）其它（）局部状态局部状态A甲状腺功能：正常/亢进/减退 FT3：FT4：TSH：TG：A-TG：A-TPO：PTH:PTH:CT:Ca+:B.ECT 结节左右峡部冷温凉C.FNAB:D.B 超：分类：0 1 2 3 4 5 6淋巴结：左右右左.综合评估综合评估手术指征：具备不具备麻醉方式：颈丛全麻 IONM局麻拟行手术方式：.术中神经监测情况术中神经监测情况左侧左侧右侧右侧V1V1R1R1V2V2R2R2肌松药名称：给予时间：剂量：附件四甲状腺结节消融治疗术后随访表姓名性别男女年龄岁住院号家庭地址联系方式手术时间术前评估结节图示彩超 TI-RADS 0 2 3类右右左左VVR客观缓解率D前后径VHWD/6W左右径FNABH上下径术前评估结节 1结节 2结节 3术后 1 月结节 1结节 2结节 3术后 3 月结节 1结节 2结节 3术后 6 月结节 1结节 2结节 3 H W DVVVR其它备注信息术后 12 月结节 1结节 2结节 3术后 18 月结节 1结节 2结节 3