【精品】中小学学生心理危机干预记录表模板(打印版).pdf

中小学学生心理危机干预记录表（第 次）年 月 日 干预时间：-学生姓名 同学 年龄/年级 岁/年级 学生性别 男女 主要提供情况者 本人 父亲 母亲 其他_ 获悉危机情况途径 网络或热线电话 学校联络 社会组织邀请 其他_ 一般情况评估（睡眠、饮食、体重等）：四维评估（情绪、认知、行为、生理等）：家庭情况（父母健康情况、婚姻状况、家庭关系、家庭结构、教养方式、经济状况等）：罹患疾病、药物和物质使用情况（罹患躯体和精神疾病、服药情况、其他药物及物质使用等）高危因素（个体因素、家庭因素、环境因素等）危机问题澄清（主诉、危机事件、起因、易感因素、激发因素、维持因素等）：评估结果：（精神病性障碍和情感障碍伴精神病性症状、重度抑郁发作、PTSD、自杀）主要危机问题：学业问题情绪问题行为问题亲子关系同伴交往手机与网络依赖 其他 危机干预过程：（干预措施、主要过程、资源利用情况等）后续建议（一般情况、干预后主要危机征象改变情况、心理咨询及专科转介建议等）咨询师签字：