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外 科 急 腹 症外 科 急 腹 症胃肠外科 李 凯急腹症是指以急性腹痛为突出表现需要紧急处理的腹部疾患的总称。它的特点是发病急、进展快、变化多、病情重一旦延误诊断抢求不及时就有可能给病人带来严重后果和生命危险。绝大多数急性腹痛属两类。一类痛来自内脏另一类痛是腹壁腹膜的疾病。病人能够准确定位的腹痛来自腹壁腹膜;这种痛是持续性的 常因壁层腹膜受到消化液、血液或炎性渗出液刺激引起可以同时伴有前腹壁压痛和肌紧张由于腹痛、压痛和腹肌紧张的范围和腹膜炎的范围是一致的可以很快将诊断的范围缩小可以推断腹膜炎的来源。在各种伤害性刺激中酸性或硷性液体如胃液、十二指肠液、胆液及胰液引起的腹膜疼痛最为明显;末端小肠及大肠内容物引起的疼痛次之;血液对腹膜的刺激亦比强酸、强硷液体的刺激性为小。另一类腹痛是内脏痛。腹腔内脏受植物神经的支配 腹腔内脏对针刺、切割或烧灼等刺激很不敏感但对空腔器官的突然扩张膨胀、平滑肌的痉挛性收缩、化学致痛物质的刺激以及实质脏器包膜张力增高等颇为敏感。可在相应部位出现绞痛、胀痛或烧灼痛。内脏性腹痛的定位不够准确但也有一定规律可循。胃、十二指肠、肝、胆及胰腺发生病变时腹痛多出现在上腹部。小肠和直到脾曲部的结肠发生疾病时腹痛多反映在中腹部脐周。降结肠、乙状结肠及直肠上段其疼痛则位于下腹部。在出现内脏性腹痛的同时还可伴有明显的皮肤血管收缩、出汗、恶心、呕吐、心动过缓和血压下降等变化病人的情绪反应亦较强烈。因此内脏性腹痛不仅是一个疼痛反应也是一个腹腔内脏器官机能紊乱的信号应引起足够重视。一、诊断急腹症可分为炎症性、脏器穿孔或破裂性、脏器梗阻或绞窄性、脏器扭转性、出血性和损伤性六种类型。但由于急腹症的病因及病理变化不同其临床表现亦各异。(一)病史采集病史并客观地、真实又全面的进行分析是诊断急腹症的关键重点应放在腹痛方面寻找腹痛主诉的特点和有关的症状。应注意了解以下几点:1、年龄与性别:婴幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见;儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见;青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症好发。胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见于老年人。胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多。2、既往史:有些急腹症与过去疾病密切相关以往有无类似发作并且是如何治疗和缓解的。如胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史;胆囊炎、胆石症、胰腺炎、阑尾炎可有多次发作史;粘连性肠梗阻多有腹部手术史;宫外孕至多只能发生两次。3、发病情况:包括发病诱因起病缓急症状出现的先后主次和演变过程等。如饱食后腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎或肠炎;剧烈活动后腹痛应疑为肠扭转;腹部外伤后的腹痛应考虑为内出血或胃肠道破裂。炎症性病变开始腹痛较轻以后逐渐加重;而胃肠道穿孔、梗阻或脏器破裂、扭转均为突然发病且腹痛即甚剧烈。炎症性病变的腹痛一般多局限于病灶周围而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹引起全腹痛并有腹部压痛。4、腹痛性质:腹痛的性质可分为三种对疾病的鉴别诊断有重要意义。(1)持续性腹痛一般是炎性渗出物、空肠脏器内容物和血液刺激腹膜所致如阑尾炎胃十二指肠溃疡穿孔肝、脾破裂内出血等。(2)阵发性腹痛腹痛非常剧烈而短促中间有间歇期多为空腔脏器梗阻后平滑肌痉挛所致如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。(3)持续性腹痛阵发性加重 多为空腔脏器炎症与梗阻并存如肠梗阻发生绞窄胆石症合并胆道感染。因为空腔脏器的炎症与梗阻互为因果管腔炎症后组织肿胀可加重管腔梗阻管腔梗阻后的引流不畅又会导致管腔感染。所以绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻性阵发性腹痛至发生肠管血运障碍后将转为持续性腹痛阵发性加重。胆石症合并胆道感染也相同。5、腹痛程度:腹痛的程度可反映腹内病变的轻重但因个体对疼痛敏感程度不同而有差异。一般炎症如阑尾炎所致腹痛程度较轻病人多能忍受;空肠脏器梗阻如肠梗阻引起的腹痛多较重病人坐卧不安;胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎或宫外孕破裂后的腹痛有时非常剧烈可能导致休克病人不敢活动多取屈腿平卧位。而值得注意的是功能性疾病腹痛往往表现剧烈但缺乏明显器质性改变体征;在病变组织坏死时腹痛表现反而可以不重。6、腹痛部位:对判断病变所在有定位意义。如病变性质已基本肯定再结合腹痛部位即可判断病变的所在脏器。此外特殊部位的转移性腹痛同样有诊断意义如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。但值得注意的腹腔以外的疾病如右侧肺炎、胸膜炎由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支可引起右侧上、下腹痛而易被误诊为胆囊炎、阑尾炎。7、腹痛的放射:由于病变的刺激通过腹腔神经和相应的脊髓段反射在与病变器官有一定距离的体表。如胆囊炎、胆石症的疼痛放射至右肩及右肩胛下角处;胰腺炎的疼痛放射至腰背部或左肩部;胃十二指肠溃疡的疼痛放射至后背 1112 胸椎处;肾、输尿管结石的疼痛沿输尿管放射至下腹部、大腿内侧及会阴部。8、消化道症状:除腹痛外常有不同程度的恶心、呕吐和排便情况。仔细了解病人呕吐出现的迟早和次数、以及呕吐物的性质和多少并应注意有无排便、便秘或腹泻、大便颜色和性状等对诊断均有帮助。早期出现呕吐多为反射性引起但继后由于胃肠道通过障碍内容物大量积聚于肠腔内导致呕吐频繁者多为高位肠梗阻;呕吐出现较晚呕吐物为粪便样物者常为低位肠梗阻;呕血或咖啡样物为上消化道出血;呕吐频繁并有血性内容物可能有肠绞窄;呕吐蛔虫又有上腹钻顶样疼痛应想到胆道蛔虫症的可能。如腹痛后停止排便、排气常为机械性肠梗阻;腹腔内有急性炎症的病灶常抑制肠蠕动可引起便秘;腹泻常见于肠炎但也可见于盆腔腔肿、肠系膜血管栓塞;果酱样便是小儿肠套叠的特征;如呈柏油样便则为上消化道出血。9、其他情况:腹内炎症病灶一般常有不同程度发热严重化脓感染者可有寒战高热泌尿系病变常有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿困难等症状。对育龄女性病人如有下腹痛症状需重视月经史宫外孕破裂;卵巢滤泡破裂出血;卵巢黄体破裂出血;卵巢囊肿扭转;慢性盆腔炎;盆腔结核者等等。外科医师处理此病例时应请妇科医师会诊。(二)体格检查首先对病人全身状态作一般检查然后对急腹症病人腹部作重点检查对诊断更具有决定性价值。接触病人时应注意观察神态表情、体位姿态凡恐慌不安、辗转反侧或表情淡漠者均为病情严重的标志。如腹膜炎病人采取保护性体位常呈屈膝弯腰静卧不动;胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转病人在发作时表现辗转不安在间歇期则安静;腹腔内出血病人眼结膜及面色苍白;胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。其次注意有无皮肤干燥、眼球凹陷及唇舌干红等表现如有则表示已有较重的脱水或电解质紊乱。还要注意测病人体温、脉搏、呼吸及血压这些生命指标对判断腹痛的原因及病理性质很有帮助。并注意有无休克、脱水及心、肺病变的明显症状都对鉴别诊断有帮助。1、腹部检查:腹部检查应作为体检的重点对是否有急腹症存在、以及急腹症属何性质最具有诊断和鉴别的重要性。按望、触、叩、听的顺序进行。(1)望诊：有无手术切口瘢痕;腹式呼吸是否存在;腹部轮廓是否对称有无腹胀隆起、肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张腹股沟部有无包块。腹式呼吸运动减弱或消失为腹膜炎的重要体征。舟状腹常见于慢性消耗性疾病的一种表现。弥漫性腹胀常见于大量腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或限局性隆起多见于肠扭转、肠套叠、肿瘤、局限性脓肿或卵巢囊肿蒂扭转。腹壁有明显的静脉曲张则支持肝硬化及门脉高压症。有肠型及蠕动波者为机械性肠梗阻但不要忘记腹股沟疝嵌顿时而引起的肠梗阻。(2)触诊：病人取仰卧屈膝位使腹壁松弛先从无痛区开始后检查病变部位。手法要轻柔对小儿更应注意否则病儿不合作。触诊时应重点检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张、反跳痛三者出现为腹膜刺激征是判断腹内炎症病变严重程度的重要指标一般与炎症的范围及程度相一致但也与腹腔内渗液的性质有关。早期先有压痛以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致且不受意志的支配是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的;明显肌紧张在腹膜受较强刺激时出现如坏疽性阑尾炎、肠穿孔后致较重感染;高度肌紧张时腹壁呈“板状腹”多为胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。应注意的是老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人腹膜刺激征常较实际为轻;当腹膜受炎症刺激时间较长时由于支配腹膜的神经麻痹反而使肌紧张减弱或消失;用过镇痛剂的病人腹部体征常被掩盖。触诊还需注意有无包块如发现腹部包块则确定部位、大小、形态、硬度、边界、活动度、表面情况及有无压痛。绞窄性肠梗阻可触及胀大的肠袢;蛔虫团呈柔软的条索样感;肠套叠呈腊肠样肿块。此外也要注意肝、脾、肾的大小、表面情况、硬度及有无压痛等。(3)叩诊：腹部有叩痛表示腹内器官及腹膜有病变如急性腹膜炎及血腹。肝、肾部位的叩击痛常见于肝脓肿、膈下脓肿及肾结石。腹部叩诊呈鼓音多见于胃肠道胀气或有气腹可见于肠梗阻。叩诊呈实音或浊音多见于腹腔内有实质性肿瘤、腹腔积液或血腹。移动性浊音是判断有无腹水或血腹的一种诊断方法当腹腔内积液在500ml 以上时可叩出移动性浊音。肝浊音界缩小或消失表示腹腔内有较大量的游离气体多见于消化道穿孔.(4)听诊：注意有无震水音及肠鸣音异常。听诊有震水音可在胃肠道梗阻时测出常见于幽门梗阻、急性胃扩张及急性低位肠梗阻。肠鸣音亢进常为急性肠炎、急性机械性肠梗阻表现;如有气过水声、金属音是肠梗阻的特有体征;肠鸣音减弱或消失则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。2、直肠指诊:直肠与盆腔检查应作为急腹症病人的一种常规检查手段。指套带有血迹或粘液可能为肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎多有右侧盆腔触痛;盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌致肠梗阻时指检有时触及肿块。(三)辅助检查对急腹症病人为争取时间能够通过病史、体检及简单易行的辅助检查可明确诊断者就尽量避免不必要的过多检查和搬动病人。但在有必要或可能时可进行一些针对性的辅助检查以帮助诊断。辅助检查的结果一般须结合临床资料作全面系统分析才有价值有时某种阳性检查结果对诊断也可能有决定性意义。常规化验检查发现白血球总数和中性粒细胞增多者可提示为急性炎症;红细胞总数和血红蛋白量有明显下降或连续复查有进行性下降者表示有内出血且出血可能尚在继续。尿中红、白细胞增多常为泌尿系统疾病。血或尿淀粉酶升高有助于胰腺炎的诊断。X 线胸腹部透视或拍片可了解有无肺炎、胸膜炎或膈下游离气体、腹腔内积液、结石或钙化影。疑有胃肠道穿孔的病人如发现有膈下游离气体者即可确诊但不见膈下游离气体者却不能排除穿孔。肠梗阻时可见肠管扩张多数气液平面或充气扩张的肠袢。结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡剂灌肠或空气造影可见典型的杯状充盈缺损。尿道结石或胆道结石有时可见阳性结石阴影必要时可行胆道、尿路静脉造影或经皮肝穿刺胆道造影(PTC)更可确诊。选择性动脉造影对消化道或内脏出血的诊断可确定出血部位和原因。B 超检查对肝、胆、胰、脾、肾、盆腔肿块、宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值。对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿刺部位、方向、具有决定性意义。内窥镜检查对原因不明的上、下消化道出血、胆、胰疾病尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义也可用于止血治疗或息肉切除治疗。必要时可经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)或腹腔镜检查治疗。诊断性腹腔穿刺是一种简单易行、快速得出结论的诊断方法 如腹穿抽出血性渗液在急腹症病人中一般表示有绞窄或出血性病变存在在慢性病人可能为癌肿或结核。腹内疑有脓肿时也可试行穿刺以明确诊断.一般情况下腹穿应在体检发现腹内确有游离液体或包裹性积液时慎重进行最好在 B 超引导下穿刺以免损伤肠壁或实质性脏器导致感染扩散或腹内出血等并发症。当盆腔内疑有病变如肿块、脓肿或渗液时可经直肠或阴道(已婚)穿刺检查。如疑有宫外孕破裂时可经阴道后穹窿穿刺抽出不凝血即可确诊。在有条件的医院可根据病人病情的急缓及具体病状的需要与可能选用 CT、磁共振等检查方法帮助诊断。(四)确定诊断外科急腹症在临床上对诊断的基本要求是要指出病变的性质和认定病变的器官。对急腹症病人进行询问病史、体格检查和辅助检查绝大多数能明确诊断。临床上根据年龄不同和病情不同急腹症的表现也各不相同要注意其特殊性。如老年人由于反应迟钝腹痛表现轻微压痛、肌紧张也不明显甚至白细胞总数和体温也不升高;幼儿由于神经系统发育不健全虽病变不重也可有高热白细胞总数明显上升;儿童腹肌不发达肌紧张表现不明显。急腹症伴有严重感染、休克者由于反应低下也可表现腹部压痛、肌紧张不明显白细胞总数和体温不高。外科急腹症概括归纳为六类:1、炎症性急腹症:此类在临床上最常见如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。一般起病较缓慢腹痛由轻转重多呈持续性腹痛有定点在一定时间内基本上局限在病灶处。病变部位有固定压痛腹膜刺激征局限于病变局部可随病变加重而逐渐扩展范围。体温、脉搏和白细胞计数均有不同程度的升高。2、穿孔性急腹症:多见于胃、十二指肠溃疡穿孔外伤性或病理性肠穿孔。此类病变所致腹膜炎腹痛多突然发生或突然加重呈持续性剧痛溃疡穿孔常伴有休克。腹膜炎症可迅速累及全腹腹膜刺激征明显且范围广泛肠鸣音减弱或消失并可有气腹和腹腔渗出液。3、出血性急腹症:多为实质性脏器自发性或病理性破裂出血如外伤性肝、脾破裂和肠系膜血管破裂以及自发性宫外孕破裂或动脉瘤、肝癌破裂等。此类病变发病突然一般多有外伤史病人有持续性腹痛且广泛及腹膜刺激征但较炎症性腹膜炎为轻。4、管腔梗阻性急腹症:多为肠腔、胆道及尿路梗阻如急性肠梗阻、胆石症及尿路结石等。起病急骤腹痛剧烈呈阵发性绞痛。一般无腹膜刺激征仅局部有压痛或叩击痛。由于梗阻器官不同而临床表现亦不相同病人可有肠鸣音亢进、黄疸或血尿等特殊表现加以鉴别一般不难确定病变性质。5、脏器缺血性急腹症:有各种脏器的绞窄性病变和栓塞性病变两种。前者如绞窄性胃肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转等后者多见的有肠系膜血管栓塞、缺血性肠炎或急性脾脏栓塞等。其特点是发病急骤腹痛剧烈呈持续性腹痛阵发性加重;早期无腹膜刺激征晚期因出血性渗液可有不同程度的压痛可扪及明显压痛的绞窄之包块。一旦绞窄的脏器坏死穿破其临床表现与穿孔性腹膜炎相同严重者可出现中毒症状和中毒性休克只能根据病史资料来作鉴别。6、损伤性急腹症:多为空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同及损伤程度不同其临床表现各异。当空腔脏器损伤如胃、肠破裂其内容物流入腹腔常导致严重腹膜炎;实质性脏器损伤如肝、脾破裂可致腹腔内出血出现失血性休克。以上各类急腹症可两类同时存在也可相互转化在分析病情时值得注意。对诊断暂时难以确定者应留诊观察待病人经过一段时间往往症状、体征由不典型转为典型而得以确诊。如果经上述分析和观察少数病例仍难肯定诊断而又不能排出外科急腹症之诊断者还可以剖腹探查术作为最后确诊手段。治疗原则当外科急腹症的适应证已基本明确虽有时未能准确地诊断出病变部位不宜作过多不必要的检查延误手术时机应作好术前准备尽快手术;对尚未有手术适应证的外科急腹症应在非手术治疗下密切观察。急腹症的另一类最常见的是肠梗阻能诊断为绞窄性肠梗阻即应手术治疗不必诊断梗阻病因。腹股沟斜疝或股疝嵌顿后腹痛或疝不能还纳应认为已有绞窄和有手术适应证而不应继续观察至出现肠坏死。肠道疾病不论何因如有休克或腹膜炎或肠缺血都应是手术适应证。外科急腹症除胆道梗阻和感染外均不是先有发热。先有发热后腹痛者如能排除胆道疾病均为内科系统疾病如胸膜炎、肠炎等。而病人表现为腹膜炎应先除外内科系统疾病后再考虑手术治疗。急腹症手术要有适应证亦应考虑禁忌证。适应证和禁忌证的正确选择是手术成败的关键应对全身状况和有无致命的疾病作全面衡量对极需手术的病人应考虑适当放宽手术指证。急腹症的术前准备包括让病人禁食多数病人应胃肠减压合理应用抗生素治疗和预防感染输液纠正酸硷平衡和水电介质失衡。休克病人应积极抗休克治疗留置导尿管观察尿量和抗休克治疗情况。出血者尽快输血失血量大快速输血血压仍维持不住时可边输血边手术治疗以望彻底止血不应因输血而延误手术时机。手术应先明确术前诊断是否正确。如是血液则将血液尽量吸出即探查出血部位。原则上首先处理危及病人生命的出血病变给予止血而后处理污染重的再处理污染轻的如结肠和小肠均有破裂穿孔应先缝合结肠后修补小肠减少再污染机会。最后根据病变部位和性质综合分析全面考虑决定手术治疗方案。急腹症病人手术是否可行较大而较彻底的手术应取决于以下几个条件:病人是否可耐受较长时间的手术和麻醉打击;病变组织局部能否允许解剖、缝合等操作;手术医师的技术、经验能否胜任和支持治疗的条件等。外科急腹症的病变性质、部位、诊治的早晚等不同而处理原则各异:一、急性炎症只要病变尚局限在器官本身而无严重的器官周围炎临床上仅有局部腹膜刺激征而无肿块可及一般均应及时将病灶予以切除。相反如炎性病变 35 天以上已累及器官周围组织并形成了炎性粘连、局部肿块或局部脓肿 一般暂行非手术治疗为宜。如在非手术治疗下局部包块渐小至消失可待23 个月后择期病灶切除术;如在非手术治疗下炎性包块渐扩大局部腹膜刺激征或全身反应加重是脓肿不能吸收的表现。为防脓肿破裂致弥漫性腹膜炎应中转改行脓肿切开引流术。二、急性穿孔胃肠道急性穿孔最常见有胃、十二指肠溃疡穿孔和外伤性肠穿孔。此类穿孔不同于急性炎症病变引起的穿孔因穿孔之前在原发病灶周围往往尚未形成粘连而穿孔突然发病急骤故穿孔后多数为弥漫性腹膜炎。应根据病人的一般情况、腹腔内炎症和病变情况及腹腔内污染情况结合当时、当地的手术条件、手术者的经验来加以选择手术方式。三、急性出血腹腔内的急性出血病变大多为外伤性 少数腹腔内出血也可以是自发的病理性出血常见的如宫外孕破裂其次是肝癌、血管瘤或卵巢囊肿破裂出血等。四、急性管腔梗阻急性管腔梗阻是引起急腹症的另一类常见病变。腹部的管腔有胃肠道、胆道和泌尿道三个系统它们发生梗阻后都遵循一个普遍规律即管腔梗阻后内容物淤滞而继发感染于是引起一系列特殊病症有其共同特征。普通外科最常见的急性管腔梗阻是胃肠道和胆道梗阻两类无论发病原因、梗阻性质或病理变化均以肠梗阻较为复杂。肠梗阻后可能发生的病理变化更是复杂多样既有局部性病变又有全身性影响。在诊断和治疗上是一个较为复杂的疾病目前在外科急腹症中死亡率仍较高。根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度选择治疗方法。手术治疗是肠梗阻的一个重要治疗手段大多数情况下肠梗阻需手术解决。五、急性脏器缺血急性腹内脏器缺血无论累及实质脏器或空肠脏器均可引起急性腹痛导致脏器坏死。其发生急性缺血的原因一种是器官供应血管发生栓塞或血栓如脾动脉或肠系膜血管之急性栓塞;另一种是脏器本身发生扭转或绞窄致使供应血管亦被累闭塞如肠套叠、肠扭转或腹内疝引起的各种绞窄性病变以及卵巢囊肿或游走脾的急性扭转等。若不早期诊治终致脏器坏死穿孔并急性腹膜炎甚至死亡。术中发现受累是实质性组织如游走脾、卵巢或大网膜应先予复位不论该脏器是否已坏死亦应行切除因保留病理性的游走脾或卵巢囊肿是无益的且有再次扭转之可能。对空腔脏器之绞窄如胃肠不论为扭转、套叠或内疝应先予以复位然后仔细观察所受累肠管缺血坏死情况再考虑应否保留或切除。如肠壁色泽迅速恢复正常肠壁蠕动和弹性好肠壁边缘动脉可见搏动说明肠管有生机应予以保留;如肠管无生机或已坏死应即行肠切除、肠吻合术。肠系膜血管缺血性疾病较少见其中多见于肠系膜血管栓塞导致肠管缺血坏死临床上表现为血运性肠梗阻。对本病的治疗有一定困难早期体征少不易确诊而病人又往往有较严重的心脏病因此对采取手术治疗常难下决定。但一旦体征明显再手术已往往为时过晚发生广泛的肠坏死预后凶险死亡率很高。如已有肠坏死应作肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需行肠切除术切除范围包括全部有静脉血栓形成的肠系膜否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后并应继续抗凝治疗。若发生广泛的肠坏死行肠切除术后预后极差术后必须用 TPN 维持营养亦可行同种异体肠移植术。