病历质量控制制度.pdf

病历质量控制制度一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求:（一）病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字.（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(三)每次就诊检查，均应填写具体日期。(四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。(七）各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。(八）医保、特种病历按相关特殊要求执行.四、住院病历书写要求：(一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24 小时内完成，急诊应即刻检查书写。（三)病历由实习医师书写,须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历.主治医师应审查、修正并签字。（四）再次入院者应书写再次入院病历。（五)病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施,并记于病程记录内。（六）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人23 天记录一次；长期住院及三级护理病人 45 天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72 小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（七）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字.(八)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。(九）凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（十）各种检查报告单应按顺序粘贴。(十一）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单。死亡病人和自动出院病人应及时书写相应讨论记录.