精神科病历书写的要求及示例.pdf
精神科病历书写的要求及示例精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动;虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微;就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断;因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出;一、一、书写要求书写要求（一）（一）病史病史1.一般情况一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等;2.主诉主诉疾病的主要症状及病程;3.现病史现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现;(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定;此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间;(2)发病的原因和诱因包括心理和躯体因素；如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状;(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况;(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施;(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度;(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况;(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料;(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等;4.既往史既往史 主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等;重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情;有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录;5.个人史、月经婚育史个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历;（1）母孕期情况：营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等;（2）出生情况：胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间;（3）生长发育情况：喂养方式;身体和智力发育情况;（4）学习情况：入学年龄,学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况,参加工作的时间及表现;（6）个性特征：性格特点,内向还是外向;（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点;（8）月经和生育史：月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等;（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系;6.6.家族史家族史（1）家庭成员及其健康情况;（2）家庭经济状况和各成员之间的关系;（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱;二二体格检查体格检查按一般病历要求记录;如无阳性体征,记录可从简;三三 精神检查精神检查1.1.仪态及一般表现仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称;（2）衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮;（3）举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板;（4）对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻;对检查、治疗、护理是否合作;（5）生活是否能自理;2.2.意识状态意识状态（1 1）定向力定向力 周围定向：指时间、地点、人物定向力;自我定向：指对自身状态的认识;2 与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性;3 事后有无遗忘现象;3.3.感知障碍感知障碍1 感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常;2 知觉障碍：属那一种,出现的时间与性质;3 感知综合障碍：种类,出现的时间和性质;4.4.思维障碍思维障碍1 思维形式思维形式有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常;有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等;（2 2）思维内容思维内容 有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念;应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系;注意力,分主动注意和被动注意;应确定有无增强和减退,是否涣散或适度;5.5.记忆力记忆力1 记忆力减退 即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述;近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情;远记忆力,让病人回忆生平重大事件等;2 记忆力增强;3 有无遗忘、错构及虚构6.6.智能智能主要靠直接询问病人来获得;7.7.情感活动情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度;1 占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等;2 患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调;3 情感反应与周围环境是否协调;4 情感反应的稳定性和深刻性如何;8.8.意志活动与行为意志活动与行为1 意志活动是减退还是增强;主要了解病人病后的行为及其动机;2 行为和动作;有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等;并注意有无冲动、毁物、自杀等行为;9.9.自知力自知力 确定有无自知力或部分自知力,主要依据：1询问患者能否认识到自己的病态表现;2 患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度;二、二、示例示例入院记录入院记录姓名姓名：李 xx出生地出生地：山东省滨州市性别性别：女职业职业：工人年龄年龄：52 岁入院日期入院日期：2015-06-21,10:00民族民族：汉记录日期记录日期：2015-06-21,12:20婚姻婚姻：已婚病史陈述者病史陈述者：患者配偶主诉：主诉：耳闻人语,被迫害妄想 25d,总病程三年;现病史：现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到;与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于 2 年前主动要求病退在家;25d 前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为;家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊;患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为;既往史既往史：既往身体健康,预防接种史随当地;无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史;个人史个人史：生于原籍,18 岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史;无饮酒嗜好;27 岁结婚,夫妻关系和睦;一子身体健康;在家排行老大,有一弟,健康;母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄入学,学习成绩中等偏上;一直在单位从事会计工作,工作能胜任;月经史：现月经仍规律;病前性格：内向,无其他特殊嗜好;家族史：父亲与 10 年前因“心肌梗死”病故;母亲健在;否认有家族性遗传病史;家庭成员：母：王 xx,健在弟：李 xx,48 岁,银行职员,性格开朗;丈夫：刘 xx,54 岁,工厂技术员,健康,性格内向温和;子：刘 x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗;体格检查体温脉搏 80/min血压 100/75mmhg发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作;全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形;眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中;颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率 80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常;肛门、直肠、外生殖器官无异常;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿;腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性;精神专科检查如下：1.一般表现1 意识定向：患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好;问：“今天是几号”答：“4 月 21 日”问：“你现在在哪里”答：“精神病院;”问：“今天谁送你来的;”答：“我丈夫;2 仪表服饰：仪态整洁,能适应病室环境;3 注意：交谈时注意力集中;4 言语动作：言语较多;2.感知连续 20 多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡;问未引出错觉和感知综合障碍;问：“这声音熟悉吗”答:“不熟悉,都是陌生人;”问：“你当时咋办”答：“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器;”问：“后来呢”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我;”问：“你丈夫能听见吗”答：“听不见,他说我是幻觉;”问：“看东西有没有变形”答：“没有;”3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡;问：“对这件事你怎么看;”答：“我走自己的路,让别人去说吧;”问：“有没有感到紧张不安”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗”答：“睡得着”4.思维思维连贯,语言通畅;存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维;问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李 xx 产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒;”问：“家里人知道这些事吗”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了;”问：“有没有控制不住想一件事”答：“没有”5.智能1 记忆：远事、近事和即刻记忆好;问：“|你是哪年来青岛工作的”答：“1971 年”;问：“今天还有谁送你来;”答：“哥哥”问：“记一个数字 61730.”答：“61730”2 计算力：好问：“92-38 等于多少”答：“54”3 判断力：好;问：“鸡和鸭有什么其别”答：“嘴巴、脚爪不一样;”4 常识：好问：“美国总统是谁”答：“是奥巴马;”7.自知力丧失;问：“|你认为自己有病吗”答：“没病;”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住;辅助检查检查日期项目结果2015-05-28头颅 ct未发现异常病历小结患者女,52 岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想 25d,总病程 3 年首次住院;主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等;体检未发现明显阳性体征;精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬；情感反应平淡,智能佳,自制力丧失;实验室检查：头颅 ct 未见异常;初步诊断：精神分裂症 xxX
