mineqAAA中医内科学-中风病教案.pdf

滨州医学院教案（理论课用）课程名称中医内科学授课教师李史清职称主治医师授课对象专业：中医内科学2007年级中医 班（组）授课时间授课课题：中风病2013年11月18日4-6节计划学时3教学目的与要求：￥了解中风病的病因病机，掌握中风病的临床表现、诊断及鉴别诊断，掌握中风病的辨 证分型、治则方案。教学重点、难点：中风病的诊断、辨证以及中风病的治疗教学法：课堂讲述和讲解为主，结合图片演示教学手段、用具：幻灯教学内容提要、步骤及时间分配：一、定义和概念（5分钟）指由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然 昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木等，相当现代医学的脑血管病相 似。二、病因病机（10分钟）其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血 脉凝滞等因素相关。本病其位在脑，与心、肾、肝、脾有关，病性多为本虚标实，上盛下 虚。基本病机为气血逆乱，上犯于脑。三、临床表现（5分钟），起病，好发年龄以 4040 岁以上多见。四、辅助检查（10分钟）脑脊液检查、眼底检查、颅脑 CT MRICT MRI 等检查五、诊断（5分钟）:根据典型的临床表现，脑脊液检查、眼底检查、颅脑断。CT MRI MRI 等检查，一般可确立诊五、鉴别诊断（5分钟）1.1.中风病与口僻2.2.、3.3.中风病与痫病4.4.中风病与厥病五、辨证论治（25分钟）治则：急则治其标，治疗以祛邪为主。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固 脱、救阴固阳。各型中风病的辨证特点及治疗。熟记各型的代表方药。六、西医治疗（5分钟）及早治疗，及早住院，并加强住院前的急救处理，治疗重点是防止梗死扩大，急性期 的治疗首先应尽早恢复缺血区的血液供应，使脑血流达到缺血阈值以上，阻止缺血性 损害的发展；三项基本原则即管理血压、适当处理脑水肿、积极处理各种并发症，防 止猝死。七、病例分析（5分钟）1 1、本病中医诊断和辨证治疗是什么2 2、需要与哪些病证相鉴别 3 3、现代医学诊断与治疗是什么八、小结（5分钟）课堂教学内容简要小结。一、中风病急性期的主要病机及其证候特征是什么二、临床上如何正确运用化痰通腑法思考题:参考书：黄帝内经、金匮要略、景岳全书执行教案的自我分析教或 研观室摩 指教导学 教意师见|教案内容中风病是由于脏腑功能失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而引起的，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、|备注定义偏身麻木为主症的一种疾病。本病好发于中老年人。四季皆可发病，以冬春两季最为多见。历史沿革中风一病，始见于内经。其病名有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等，描述了中风病不同 阶段的主要临床表现。.在病因病机方面，内经记载较多。提出“内虚邪中”的外因论。认识到中风的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关。认识到病变部位在头部。历代医家对中风病因病机的认识，大体上可分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论。金匮要略认为中风之病因为络脉空虚，风邪入中，并创立了在络、在经、入腑、入脏的分证方法。在治疗上主张驱散风邪，补益正气。唐宋以后，尤其是金兀时代，多以“内风”立论。金元时代：、丹溪强调“湿痰生热”；#刘河间提出“心火暴甚”；李东垣认为“正气自虚”；朱王履将中风病分为“真中”、“类中”。明代：张景岳倡“非风”说，提出内伤积损是中风的病因。清代及近代：【叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法方药，形成了比较完整的证治理论。张伯龙、张山雷、张锡纯认识到中风的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。一一近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准与规范，治疗方法多样化，临床疗效有了较大的提咼。L范围中风病大体上相当于西医的急性脑血管病，主要包括缺血性和出血性两大类型，均可参考本节辨证论治。证候特征一、主症：神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。（二、次症：头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。二、常见舌象：舌体：舌强、舌歪、舌卷。舌质：暗红带紫，或红绛、有瘀斑。舌台：溥白、白腻、黄或黄腻。四、常见脉象：弦或弦滑、弦细、或结或代等。五、主症的临床特（征：神昏：初起即可见，也有起病时神清，数日后渐见神昏者。轻者：人伴有&神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏愦。多数神昏病瞻妄、躁扰不宁等症。半身不遂：轻者：肢体力弱或活动不利；重者：肢体完全瘫痪。&口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，可见病侧口角下垂，常伴流涎。言语蹇涩或不语：言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵，重者不语。六、先兆症状：可见眩晕、头痛、耳鸣，或突然出现一过性言语不利或肢体 麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。七、变证：病情重者急性期可出现呕血、便血，壮热，喘促，顽固性呃逆，瞳神异常，四肢厥冷等变证，多难救治。病因病机病因：积损正衰，劳倦内伤，饮食不节，五志过极。肝、脾、肾有关。病性：本虚标实，急性期以风、火、痰、瘀等标实证为主，恢复期多虚实夹 杂，气虚、阴虚证候逐渐明显。本病的基本病机为气血逆乱，上犯于脑。多在脏腑功能失调，气血素虚的基 础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，而 致痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而 发为中风病。其病因病机示意图如下：病位：在脑，与心、诊断 以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症。多急性起病。病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症状。发年龄以 4040 岁以上为多见。脑脊液检查、眼底检查、颅脑CTCT、MRIMRI 等检查，有助于诊断。临床按有无神识昏蒙可分为中经络、中脏腑。中风轻症重症中经络（神清）中络中经中脏腑（神识昏蒙）中腑中脏中风病临床分期急性期：发病后两周以内，中脏腑最长至 1 1 个月。1 1 个月至半年以内。病名主要证候特征气血逆乱，直后遗症期：发病半年以上。中风病应与口僻、痫病、厥证、痉病、痿病相鉴别。基本病机中风病 突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，口舌歪斜，偏身麻木痹阻痫病发作性神昏、肢体抽搐脏腑失调，肝风内动厥证 突然神昏，四肢逆冷，移时苏醒，醒后无半身不遂等症失调痉病四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张辨证要点细访病史，多有征兆中老年人，有中风先兆症状，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为主症者，一般诊断不难。若突发神邪壅经络，伤津耗液，筋脉挛急痿病 肢体痿软无力，肌肉萎缩 筋脉失于濡养，弛缓不收气机逆乱，阴阳冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外 口僻口眼歪斜，多伴有耳后疼痛 正虚邪中，经络恢复期：发病两周或鉴别诊断好昏，需进一步了解既往病史，以防延误病情。明辨病性应根据病人的症状、舌象、脉象，辨明虚实寒热。如半身不遂者，肢体强痉拘急多为实，松懈瘫软则为虚。舌红苔黄腻属痰热，舌红无苔则属邪 热伤阴。面红目赤，为邪热炽盛，畏寒肢冷，为阳气虚衰。辨病势顺逆应注意观察病人神志及瞳神的变化，的顺逆。辨闭证、脱证闭证：邪气内闭清窍，属实证一一神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉。阳闭面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。阴闭一一面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。脱证：五脏阳气外脱，属危候一一昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，汗多，二便自遗。治疗原则 急性期：标实症状突出，急则治其标，当以祛邪为主。常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭证当以祛邪开窍醒神法 治疗；脱证则以扶正固脱为法；用。恢复期与后遗症期：多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。分型论治中风急性期多以标实证候突出，轻症以风火痰瘀痹阻脉络为主，不伴神识昏蒙；重症则因风火痰热上扰清窍而出现意识障碍。恢复期以气阴不足，瘀血阻络为 主。其分证论治如下：风痰瘀血，痹阻脉络主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。治法：活血化瘀，化痰通络。脉象：弦滑。肝阳暴亢，风火上扰基本方药：化痰通络汤。舌“内闭外脱”者，醒神开窍与扶正固脱可以兼肢冷根据“神”的变化判断病势主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面 红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌象：舌质红或红绛，舌苔黄。脉象：弦而有力。治法：平肝泻火通络。基本方药：天麻钩藤饮。痰热腑实，风痰上扰主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘。舌象：舌质暗红，舌苔黄或黄腻。治法：化痰通腑。基本方药：星蒌承气汤。力，自汗心悸，手足肿胀。舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。益气活血，扶正祛邪。鸣，手足心热。舌象：舌质红绛或暗红，少苔或无苔。治法：滋养肝肾，潜阳熄风。脉象：细弦或细弦数。痰热内闭清窍舌脉象：沉细、细缓或细弦。治法：阴虚风动气虚血瘀主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色白，气 短乏脉象：弦滑。基本方药：补阳还五汤。主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳基本方药：镇肝熄风汤。主要症状：神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁。象：舌质红绛，舌苔黄腻或干腻。脉象：弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。基本方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸。象：舌质暗淡，舌苔白腻。治法：温阳化痰，醒神开窍。脱，神明散乱主要症状：神昏或昏愦，肢体瘫软，肢冷汗多，二便失禁。舌质紫暗，苔白腻。脉象：沉缓、沉微。方药：参附汤。转归预后中风病的转归取决于患者体质的强弱，正气的盛衰，病情的轻重以及诊疗的正 确及时与否等多种因素。起病时神清，属中经络者，病位浅，病情轻，若及时治疗，半身不遂等症可 获得较好的恢复；若邪恋经脉，气血运行不利，日久耗伤正气，则半身不遂诸 症难以恢复而留有后遗症。少数病人虽发病时神清，但因正虚邪盛，数日内病 情恶化，出现神识昏蒙而转化为中脏腑，如治疗得当可获转机，若正不胜邪，邪盛正衰，则难以救治。病初即神昏，属中脏腑者，病位深，病情重，若正气不衰，治疗及时得当，可望清窍得开而转化为中经络；若邪盛正衰，阴阳离绝，则难以救治；若出现 呕血、便血、呃逆、高热等变证，多属危候。一般缺血性中风，多病情轻，预 后相对较好，少数病情危重者，相当于大面积脑梗塞的病人，预后较差；出血 性中风，多病情重，急性期常伴有意识障碍，出血量大者预后不良。预防与调摄 重视先兆症状的观察和治疗，预防中风病的发生。急性期病人宜卧床休息，并密切观察病情变化，注意神志、瞳孔、吸、脉搏的情况。保持呼吸道通畅，勤给病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮肤及系感染。出现高热、呃逆、呕血、抽搐等变证时要及时对症治疗。病人神志转清或病情稳定后，即尽早进行言语及肢体功能的康复练，可配合针灸、推拿等中医传统方法，以循序渐进为原则。病因病机的探讨关于中风病的病因病机，历代医家论述颇多，经历了从外因论到内因论的发展 过程。近代学者多认为，中风病皆由内因所致，并在此基础上提出了自己的观 点。任氏认为中风病是由于邪气上犯脑髓血脉，下侵脏腑经络，引起脑髓神经 与脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰医药 19831983；(4 4)：1212。王氏提出，“气血逆乱犯脑”是中风病的基本病机，“痰瘀互阻，气机出入升降失常”是中风病急症的主要发病机理，认为“风”指病 势而言，说明起病急骤，而痰热瘀血为生风之源 辽宁中医杂志 19841984:9 9;1 1。全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，血逆乱于脑而产生的。辨证论治的研究认为中风病是在气血阴阳11辨证规范化、定量化研究 从亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失 调，气近 1010 年的文献资料看，国内学者多采用不同的分证方法进行辨证论治。这些 方法虽各有所长，但不利于协作攻关进行大宗病例的前瞻性有对比的临床观察 总结。为此，19861986 年中国中医药学会内科学会制订了中风病中医诊断、疗效教学参考训泌尿呼舌象：舌痿，基本治法：益气回阳固脱。痰湿蒙塞心神脉象：沉滑或沉缓。基本方药：涤痰汤合苏合香丸。元气败主要症状：神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，痰涎壅 盛。舌评定标准，提出了病名、病类及证类诊断标准，对中风病的规范化研究起到了推动作用，为科研观察病例创造了条件，也为临床治疗、疗效评定、科研及 学术交流、中药新药开发、临床药理研究指导原则的制订等奠定了一定的基础，表明我国中风病中医诊断已达到新的水平。近几年，有学者开始把计量学的内容渗透到中风病的量化诊断研究中，如王氏等引用国际量表学设计的原则，遵循中医学理论，并吸收了部分专家的经验，将中风病分为风证、火热证、痰 湿证、血瘀证、气虚证及阴虚阳亢证六大证候，选择有特征性的症、舌、脉作 为辨证项目，经过临床验证及统计学处理，制订了中风病辨证诊断标准客观化、定量化方向又迈进了一步6464。22通腑化痰法治疗中风病 王氏等运用化痰通腑饮（栝蒌、胆南星、大黄、芒 硝）治疗缺血性中风病痰热腑实证158158 例，总有效率%。便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为应用通腑法的三大指征。中风病急性期常由脏腑功能失调，中 焦气机紊乱，痰热互结，消灼津液，而出现便干便秘症状。若腑气不通，浊邪 上犯，蒙闭清窍则可见神识昏蒙，病情加重。临证需及时通腑泄热，腑气畅通 则气血得以敷布，利于神志及半身不遂等症的好转中国医药学报 19861986；（2 2）：2222。目前。这方面报道甚多，通腑化痰法，来自于临床疗效总结，针对中风 病急性期，由风、火、痰、瘀导致的腑实、窍闭证。古代虽有记载，但临床广 泛应用此法还是近 1010 年的事。3.3.活血化瘀法治疗中风病 活血化瘀是古今广为流传的治疗中风病的有效方 法。近 1010年来，中、西医界对活血化瘀法治疗中风病进行了深入的临床及实 验研究，并取得了可喜的成果。活血化瘀法治疗缺血性中风病的疗效已基本得 到肯定，其临床报道也较多。活血化瘀法是否适用于脑出血急性期的治疗，虽 然学者们的看法不尽相同，但从近几年的临床观察看，确实取得了一定的疗效，符合中医离经之血即为瘀血及治血必先以祛瘀为要的理论。活血化瘀疗法，是根据本病临床表现，结合西医学理论，逐渐发展起来的。对于各家报告的疗效，则仍然存在选例和临床疗效评定标准不统一，难以进行比较和分析的诸多问 题。预防与康复的研究近 1010 年来，中风病的预防得到了重视。张氏等根230230 例中风先兆病人，将其分为肝阳上亢、6161 例西药对照PP）据先兆症状及血液流变学指标诊断，并于 19931993 年在全国急症脑病协作组第二次会议上讨论通过，从而使中风病辨 证诊断向北京中医药大学学报 19941994；（3 3）：痰浊瘀滞、肾虚不足三型，分别辨证治疗予口服汤剂，同时设的病例分别为%、%，中药防治组效果明显优于西药组（利于大宗病例的观察总结，组，予阿斯匹林治疗，并服降脂降压等药，均以 2 2 个月为 1 1 疗程，半年内达“安 全”北京中医学院学报 19901990:（4 4）:2525。为了深入开展中风病预防的临床研究，有全国中风病科研协作组于 19881988 年 5 5 月初步制订 了，明确了中风先兆证的诊断标准、疗中风病预防方案。19931993 年 1111 月国家中医药管理局急症脑病协作组又讨论通 过了中风先兆证诊断与疗效评定标准效评定标准及防治措施等。说明中风病的预防将是今后中风病临床、科研的重 点之一。由于中风病致残率高，康复治疗具有重要意义，临床上要有大康复的 概念。目前，虽有一些有效的康复方法，但尚无大宗病例的观察报告，未选出 最佳康复治疗方案。（