医疗机构执业范围变更审批.pdf

医疗机构执业范围变更审批 医疗机构执业范围变更审批（包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等变更）（一）法定依据 1医疗机构管理条例；2四川省医疗机构管理条例；3医疗机构管理条例实施细则。（二）审批范围 在成都市卫生局登记注册的医疗机构。（三）办理流程（时限：10个工作日）窗口受理 后台经办人资料审查 首席代表审批 窗口制证、发件3 （四）申请材料 注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章,按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明系 原件复印 S 并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实.完 整.清楚，不得涂改。非申请人本人前来办理的.办事人员应提 供申请人委托书。1 医疗机构申请变更登记注册书（详见附表1）；2医院申请（红头文件）；3.医疗机构执业许可证正.副本原件及复印件;4 其他需要提交的资料;（1）变更名称 名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件.本机构股 东会议记录决议等）；医疗机构名称变更的公告（原件）。（2）变更地址 仍在原址执业仅变更门牌地址的.出具公安机关证明材料;迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。（3）变更法定代表人.主要负责人 医院变更申明;新法定代表人签字表（包括身份证复印件.详见附表2）;新法定代表人任职证明（详见附表 3）;新法定代表人履历表（详见附表 4）;新法定代表人如果是医师的还需提供医师资格证书 医师执业证书复印件。（4）变更诊疗科目 新增科室建筑布局平面图；新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；新增科室设备清单；新增科室执业医师、护士花名册；医师资格证书、医师执业证书、医师职称证书及 身份证复印件；护士执业证书、护士职称证书及身份证复 印件；成都市行政审批技术专家组评审意见；若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应 提供医疗机构放射诊疗许可证 或母婴保健技术服务执业许 可证的正、副本复印件等其他需要审核的资料。（5）增加床位 床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位 数）；医、护、技人员花名册;5 重要仪器、设备清单；医疗质量相关管理制度目录；污水、污物处置情况说明；供应室处置能力的情况说明；成都市行政审批技术专家组评审意见。（6）变更注册资金 医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明 或者上级主管部门财务证明材料（原件，详见附表（五）前置条件 医疗机构上一周期校验合格。（六）表格下载原件）6）。6 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）附表 1：批准文号：字（）第号（章）（章）7 申请日期 中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 合计：合计：固定 固定 注册资金 资金 资金 流动 流动（资本）资金 资金 8 诊疗科目 床位（牙椅）备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日 9 医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号：签字：年 月 日 10 审查（调查、核实）人员 意见 签字：年 月 日 （四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 11 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 记录人签字：年 月 日 备注 （核准变更登记事项）登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核准变更后登记事项 名称 地址 法定代表人（主要负责人）所有制形式 12 服务对象 13 服务方式 注册资金（资本）诊疗科目 床位（牙椅）备注：主审人 意见 签字：年 月 日 主管领 导意见 签字：年 月 日 局长 核批 签字：年 月 日 附表 2:医疗机构法定代表人签字表 姓名 职务 院长 人事关系 所在单位 电 话 14 工作单位 地址 电 话 家庭住址 电话 签 字 年 月曰 人事关系 所在单位（章）年 月曰 身份证复印件：（此处贴身份证复印件）本医疗机构印章：法定代表人印章：年 月曰 附表 3:医疗机构法定代表人任职证明 _ 卫生局：兹证明 _ 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管15 理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX 医院 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代 表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：无 特此证明 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件 附表 4:法定代表人（负责人）履历表 姓 名 曾用名 性 别 贴 出生年月 文化程度 政治面貌 相 民 族 籍 贯 省 市 县（区）片 人事主管部门（章）上级主管部门（章）16 现任职务 技术职称 处 年 月 日至年 月曰 在何地何单位工作 任何职 备注：附表 5：医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“2”代码 代码 诊疗科 诊疗科目 床位数 数 01.05.03 预防 计划生育专业 保 健 科 05.04 优生学专业 02.全科 医 疗 科 17 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他 03.内科 03.01 呼吸内科专业 06.妇女保健科 03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业 03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业 03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业 03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业 03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业 03.07 内分泌专业 06.99 其他 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 07.儿科 03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业 03.99 其他 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 04.外科 07.04 小儿呼吸专业 04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业 04.02 神经外科专业 18 07.06 小儿肾病专业 04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业 04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业 04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业 04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业 04.08 整形外科专业 07.99 其他 04.99 其他 08.小儿外科 代 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 08.01 小儿普通外科专业 05.妇产 科 08.02 小儿骨科专业 05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 05.02 产 科 专 业 08.04 小儿胸心外科专业 08.05 小儿神经外科专业 14.医疗美容科 08.99 其他 15.精神科 19 09.儿童保健科 20 15.01 09.01 精神病专业 儿童生 长发育专业 15.02 精神卫生专业 09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业 09.03 儿童心 理卫生专业 15.04 精神康复专业 09.04 儿童五 官保健专业 15.05 社区防治专业 09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业 09.99 其他 15.07 司法精神专业 15.99 其他 10.眼科 16.传染科 11.耳 鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业 11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业 11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业 11.03 咽 喉科专业 16.04 虫媒传染病专业 11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 12.口腔科 16.99 其他 21 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔颌面外科专业 17.结核病科 2.03 正畸专业 12.04 口 腔修复专业 18.地方病科 12.05 口腔预防保健专业 12.99 其 他 19.肿瘤科 代诊疗科目 床位 数 代码 诊疗科目 床位数 13.皮肤 科 20.急诊医学科 13.01 皮肤病专业 13.02 性传播 疾病专 业 21.康复医学科 13.99 其他 22.运动医学科 23.职 业 病 科 32.09 介入放射学专业 23.01 职业 中毒专 业 32.10 放射治疗专业 23.02 尘 肺专 业 32.99 其他 23.03 放射病专业 23.04 物理因素 损伤专 业 50.中医科 23.05 职业健康 1 监护专 业 22 50.01 内科专业 23.99 其 他 23 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 24.临终关怀科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 25.特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 26.麻醉科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 30.医学检验科 50.10 骨伤科专业 30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业 30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业 30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业 30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业 30.99 其他 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 31.病理科 50.17 预防保健科专业 24 50.99 其他 32.医学影像科 32.01 X 线诊断科专业 51.民族医学科 32.02 CT 诊断专业 51.01 维吾尔医学 代码 诊疗科 床数 代码 诊疗科目 床位数 32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学 32.04 核医学专业 51.03 蒙医学 32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学 32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.99 其他 32.08 神经肌肉电图专业 52.中西医结合科 25 附表 6 资信证明 设置单位（人）地址 资金总额：XXX 万元。其 中：固定资金 XXX 万元，流动资金 XXX 万元。固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 26 经审查，情况属实，同意将固定资金 XXX 万元和流 主管财务 动资金 XXX 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我 单位证明 单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年 月 日（章）财政部门 审查意见：或其认定 部门意见 负责人签字：年 月 日（章）附注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交 银行出具的资信证明。